课件：病历书写及常见错误.ppt

病历书写与常见错误,病历首页填写说明,疾病诊断填写顺序的基本原则： （1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧疾病在后。 （2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 （3）本科疾病在前，其他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断，病因在前，症状在后。 进入临床路径的病种的诊断必须为第一诊断。,出院诊断,研究背景,入院病情指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,入院病情,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“肺癌、癌”入院治疗，入院前已经胸部CT、针吸细胞学检查明确诊断为“肺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“肺部恶性肿瘤不除外”、“肺癌？”或“肺部肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为肺癌或错构瘤等。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,入院病情,即出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他 1.治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能恢复。我院患者的恶性肿瘤切除术亦视为治愈。 2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 3.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 4.死亡： 5.其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及其他原因而离院的患者。我院化疗的患者视为其他。,结 果,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 病理诊断是指由病理科做出的诊断。包括外院病理在我院会诊的病理结果 其他科室的病理诊断不在此处填写，如肾内科的穿刺病理不包括在内。 病理诊断必须填写完整。如果因字数太多打印不全，需要手工补写完整，同时签名签时间。大体标本描述可以不写入病理诊断。,病理诊断,在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，可点击“增加”按钮增加条目。 每一次操作要在病程记录中体现。 无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划双横杠“-”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。 手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。,手术信息,根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,手术级别,切口愈合等级,介入治疗手术切口填“0”级。,0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“-”。,麻醉医师,出生日当天入院的新生儿病历,出生10天的新生儿入院病历,出生1个月4天的入院病历,指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,离院方式,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,颅脑损伤患者昏迷时间,病案首页增加临床路径统计内容,病历书写内涵及常见错误,病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和。 门(急)诊病历和住院病历 入院病历/入院记录 病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整 病历书写能反映医生的基本职业素质 病历是解决医疗纠纷的有效文书依据 病历内容要烂熟于胸 我们应该从病历书写过程中体会成长的快乐！,入院记录外在质量检查细则（10分）,入院记录内涵,病程记录外在质量检查（25分）,病程记录内涵,外在质量与内涵质量,注解： 外在=有没有,够不够 内涵=对不对,是不是 例如： 患者入院48小时内有无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录* 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识*,2012年度河北省三级医院病历评比,外在：有没有？够不够？,2012年度河北省三级医院病历评比,外在：有没有？够不够？,2012年度河北省三级医院病历评比,记录内容简单、无分析、无处理及 指导诊疗的意见，未体现教学意识,入院记录内涵,主诉,主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断 主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字 一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出,主诉示例,转移性右下腹痛6小时 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天 右腹股沟可复性肿物3年，不能回纳2小时 上腹疼痛5年，呕血，便血1天 发现左乳肿物3月 突然昏迷3小时 右乳癌手术后化疗后放疗后3年,左锁骨上肿物1月,现病史,发病情况：主要症状、时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因 伴随症状的特点及变化，有鉴别意义的阴性症状 诊疗情况：对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况发病以来曾在何处做过何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等） 疾病进展 疾病现状 发病以来一般情况，此项内容另起一段书写 病史采集:执业医师和本科毕业每年必考,病史采集-1,现病史 发病诱因 起病时主要症状 伴随症状和具有鉴别意义的阴性症状 疾病进展经过 曾经诊治情况 发病以来的一般情况 相关病史 有无药物过敏史 既往史：尤其和本病有关的既往史 个人史:特殊嗜好 婚姻月经史 家族史：重点和本病相关的疾病史 问诊技巧 条理性强，重点突出 要围绕主诉和相关鉴别进行,现病史举例,现病史主要错误 1.无伴随症状 进展经过 2.以检查结果代替病史,现病史举例,首次病程内涵,出院病情评估,病程记录内涵,病程记录,突出重点 诊断/重大检查/会诊/有创操作/输血/病情变化/知情同意/病理报告/医嘱更改/ 用语规范 例：切口长势喜人！ 要有内涵 例:今日XXX主任医师查房，什么也没说，“哼”了一声就走了。,病程记录内涵示例,上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及 指导诊疗的意见，未体现教学意识,病程记录内涵示例,上级医师查房记录内容简单、无病情变化分析,病程记录内涵示例,病程记录内涵示例,病情的知情与告知,告知范围：新入院病人 病情变化 手术、有创操作 麻醉方式与风险 特殊检查与治疗 自费项目 贵重药品、高耗材 输血及血液制品 拒绝检查及治疗 出院事项（自动出院） 其他：如死亡、尸检 告知方式：口头、书面、统一,授权委托书,值得借鉴的病历,不提倡这样的写法,有些写法不太好,要掌握常用的描述方法,两侧触觉语颤无增强与减弱 各瓣膜听诊区未闻及杂音 双锁骨上未触及淋巴结 肠鸣音存在,3次/分,未闻及高调肠鸣 双侧肱二头肌腱反射存在,无亢进与减弱,避免犯低级错误,年龄、性别、时间等 左右 昏迷病人 肢体受伤/病变 女性病人查体记录前列腺、提睾反射 腹膜后后肿物, 左乳小结节 绝经 肿瘤位置颠倒、左右不分等,避免犯低级错误,避免犯低级错误,避免犯低级错误,避免犯低级错误,86次/分，110次/分，126次/分。,书写基本要求检查细则（10分）,严格按规定签字,杜绝代签情况 按照书写基本规范书写病历。,书写基本要求检查细则（10分）,书写技巧,用心、静思 熟能生巧