课件：慢性肾衰竭.ppt

慢性肾衰竭 CRF-P524,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）,NKF K/DOQI慢性肾脏病临床指南实践的诊断标准： （1）肾脏损伤（血、尿成分异常，病理损伤或影像学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率的异常。 （2）GFR60ml/min/1.733个月。,具有以上两条的任何一条者，就能诊断为CKD。 单纯 GFR轻度下降（6089ml/min）而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD 。,NKF-K/DIGO工作组2010,各种慢性肾脏病的晚期表现 GFR下降至失代偿后出现的各种临床表现的综合征，又称尿毒症。 CKD4-5期,慢性肾衰竭（ CRF ）,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,慢性肾脏病的流行病学分析,发病率高: 美国NHANES 19992004年调查结果：美国成人CKD患病率13，较19881994年的10上升30。2011年达15.1%。 - Coresh J，selvin E，Stevens LA，et alPrevention of Chronic Kidney Disease in the United StatesJAMA，2007，298:2038-2047 国内调查：我国成人CKD患病率为10.8。 - Zhang L，Wang F，Wang L，et alPrevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional surveyJLancet，2012，379（9818）：815-22.,病程进展快: 美国肾脏数据登记系统（USRDS）数据显示，19882002年终末期肾病的年发病率由39.4/百万上升至98.3/百万人口；近10年以每年4.1%的百分比上升。 全球CRF进行透析人数（19902000年）由42.6万增至106.5万人，2010年达到200余万人。 - Campbell RC,Ruggenenti P,Remuzzi G：Halting the progression of chronic nephropathyJ Am Soc Nephrol，2002，13(Suppl 13):S190-S195 - Lysaght MJMaintenance dialysis population dynamics：current trends and long-term implicationsJ Am Soc Nephrol，2002，13(Suppl 1):S 37-S 40,医疗费用高: 美国透析支出：80年代2000亿美元90年代约4500亿美元2010年达到万余亿美元； 知晓率低： 北方：北京社区CKD (40岁)知晓率为8.3 南方：广州市区CKD(20岁)知晓率为9.7 - 北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究J 中华肾脏病杂志，2006，22(2):67-71 - 广州市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学研究J中华肾脏 病杂志，2007，23(3): 147-151,透析和移植,“隐匿性” CKD,ESRD 冰山一角,CKD患者在增加,人口老龄化 代谢性疾病 心血管疾病,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,病 因,原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 遗传性肾病,任何能破坏肾脏正常结构和功能者，均能引起CKD发生,CRF的病因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病 （过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病 （痛风）,自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等),高血压,梗阻性肾病,全身感染性疾病 （乙肝）,慢性肾盂肾炎,我国常见病因顺序： 原发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压性肾病 多囊肾 梗阻性肾病,国外常见病因顺序： 糖尿病肾病 高血压性肾病 肾小球肾炎 多囊肾,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,慢性肾衰竭进展的危险因素,1、慢性肾衰竭渐进性发展的危险 高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积。