课件：血液透析患者金黄色葡萄球菌感染.ppt

血液透析患者金黄色葡萄球菌感染血液透析患者金黄色葡萄球菌感染血液透析患者金黄色葡萄球菌感染血液透析患者金黄色葡萄球菌感染 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 (staphyloeot(YlIS atlrellS，SA)广广 泛存在于人体，侵袭力强，可以耐受各种极端环泛存在于人体，侵袭力强，可以耐受各种极端环 境，并以不同形式出现，可长期寄居于患者组织境，并以不同形式出现，可长期寄居于患者组织 中而不引起临床症状，也可导致暴发性全身感染中而不引起临床症状，也可导致暴发性全身感染 。血液透析。血液透析 (HD)患者存在局部或系统性易感因素患者存在局部或系统性易感因素 SA感染发生率高本文将对感染发生率高本文将对HD患者患者 SA感染的感染的 发生机制及防治作一简述。发生机制及防治作一简述。 易感因素易感因素易感因素易感因素 SA相关因素相关因素 SA细胞壁细胞壁 (肽聚糖肽聚糖 )外的微荚膜共有外的微荚膜共有 13种血清型，临床感染以种血清型，临床感染以 5型和型和 8型为主，占型为主，占 85以上。以上。 SA可产生一系列侵袭性表面蛋可产生一系列侵袭性表面蛋 白、酶和毒素，且其荚膜可以抑制宿主防御反应。这些因素白、酶和毒素，且其荚膜可以抑制宿主防御反应。这些因素 使得使得 SA成为人类感染最常见病原体之一。成为人类感染最常见病原体之一。 SA最重要的特征就在于其强人的组织侵袭、繁殖和播散能最重要的特征就在于其强人的组织侵袭、繁殖和播散能 力，侵犯的组织器官范围广，可持续寄居于人体组织细胞内力，侵犯的组织器官范围广，可持续寄居于人体组织细胞内 。 SA还可形成生物被膜粘附于物体表面，导致异物相关性感还可形成生物被膜粘附于物体表面，导致异物相关性感 染、心内膜炎和骨关节炎。蛰伏型染、心内膜炎和骨关节炎。蛰伏型(scssile) SA还能降低自身代谢活动，故生存时间更长，易导致患者还能降低自身代谢活动，故生存时间更长，易导致患者 反复感染。反复感染。 终末期肾脏病终末期肾脏病 (ESRD)患者存在细胞免疫、吞噬和体液免疫患者存在细胞免疫、吞噬和体液免疫 等功能缺陷，因此发生感染的风险较高感染是导致等功能缺陷，因此发生感染的风险较高感染是导致ESRD 患者死亡的第二大危险因素，仅次于心血管疾病。而患者死亡的第二大危险因素，仅次于心血管疾病。而HD相相 关因素更进一步加重感染风险，包括透析器生物相容性差关因素更进一步加重感染风险，包括透析器生物相容性差 、糖尿病、免疫抑制剂、透析液不纯、动静脉内瘘、铁负、糖尿病、免疫抑制剂、透析液不纯、动静脉内瘘、铁负 荷过重等一荷过重等一 血管通路破坏了皮肤粘膜屏障完整性，为细菌血管通路破坏了皮肤粘膜屏障完整性，为细菌 入血提供捷径，并且因为导管等异物的存在，使得机体局入血提供捷径，并且因为导管等异物的存在，使得机体局 部多形核细胞吞噬功能过度激活，如再次出现菌血症，这部多形核细胞吞噬功能过度激活，如再次出现菌血症，这 些免疫细胞：将出现功能衰竭。每年透析患者菌血症的比些免疫细胞：将出现功能衰竭。每年透析患者菌血症的比 例为例为 7.6 14. 4，感染性心内膜炎发生率为普通人群，感染性心内膜炎发生率为普通人群 17.8倍，高达倍，高达 5.6l 000患者患者 年。年。 48 89HD患者菌血症患者菌血症 都与血管通路感染相关，不同类型血管通路感染风险相差都与血管通路感染相关，不同类型血管通路感染风险相差 较大，相对于移植血管和导管较大，相对于移植血管和导管(带或不带带或不带 cuuff)而言，动静而言，动静 脉内瘘感染风险相对较低。脉内瘘感染风险相对较低。 寄主因素寄主因素 SASA感染现状感染现状感染现状感染现状 正常人群正常人群 10 50正常人体内寄居有正常人体内寄居有SA，主要在鼻，主要在鼻 前庭等部位有作者报道健康人群中分别有前庭等部位有作者报道健康人群中分别有20和和 30 为长期或间断携菌者，细菌常寄居在前者鼻前庭角化为长期或间断携菌者，细菌常寄居在前者鼻前庭角化 上皮细胞顶泌腺中和后者鼻腔粘膜上皮内上皮细胞顶泌腺中和后者鼻腔粘膜上皮内8,9。，尽管。，尽管 寄居菌可导致亚临床免疫反应，但反应太微弱常常不能寄居菌可导致亚临床免疫反应，但反应太微弱常常不能 预防其二次寄居携菌者临床感染率增加预防其二次寄居携菌者临床感染率增加3倍以上，然倍以上，然 而因感染导致的死亡率却下降而因感染导致的死亡率却下降2 .5倍倍9。非。