课件：小儿肺炎诊治的总结.ppt

小儿肺炎诊治的总结 HZH 2014 铜仁妇儿医院 前言 一 、呼吸系统解剖结构 呼吸道 肺 上呼吸道 下呼吸道 :鼻、咽、喉 :气管和各级支气管 肺泡 肺内各级支气管 肺间质 组成 肺叶段 肺尖 肺底 肋面 下缘 前缘 斜裂 右肺副裂 斜 裂 上 叶 下叶 上 叶 中叶 下 叶 肺门 支气管 支气管动 、静脉 肺动脉 支气管肺 门淋巴结 肺静脉 婴幼儿易患疾病及特点 鼻腔短、无鼻毛、后鼻道窄、 粘膜柔嫩、血管丰富。 2岁后鼻窦发育 易发炎，后鼻腔易堵塞而 发生呼吸困难，呈张口呼 吸，吸奶时加重。 咽鼓管宽、直、短、呈水平鼻咽炎易引起中耳炎 扁桃体6个月发育咽扁桃体； 腭扁桃体1岁末增大4-10 岁达发育高峰 14-15岁退化 扁桃体炎多发于幼儿 喉呈漏斗状，喉腔、声门裂 狭窄，软骨、粘膜柔软， 血管淋巴丰富 炎症引起局部水肿，至声 音嘶哑和呼吸困难 小儿下呼吸道解剖特点 纤毛运动差 不能有效清除 微生物 粘液腺分泌 不足， 气道干燥 软骨柔软 缺乏弹性组织 支撑作用薄弱 粘膜柔嫩 血管丰富 气管、支气 管狭窄 故小儿易感染 呼吸道阻塞 左支气管细长，由气管侧方伸出 右支气管短粗，为气管直接延伸 异物易坠入右支气管 引起肺段不张、肺气肿 三、小儿胸廓解剖特点 四、小儿呼吸系统的生理特点 五、小儿呼吸道免疫特点 咳嗽反射弱 纤毛运动功能差 清除吸入的尘埃和 异物颗粒难 肺泡巨噬细胞功能不足 SIgA IgA IgG IgG亚类含量均低， 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体活性不足 肺换气 外呼吸 肺通气 六、呼吸病理概况 肺换气 功能障碍 弥散障碍 通气与血流比失调 解剖分流增加 肺通气 功能障碍 阻塞性通气不足 限制性通气不足 外呼吸 功能障碍 PathogenesisPathogenesis （气道-肺泡） （肺泡-血管） 肺通气功能障碍 （一） 限制性通气不足 吸气时肺泡的扩张受限 引起的肺泡通气不足。 肺通气动力 : 呼吸中枢抑制 呼吸肌收缩-呼吸肌 活动障碍 顺应性 胸廓及胸膜疾患 肺组织变硬 肺通气阻力 外力作用下 弹性组织的 可扩张性 胸廓顺应性 肺顺应性 肺泡表面活性物质减少 -成分：二棕榈酰卵磷脂 -来源：肺泡II型上皮细胞 -作用：降低表面张力 弹性阻力增加 胸腔积液和气胸压迫肺 肺通气阻力 呼吸肌活动障碍（动力） 压迫肺 顺应性 限制性 通气不足 （阻力） 阻塞性通气不足 呼吸道阻塞或狭窄， 气道阻力增加引起的通气障碍。 肺通气功能障碍 （二） 外周性：直径小于2mm的小气道阻塞 中央性：气管分叉处以上的气道阻塞 外周性 气道阻塞 中央性 可变型胸外阻塞 可变型胸内阻塞 固定型上气道阻塞 机制：呼气时小气道狭窄加重 外周性气道阻塞 血气变化： PaO2+ PaCO2型呼衰 (1)气体进出均受阻 (2)克服阻力，呼吸肌做功增强，氧耗、CO2 机制：阻力升，动力降，气道-肺泡通气少 肺通气功能障碍 肺换气功能障碍 弥散速度取决于： 呼吸膜两侧气体压力差 呼吸膜面积和厚度 气体弥散能力 血液和肺泡接触时间 呼吸膜面积减少，肺泡膜厚度增加或弥 散时间缩短所引起的气体交换障碍。 弥散障碍 肺换气功能障碍 （一） 通气血流比失调 肺换气功能障碍 （二） 正常 VA/ Q= 0.8 正常人平静呼吸时，平均肺泡通气量（VA）为 4.2L/min，平均肺血流量（Q）为5L/min，通气血 流（VA/Q）比值为0.84。由于受重力影响，气体 和血流的分布在肺内各部分并不均匀，直立体位时 ，由于重力的作用，肺通气量和肺血流量自上而下 都是递增的，但以肺血流量的增幅更为明显，因而 VA/Q比值在肺上部可高达3.0，而至肺底部仅为 0.6，但是通过自身调节机制，总的VA/Q保持在最 合适的生理比值（0.8）。 失调的血气变化: I 型呼衰：PaO2 ，PaCO2 正常 VA / Q VA / Q正常 VA / Q增大VA / Q减小 PaO2 PaO2 PaCO2 肺通气 功能障碍 肺换气 功能障碍 弥散障碍 通气与血流比失调 解剖分流增加 阻塞性通气不足 限制性通气不足 通过难，配不好，分流多，换气少通过难，配不好，分流多，换气少 小结 呼吸 衰竭 阻力升，动力降，气道肺泡通气少阻力升，动力降，气道肺泡通气少 七、肺炎分类的变化 传统的分类有病原分类法:非感染性肺炎和感染性肺炎 两大类， 前者包括吸入性、过敏性、化学性、放射性、风湿性、 尿毒症性和嗜酸细胞性肺炎等， 后者则包括病毒性、细菌性、非典型微生物性、真菌性 、原虫性、混合性等. 