,慢性肾衰竭进展的危险因素,2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重；（原发、继发） 有效血容量不足；（低血压、出血、休克等） 肾脏局部血供急剧减少；（肾动脉狭窄应用ACER、ARB） 严重高血压； 肾毒性药物； 泌尿道梗阻； 其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,发病机制,CRF进展的机制 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 肾组织上皮细胞转分化（EMT） 某些细胞因子、生长因子的作用 其他,尿毒症症状的机制 肾脏排泄和代谢功能下降 尿毒症毒素的作用 肾脏内分泌功能障碍 持续炎症状态 营养素的缺乏,20世纪80年代由Brenner提出 5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象“三高学说” 高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,肾小球高滤过学说,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,高滤过、高灌注,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位高滤过,系膜细胞和基质显著增生 内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成 肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质,肾小球硬化,肾小球 “三高”,肾小球 “三高”的结果,健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态 耗氧量，氧自由基产生 ，肾小管细胞产生Fe2 、代酸 肾小管损害、肾间质炎症及纤维化,2.肾小管高代谢学说,肾小管上皮细胞 肾小球上皮细胞 （如包曼囊上皮细胞或足突细胞） 肾间质成纤细胞,3.肾组织上皮细胞转分化（EMT）,肌成纤维细胞（如-SMA）,TGF-,炎症因子,肾小球硬化 肾间质纤维化,某些生长因子，如TGF- 白细胞介素-1（IL-1） 单个核细胞趋化蛋白-l（MCP-1） 血管紧张素（Ang ） 内皮素-1（ET-1）,4.某些细胞因子、生长因子的作用,肾小球硬化 肾小管-间质纤维化,细胞外基质（EMC）,5.其他：矫枉失衡学说,肾功能不全,尿磷排出,血磷 血钙,甲状旁腺功能亢进（分泌PTH）,肾性骨病、尿路结石、 神经肌肉应激性反应降低,尿蛋白在肾小管-间质损害中的作用： 尿蛋白对肾小球系膜细胞的毒性作用； 尿蛋白对近端小管细胞的直接毒性作用； 尿蛋白可以改变肾小管细胞生物活性； 一些特殊蛋白质引起的肾损害； 尿蛋白对肾小球代谢的影响。,蛋白尿学说（proteinuria hypothesis）,肾脏排泄和代谢功能下降 水、电解质、酸碱平衡失调 ，出现高血压、高血钾、代酸等 尿毒症毒素的毒性作用（氮代谢产物、多肽类、矿物质） 小分子含氮物质（肌酐、尿素、尿酸等，500道尔顿） 中分子毒性物质（激素等PTH ，500-5000道尔顿） 大分子毒性物质（胰高血糖素等，5000道尔顿）,尿毒症症状的机制,肾脏内分泌功能障碍 骨化三醇（1,25(OH)2VitD3）、促红细胞生成素 （EPO）缺乏；RAS激活与肾性高血压；胰岛素、 胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常。 营养素的缺乏 必需氨基酸、水溶性维生素（如B族等）、微量元素 （如铁、锌、硒等）、L-肉碱等。,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 诊断 鉴别诊断 预防与治疗,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状 肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现 透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,早期，往往仅表现为基础疾病的症状（SCr）,临床表现,水、电解质及酸碱代谢紊乱 物质代谢紊乱 心血管系统表现 呼吸系统症状 消化系统症状,血液系统表现 神经肌肉系统症状 皮肤表现 内分泌功能紊乱 骨骼病变 免疫系统紊乱,1钾平衡失调(GFR 降至20-25ml/min或更低) 高血钾：排钾能力下降 高钾可致严重心律失常，并可出现心脏骤停。 2钠、水平衡失调 既易水钠潴留，又易失水失钠（低血容量）CRF的重要特点 引起体重增加、高血压、水肿、心力衰竭；或低血压、脱水。,一、水、电解质和酸碱平衡失调,P波消失,T波高尖,正常,QRS波增宽,QRS-ST-T波融合,室颤或心脏停搏,3、代谢性酸中毒,25ml/min 肾小管酸中毒,肾小管泌H+障碍 或重吸收HCO3-下降,表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降。,4钙磷代谢紊乱（GFR20ml/min）,高磷：肾小管排磷减少。 低钙：活性VitD3合成障碍、高磷、代酸、摄入不足等。 后果：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病。 低钙血症和高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱。,调节钙磷代谢激素的主要作用环节,蛋白质代谢紊乱 蛋白质分解增多，合成、摄入减少血清白蛋白下降、必需氨基酸下降负氮平衡。 糖代谢异常糖耐量减低（多见）和低血糖症。 血脂代谢紊乱高脂血症(甘油三酯、HDL） 血液透析不能清除脂类，过早发生动脉硬化。 维生素代谢紊乱（维生素B6及叶酸） 水溶性维生素缺乏、脂溶性维生素增加。,二、物质代谢紊乱,高尿酸血症肾脏清除减少 体温调节紊乱 基础代谢率常下降，体温常低于正常人约1，体温与SCr升高呈负相关。 CRF患者若体温大于37.5以上，提示存在严重感染，需要积极治疗。,二、物质代谢紊乱,1、高血压和左室肥厚：80患者 原因： 水钠潴留（容量依赖型）。 肾素增高（肾素依赖型）。 舒血管因子缺乏。 高血压引起动脉硬化，左心室扩大、心力衰竭，并加重肾损害。 贫血和血透内瘘加重左室负荷和心室肥大,三、心血管系统表现,2、心力衰竭（ 65-70） 主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。 