重庆市忠县城镇职工基本医疗保险政策宣传资料.doc

忠县城镇职工医疗保险加入市级统筹政策问答一、城镇职工医疗保险加入市级统筹有什么好处？（一）方便参保人员就医和报账。加入市级统筹后，参保人员到主城非三级医院或其他区县二级及以下定点医疗机构就医，可持社保卡和定点医疗机构直接结算，勿须返回本地医保经办机构报账，同时，参保人员住院也勿须全额垫支医疗费用，将减轻参保人员就医的资金压力。（二）加入市级统筹将提高医疗保险统筹层次，有利增大基金总量，增强区县之间、丰歉年度之间的调剂能力，进而增强医疗保险基金抗风险的能力，同时能够整合力量加强对医疗保险基金的监管。（三）市内流动的参保人员能更快捷地转移和接续医疗保险关系。（四）医疗保险待遇将有所提高。二、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些？（一）全县城镇所有用人单位，包括企业（含国有、集体、股份制、外商投资、私营等所有企业），机关、事业单位，社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、各类用人单位聘用的外国人和港、澳、台地区人员。凡城镇从业人员，只要具有劳动关系，无论是城镇户口还是农村户口，均应参加城镇职工医疗保险；不具有劳动关系的人员，则应参加城乡居民医疗保险。（二）城镇灵活就业人员、城镇失业人员、国有企业解除劳动关系后退休人员、关破城镇集体企业退休人员、超龄保险退休人员可以个人身份参保。三、城镇职工基本医疗保险费的缴费基数如何确定？（一）、党政机关和参公管理事业单位为职务工资与级别工资之和。事业单位为岗位工资与薪级工资之和。机关事业单位基本医疗保险费缴费基数不低于上年度全市非私营经济单位在岗职工年平均工资的60%。（二）、企业为本单位职工实发工资总额，但不低于上年度全市非私营经济单位在岗职工年平均工资的40%，不高于600%。（三）、已参加基本医疗保险的用人单位，其退休人员占在职职工的比例超70%的，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的每位退休人员缴纳基本医疗保险费。四、基本医疗保险费的缴费费率是多少？（一）基本医疗保险用人单位缴费费率为8%，职工个人为2%。（二）按照法定条件和法定程序退休的人员，个人不再缴费，随所在单位参加基本医疗保险。五、人员增减如何办理？参保单位人员发生增减变动的每月办理一次，由用人单位于每月20日前到社会保险公共业务窗口申报后，前往医保经办服务机构办理次月缴费申报。六、缴纳医疗保险费的时间是如何规定的？城镇职工医疗保险费实行按月缴纳，即参保单位每月20日前向医疗保险经办机构办理人员增减申报后，医保经办机构审核下达次月征缴计划，提交地税部门征收。用人单位在每月115日缴费。七、补交欠费是如何规定的？用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴欠费的，按规定支付有关医疗保险待遇。超过3个月后足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付，对职工造成的损失由用人单位承担。八、基本医疗保险个人账户资金是如何构成的？（一）、职工个人缴纳的2%全部记入个人账户。（二）、用人单位为职工缴纳的医疗保险费，按不同年龄不同比例分段记入个人账户。35岁以下职工按本人缴费基数的1.3%划入；35岁至44的按本人缴费基数的1.5%划入；45岁以上的按本人缴费基数的1.7%划入；退休人员按本人缴费基数的4%划入。九、个人账户的支付范围包括哪些？定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买的基本医疗保险目录内的药品，基本医疗保险药品目录外的“国药准字号”药品、“卫消进字号”和“卫消准字号”消杀类产品、“食药监械（进）字号”和“食药监械（准）字号”医疗器械等费用，预防接种的疫苗费，健康体检费，基本医疗保险医疗服务项目目录外医疗服务项目费用。十、住院起付标准分别是多少？一级社区医院200元；二级社区医院440元，一级或一级以下医院400元；二级医院640元；三级医院为880元。十一、住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付比例是多少？参保人员因病住院符合政策报销范围的医疗费用，在起付标准以上支付限额以下的部分，在职职工支付比例85% 退休人员支付比例95%。 十二、基本医疗统筹基金最高支付限额是多少？基本医疗统筹基金最高支付限额为3.2万元/人.年（含特殊疾病门诊费）。十三、职工缴纳医疗保险费多少与住院报销比例高低有关系吗？缴费基数达到上年全市非私营经济单位在岗职工年平均工资150%不到200%的，报销比例提高1.5%；达到200%不到250%的，报销比例提高3%；达到250%（含250%）以上的，报销比例提高4.5%。退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。十四、个人身份参加职工医疗保险的缴费标准是多少？缴费标准为两档，参保人自主选择其中一档参保：一档：医疗保险费按上年度全市非私营经济单位在岗职工年平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。二档：医疗保险费按上年度全市非私营经济单位在岗职工年平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，缴费额度按一次性缴费当月的缴费标准计算。十五、 个人身份参加职工医疗保险的缴费年限是多少？1、缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。2、参保人员按忠县城镇职工基本医疗保险暂行办法、忠县下岗职工失业人员和城镇个体劳动者基本医疗保险暂行办法的规定参加医疗保险，本人实际缴纳医疗保险费的年限按二档实际连续缴费年限计算。3、具体缴费年限及视同缴费年限的计算以重庆市级统筹区的规定为准。十六、个人身份参加职工医疗保险后享受医疗保险待遇的条件有哪些？1、连续缴纳医疗保险费满12个月（原参加城镇职工基本医疗保险，并按规定在3个月内接续医疗保险关系的除外），从第13个月起享受本办法规定的医疗保险待遇。2、未按本办法规定连续缴纳医疗保险费的，中断缴费的次月停止享受医疗保险待遇。中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间享受本办法规定的医疗保险待遇。中断缴费超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按本办法支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；中断缴费超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。3、参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达10年的,享受二档医疗保险待遇,二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档和二档的差额计算。十七、个人身份参加职工医疗保险后个人账户如何配置？