病理分类法(大叶性、支气管性、间质性、混合等)， 病程分类法(急性、迁延性、慢性)， 病情分类法(轻度、中度、重度)。 从病原学和抗生素合理使用角度，有必要将小儿肺炎分 成社区获得性肺炎(CAP)和院内获得性肺炎(HAP)两大类 。 CAP是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院后48h内 发生的肺炎，更严格地讲，CAP患儿应该是未使用过抗 生素的。因此这类肺炎主要发生在初级卫生机构中。 HAP则指住院48h后发生的肺炎，又称医院内肺炎。 七、肺炎分类的变化 国内目前将病情分类的标准简化为以有无呼吸系统以外 受累作为依据，有者为重度肺炎，无者为轻度肺炎，介 于两者之间的为中度肺炎。 这种分类的标准有欠科学性： 重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统， 轻型肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状，例如呕吐、 腹泻等。 20世纪90年代WHO病情分类：重度肺炎标准为确诊肺炎 的患儿出现了胸部吸气性凹陷，如果同时再出现中央性 紫绀就要考虑极重度肺炎。 病情分类的现实意义在于，根据分类基层医生能及早将 重度、极重度肺炎从大量轻度CAP患儿中识别出来，给 予住院或转上级医院治疗。 八、住院指征： 住院指征：具备下列1项者 (1)Sa0292%，紫绀； (2)RR70min(婴儿)或50min(年长儿)； (3)呼吸困难； (4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟(哼哼声呼吸)； (5)拒食或脱水征； (6)家庭不能提供恰当充分的观察和监护者。 收住ICU指征： 具备下列1项者 (1)Fi0260%条件，不能维持Sa0292%； (2)休克； (3)RR增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭， 伴或不伴PaC02升高； (4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 九、ICD 10版有关肺炎的分类诊断 呼吸系统疾病J00J99；间质性肺炎 NOS 肺炎 J18坠积性肺炎 NOS 支气管肺炎 NOS中毒性肺炎 支气管肺炎(小叶性肺炎)阻塞性肺炎 婴儿支气管肺炎大叶性肺炎 NOS 婴儿肺炎节段性肺炎局限性肺炎 婴儿喘息支气管肺炎节段性肺炎 新生儿支气管肺炎肺炎休克 哮喘性支气管肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎 毛细支气管肺炎 喘息性支气管肺炎 被动性肺炎 注：NOS(not otherwise specified)： 其他方面(如病因、解剖部 位，临床分期分型)未特指 十、肺炎病原学的变迁 CAP和HAP病原学的差异： CAP常见病原包括细菌、病毒、非典型 微生物(支原体、衣原体、嗜肺军团菌等）、真菌 和原虫等。 A、病毒病原有明显地域性和季节性 、可呈流行特征 常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻 病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、人偏 肺病毒、单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、肠道病毒等。 目前首位病原依然是呼吸道合胞病毒，其次是副流感病毒1，2 ，3型和流感病毒甲型，乙型。 以往认为鼻病毒仅是普通感冒的主要病原，近年认为其是年长 儿CAP和诱发哮喘的重要病原。 在病毒检测阴性的下呼吸道感染中，人类偏肺病毒(hMPV)占 4一175甚至更高。 病毒病原可以混合细菌、非典型微生物，免疫功能低下者还可 能混合真菌病原。 单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14一35。