是常见的死亡原因之一。,三、心血管系统表现,3、血管钙化和动脉粥样硬化 原因： 由高脂血症、高血压、糖尿病所致。 与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症反应等 由于高磷、高钙血症导致钙分布异常 血管保护性蛋白（如胎球蛋白A）缺乏,三、心血管系统表现,血管 钙化,4、心包积液和心包炎 心包积液原因 尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症 、心力衰竭、感染等。 心包炎分为：1.尿毒症性；2.透析相关性。 表现：胸痛、心包摩擦音，严重者心包填塞。 特征：血性心包积液,三、心血管系统表现,呼吸困难、血压下降、心率增快,透析相关性心包炎 定义：维持性透析2周后发生的心包炎。 病因：血透中使用肝素； 中分子毒素（如2-微球蛋白等）； 病毒感染。,尿毒症性心包炎 定义：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎。 病因：水负荷过度是较重要的发病机理； 低蛋白血症是辅因。,代谢性酸中毒时气短、气促呼吸深而长肺水肿。 尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎，及肺钙化等。 尿毒症肺水肿：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症。 肺钙化：常为继发性甲旁亢引起的转移性钙化 （异位钙化）在肺部的表现。,四、呼吸系统表现,尿毒症肺水肿,正常胸片,腹胀、恶心呕吐、腹泻,五、消化系统表现,胃肠道症状是CRF最早、最常见的症状 厌食（食欲不振最早） 恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味 上消化道出血等 原因：与尿毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。,1、贫血：尿毒症必有症状正细胞正色素性贫血 肾性贫血原因： 促红细胞生成素（EPO）产生减少； 摄入减少、铁和叶酸缺乏、蛋白质缺乏等； 出血倾向、血透失血、频繁抽血化验等； 红细胞生存时间缩短； 毒素对骨髓的抑制； 毒素抑制EPO的活性。 凝血功能障碍、血小板功能降低,六、血液系统表现,2、出血倾向：出血时间延长 血小板第因子活力下降血小板功能异常；凝血因子缺乏内源性凝血途径障碍。 透析可纠正出血倾向。 3、白细胞异常 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱。 易感染，透析后可改善。,六、血液系统表现,1、精神症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中； 性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等； 严重者出现精神异常（癫痫发作）。 2、神经、肌肉系统症状 神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐； 晚期：周围神经病变（“不宁腿综合症”） 与中分子物质潴留有关,七、神经肌肉系统症状,由肾脏合成的激素减少；由肾脏降解的激素增多 1、血浆肾素升高 RAAS激活； 2、血浆1,25(OH)2D3降低； 3、血浆EPO降低； 4、胰岛素、甲状旁腺激素等作用延长； 5、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱。,八、内分泌功能紊乱,CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：矿物质异常、骨病、血管钙化等。 肾性骨营养不良：高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。,九、骨骼病变,九、骨骼病变,肾性骨营养不良,透析相关性淀粉样变骨病只发生于透析多年后，由于微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致,肾性骨营养不良,骨硬化症,骨软化症,骨质疏松,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,.血常规：红细胞、血红蛋白减少等。 .尿液检查：蛋白尿；尿比重、尿渗透压降低。 .肾功能检查：血肌酐、尿素氮升高；肾小球滤过率（GFR）下降。,.其他：血尿酸增高；血电解质（钾、钙、磷）紊乱，总二氧化碳下降；血清白蛋白水平降低。 .影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小。肾图（ECT）示肾功能明显降低。,正常肾脏大体标本,尿毒症肾脏大体标本,正常肾脏病理切片,尿毒症肾脏病理切片,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,临床表现 肾功能减退（GFR降低） 双肾缩小,诊断要点,明确肾衰竭的诊断GFR降低 分析CRF的程度参照CKD分期标准 诊断CRF的原发疾病 寻找肾功能的恶化因素 确定有无并发症 常见的急性并发症有：心力衰竭、心律失常、高钾、代酸、尿毒症脑病、感染、大出血等； 慢性并发症有：肾性贫血、肾性骨病、周围神经炎、继发性淀粉样变性等。,诊断流程,支持慢性肾衰竭的临床线索 病史大于3个月； B超双肾体积缩小； 伴贫血、高磷、低钙、iPTH升高、代酸等； 不明原因的长期高血压或肾性骨病等。