一档参保人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，不建立个人帐户；二档参保人员缴纳的医疗保险费，部分用于建立医疗保险统筹基金，同时建立个人帐户,个人帐户资金以上年度全市非私营经济单位在岗职工年平均工资为基数，按以下比例划入：不满35周岁的人员，划入比例为3.3%;满35周岁至不满45周岁的人员，划入比例为3.5%满45周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为3.7%;达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上年度全市非私营经济单位在岗职工年平均工资的60%的4%。十八、个人身份参加职工医疗保险后统筹基金的支付标准和不予支付的情形有哪些？1、按一档参保的人员，统筹基金按照规定的比例和范围，支付参保人员住院以及以下特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用：（1）.恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；（2）.肾功能衰竭病人的透析治疗；（3）.肾移植后抗排异治疗；（4）.血友病。2、按二档参保的人员，统筹基金按照规定的比例和范围，支付参保人员住院和特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用。3、统筹基金的起付标准、最高支付限额和不予支付的情况，与城镇职工基本医疗保险相同。十九、特殊疾病包含有哪些病种？城镇职工基本医疗保险纳入特殊病疾管理的疾病有两大类20个病种，分别是一类（3种）：1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；2、肾功能衰竭病人的透析治疗；3、肾脏、心脏瓣膜、肝脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。二类（17种）： 1、糖尿病1型、2型；2、系统性红斑狼疮；3、高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；4、冠心病；5、风湿性心瓣膜病；6、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下脑出血后遗症）；7、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；8、肝硬化（失代偿期）9、再生障碍性贫血；10、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；11、结核病；12、帕金森病；13、类风湿性关节炎；14、重度前列腺增生；15、骨髓增殖性流行病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）；16、肌萎缩侧索硬化症；17、血友病。二十、如何申报特殊病种？参保人员申报特殊疾病，实行按月集中诊断。患特殊疾病的参保人员，携带相关病历资料、本人照片到乡镇社保所填写重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表，医保局每月组织一次集中诊断，对经诊断后符合特殊疾病准入标准的，发给特殊疾病门诊医疗证。二十一、特殊疾病门诊医疗费用报销有何规定？（一）、癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用统筹基金按支付；（二）其他特殊病种统筹基金按支付。（三）重度前列腺增生门诊医疗费用实行限额结算，每年统筹基金支付限额为1000元，当年内有效。二十二、特殊疾病患者如何选择门诊就医医院和结算费用？（一）办理了恶性肿瘤特殊病种的患者可同时选择一家中医院、一家综合性医院（或肿瘤专科医院）作为门诊就医医院；（二）办理了精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍，结核病、肾脏（肝脏）移植术后抗排异治疗特殊疾病的参保人员，同时又办理了其他特殊疾病的，除选择一家专科医院治疗上述疾病外，可选择另一家定点医疗机构治疗其他特殊疾病。二十三、特殊疾病患者门诊就医后费用如何结算？被审批为特殊疾病的患者在市内定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，与住院结算方式一致，由患者与定点医疗机构直接结算，不再到医保局报账。二十四、门（急）诊危重病范围包括哪些？猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危相、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊髓神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉阻塞。二十五、门（急）诊危重病医疗费用如何结算？门（急）诊危重病抢救3日内未转入住院治疗的，其符合规定的门（急）诊抢救医疗费用，参照基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按比例支付。二十六、参加大额补充医疗保险如何缴费？职工在参加基本医疗保险的基础上，应当参加大额补充医疗保险，缴费办法如下：（一）大额医疗互助基金由个人和用人单位共同缴纳。职工和退休人员按每人每月元缴纳；用人单位按以下规定缴纳：1、在职职工按基本医疗缴费基数的缴纳；2、退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的计算缴纳。（二）、以个人身份参加城镇职工医疗保险人员，大额医疗互助保险费按上年度全市非私营经济单位在岗职工年平均工资的1%缴纳。二十七、大额补充医疗保险有何待遇？参保人员住院医疗费符合医保报销范围并在基本医疗统筹基金支付限额以上部分，按90%的比例支付。大额医疗互助基金最高支付限额50万元。二十八、参保人员市内就医如何办理？参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在参保所在区县各级定点医疗机构和市内其他二级及以下定点医疗机构住院，由本人持社会保障卡自主选择就医，出院时和医疗机构直接结算，一律不到医保经办机构报账。二十九、参保人员就医如何办理转诊、转院手续？参保人员因病情需要，在市内非参保所在区县三级定点医疗机构住院的，应报经参保所在区县医疗保险经办机构同意并办理相关手续。三十、到统筹区外就医如何办理转院手续？到三级以上定点医疗机构就诊并由上述医院填写重庆市基本医疗保险转外就医审批表（一式三份），报参保所在区县医保经办机构审批同意。三十一、异地居住人员如何办理手续，如何报账？（一）退休人员异地安置及单位长期派驻外地工作的参保人员，经本人申请，经参保地所在区县医疗保险经办机构批准后，在居住或工作地确定3家定点医疗机构作为就诊医院。（二）异地居住人员在定点医疗机构就医后确因病情需转院治疗的，必须持本人原定点医疗机构的转院证明转往另一所定点医疗机构。 （三）异地居住参保人员所发生的医疗费用，年度内医疗终结或年度终了时，返回县医保局按规定审核报销。三十二、参保人员患病后未经转诊转院或办理异地居住手续的如何处理？住院起付线提高5%，同时政策报销比例下降5%。三十三、参保人员异地急诊如何报帐？参保人员因公出差、