病毒病原的重 要性随年龄增长而下降，但儿科临床必须注意并警惕新发病毒 、变异病毒造成CAP的可能，如SARS病毒、人禽流感病毒等。 病毒病原 90以上的AURI和大部分ALRI是由细菌以外的病原感染 引起，其中病毒最为常见。 20世纪70年代及以前的流行主要为腺病毒(ADV)感染，80年 代ADV仍较多见，后逐渐以呼吸道合胞病毒为主。 近20余年，北京ALRI及婴幼儿肺炎一直以RSV感染占第一 位。广州多年来以RSV占第一位，上海近10余年的研究表明仍 以RSV占第一位，与此同时我国从19711999年暴发了从南到 北如浙江、福建、广东、上海、江西、广西、山西、北京、 河北、天津等省区毛细支气管炎流行，其主要病原为RSV。在 进行上述病原研究的同时，也研究了流感病毒、副流感病毒 、腺病毒等病毒病原。 也有两种或以上病毒合并感染病例：如合并柯萨奇 B组病毒(CoxB)、肠道病毒、巨细胞病毒(CMV)、SARS冠状 病毒、禽流感病毒等引起的细支气管炎和肺炎病例。 病毒病原 在抗生素不断研制与广泛应用的当代，细菌感染性 疾病在相对减少，而病毒感染已成为最广泛的疾病 。 而已知的病毒可能发生变异，有些病毒只是近年来 才发现的，我们对它们的致病作用了解尚不深入。 各种病毒又有许多血清型，形成重要的临床和公共 卫生问题。 这需要临床学、流行病学与实验研究紧密的结合、 协作，发现新病原和新问题，解决儿童的呼吸道尤 其肺部感染的防治，为儿童健康服务。 B、细菌病原 小儿CAP血细菌培养阳性率仅5一15，获得合格的 痰标本困难，又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或 肺穿刺术以明确病原学诊断，因此较难估计细菌性 CAP所占的比例。 一般认为，我国小儿CAP以细菌病原为重要，常见细 菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(包括b型和未 分型流感嗜血杆菌)、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 ，此外还有表皮葡萄球菌、结核分支杆菌、肠杆菌属 细菌等。 肺炎链球菌是各年龄段 CAP的首位病原菌，不受年龄 的影响； 流感嗜血杆菌好发于3个月至5岁， 肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月 以内小婴儿。 C、非典型微生物病原 肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体是 CAP的重要病原。 肺炎支原体是515岁儿童CAP常见病原，约占儿童CAP病原 1030或以上。MP感染每隔38年可发生1次地区性流 行。 沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内CAP的常见病原之一 。 肺炎衣原体肺炎在5岁以上多见，约占病原3一15； 嗜肺军团菌是重症肺炎或混合性肺炎的病原。 近几年来对非典型肺炎的研究，发现以上这些病原引起的肺 炎有上升的趋势，需引起临床医师的注意。 十一、肺炎胸部摄片的变化及其价值 小儿摄片时，曝光过度会使肺部病变显得比实 际病变轻；曝光不足则使肺部病变显得比实际 病变重。 大多数新生儿胸部x线摄片都有曝光过度的缺点 ，使有些新生儿肺炎被漏诊。 但很多小儿肺炎临床症状轻微，胸部也无特异 体征，尤其是新生儿肺炎和肺部间质性炎性病 变，这些病例单纯依靠症状和体征很难确诊。 胸部x线摄片对肺炎的诊断有极重要意义。 十一、肺炎胸部摄片的变化及其价值 由于肺炎患儿早期和广泛使用抗生素，因此近年来已很难见到真 正的大叶性肺炎。 临床上见到的大叶性肺炎实际上都是节段性肺炎，就是说病变只 有肺的1个或2个节段受累，而非整个的一叶都受累。 小儿节段性肺炎以上叶的二段和下叶的六段或十段肺炎为最多见 ，即肺部靠后的节段容易得肺炎。 节段性肺炎的临床特点是多见于年长儿，症状重、体征少，即发 热、咳嗽重；肺部呼吸音低，叩浊少，因此早期较难发现，必须 依靠胸部x线摄片，并且必须同时摄正位与侧位2张x线片，才能正 确定位。 胸部X线正位片中的中野不等于中叶，中野是指胸部正位片病变在 中间视野，