,主要内容,定义 流行病学 病因 危险因素 发病机制,临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗与预防,治 疗,一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策： 对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾功能衰竭的发生，称为初级预防。 对轻、中度肾功能衰竭及时进行治疗，延缓、停止或逆转肾功能衰竭的进展，防止尿毒症的发生，称为二级预防。,CKD的发生、发展以及干预模式,图1 慢性肾脏病发生和发展以及干预治疗模式,NKF-K/DOQI工作组慢性肾脏病及透析的临床实践指南,2003,10,治疗应包括四个方面 治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素 延缓慢性肾衰措施 并发症治疗 肾脏替代治疗,慢性肾脏病-慢性肾衰竭的治疗目标,应在慢肾衰的早期进行 包括： 饮食治疗 必需氨基酸 控制全身性和/或肾小球内高压力,二、延缓慢性肾衰竭的发展,1、饮食治疗,限制蛋白质：CKD1-2期：0.8gkg.d；CKD3期-CKD5期非透析：0.6gkg.d，可配合复方酮酸。 以优质蛋白为主：如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。 低蛋白饮食作用： 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展；改善蛋白质代谢，减轻氮质血症；改善代谢性酸中毒；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。,其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐（钠 3g/天）。 钾的摄入：尿量每日超过1L，无需限制钾。 低磷饮食，每日不超过600mg。 饮水：有少尿、水肿、心力衰竭者，严格限水（量出为入）。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入。,2、必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。 作用：它与氨基（NH2）生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况（改善氮质血症，变废为宝）；由于-KA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。,3、控制全身性和（或）肾小球内高压力 降压首选ACEI或ARB类药物。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。 在血肌酐265mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用。 检测血压，定期复查血钾。,三、 并发症的治疗,1、钠、水平衡 无水肿者：低盐 水肿患者：限制钠盐和水摄入 2、纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片 1.0，tid CO2CP13.5mmol/L，5%SB 0.5ml/kg，静滴 3、纠正钙、磷代谢紊乱 低钙、高磷：低磷饮食和碳酸钙片：1.0-2.0，tid，p.o. 餐中服用 高钙、高磷：低磷饮食和碳酸镧或司维拉姆 活性VitD3：口服促进钙吸收,（一）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,4、高钾血症 当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括： 呋塞米 60-200mg，静滴 5%SB 100ml，静滴 10%葡萄糖酸钙 20ml，静推 50%葡萄糖 50-100ml+RI 6-12U，静推 降钾树脂：口服或灌肠 血液透析,1、控制血压 大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。 降压药物的使用： ACEI ARB 钙通道阻滞剂（CCB） -受体阻滞剂（BB）,（二）心血管系统并发症的治疗,2、心力衰竭治疗 基础：降压、纠正贫血和酸中毒、维持水电平衡； 限止水、钠摄入； 强心，利尿，扩血管；透析超滤。 3、高脂血症的治疗 他汀类（舒降之、来适可） 贝特类（力平之）-ADR肌痛、 肌炎和横纹肌溶解 4、心包炎治疗 提高胶体渗透压；加强血液透析（无肝素透析） 急作心包穿刺或心包切开引流（急性心包填塞征）,（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO） （2）补充造血原料（铁剂、叶酸等） （3）可多次少量输血（Hb60g/L）,（三）肾性贫血的治疗,1、控制高血磷 限止摄入、磷结合剂、碳酸镧、增加清除 2、补充钙剂 3、活性VitD3（补充骨化三醇） 4、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy) 5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂） 6、肾脏移植,（四）肾性骨营养不良的治疗,（五）感染 抗生素的选择和应用原则 选择肾毒性最小的药物 剂量根据GFR调整,（六）精神和神经肌肉症状 充分透析 肾移植周围神经病变可显著改善。 骨化三醇、EPO、左卡尼汀可改善部分患者肌病症状。 不宁腿综合症：多巴受体激动剂-普拉克索、罗匹尼罗、苯二氮卓类-氯硝安定；阿片类-可待因、美沙酮、曲马多等。,1、血液净化（血透）：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药物治疗无效便应选