非 HD患者出现患者出现 SA菌血症菌血症 (S.aureus bacteremia,SAB)时，如感染菌株与时，如感染菌株与 鼻腔寄居菌为同一类型，其预后相对良好鼻腔寄居菌为同一类型，其预后相对良好10。因此，。因此， 鼻腔内寄居菌导致的免疫反应虽不能预防二次感染，但鼻腔内寄居菌导致的免疫反应虽不能预防二次感染，但 可改善预后。可改善预后。 HD人群人群 HD患者，特别是糖尿病肾病患者，容易成为患者，特别是糖尿病肾病患者，容易成为 长期或间断携菌者。携菌者血管通路感染和菌血症发生长期或间断携菌者。携菌者血管通路感染和菌血症发生 率是非携菌者的率是非携菌者的 I.84.7倍。倍。 HD患者患者 SAB发生率达发生率达 1.2次次 100患者患者 月并发症发生率高达月并发症发生率高达40 44，其中感，其中感 染性心内膜炎占染性心内膜炎占 1211SAB可导致播散性感染，如感可导致播散性感染，如感 染性心内膜炎、骨关节炎肺菌栓栓塞和硬膜外脓肿等，染性心内膜炎、骨关节炎肺菌栓栓塞和硬膜外脓肿等， 其死亡率较其他病原体感染高其死亡率较其他病原体感染高20以上。以上。 HD患者患者 SAB主主 要同血管通路感染相关有文献报道高达要同血管通路感染相关有文献报道高达88.l12，如，如 能在能在 4周内得到有效控制，则其死亡风险相对较低。周内得到有效控制，则其死亡风险相对较低。 SAB风险因素还包括糖尿病和肝素等。风险因素还包括糖尿病和肝素等。 SA感染现状感染现状 耐甲氧西林和万古霉素耐甲氧西林和万古霉素SA感染感染 耐甲氧西林耐甲氧西林 SA(methicillin- restant S.aureus,MRSA)感染增长速度惊人，感染增长速度惊人，19942001年年 有统计资料显示，关围有统计资料显示，关围33HD患者体内寄居有患者体内寄居有 MRSA，最，最 近这一比例已升至近这一比例已升至6512-14。不同地域的。不同地域的 MRSA感染率不感染率不 同，台湾地区同，台湾地区 MRSA感染率仪感染率仪 2.415；而在北美洲，；而在北美洲， MRSA感染比例则增加迅速，已占所有社区获得性感染的感染比例则增加迅速，已占所有社区获得性感染的60 7516，HD患者患者 MRSA感染风险为正常人感染风险为正常人100倍倍” 17 大部分研究认为大部分研究认为MRSA感染的死亡率和复发率较高，尤其感染的死亡率和复发率较高，尤其 是老年患者，死亡率是其他患者数倍。一项回顾性研究证是老年患者，死亡率是其他患者数倍。一项回顾性研究证 实，即使合理使用抗生素，实，即使合理使用抗生素，MRSA组患者死亡率仍明显高于组患者死亡率仍明显高于 甲氧西林敏感甲氧西林敏感 SA(methicillin-restant S.aureus,MSSA)组组18 。 SA感染现状感染现状 目前万古霉素针对目前万古霉素针对SA的最小抑菌浓度的最小抑菌浓度 (MIC)正不断升高，正不断升高， MIC为为l2g/ml的的MRSA菌株感染者死亡风险已显著增加菌株感染者死亡风险已显著增加 ，MIC达达216g/ml的菌株被称为万古霉素中度耐药的菌株被称为万古霉素中度耐药 SA(methicillin-restant S.aureus,VISA)一且确诊，即使使一且确诊，即使使 用大剂量万古霉素，仍预后不佳。目前美国已报道用大剂量万古霉素，仍预后不佳。目前美国已报道7例耐例耐 万古霉素万古霉素 SA(methicillin-restant S.aureus,VISA)感染病例感染病例 ，均为，均为 MRSA和耐万古霉素肠球菌长期携带者，其中大部和耐万古霉素肠球菌长期携带者，其中大部 分长期使用万古霉素治疗，平均分长期使用万古霉素治疗，平均MIC：为：为 512g/ml。 耐甲氧西林和万古霉素耐甲氧西林和万古霉素SA感染感染 临床表现和预后临床表现和预后临床表现和预后临床表现和预后 HD患者患者 SAB均有发热，均有发热， 20伴血压降低，伴血压降低， 5合并神经合并神经 系统症状或心功能衰竭。系统症状或心功能衰竭。43SAB的的HD患者可出现死患者可出现死 亡、转移性或播散性感染、脓毒性栓塞或早期复发。预亡、转移性或播散性感染、脓毒性栓塞或早期复发。预 后不佳的因素包括：菌血症持续后不佳的因素包括：菌血症持续48h以上，发热以上，发热 72h， 社区获得性感染，急性皮肤感染，社区获得性感染，急性皮肤感染，APACHE 评分高，评分高， 老年患者，肺部受累和糖尿病等。对老年患者，肺部受累和糖尿病等。对210例例HD SAB患者患者 的研究发现，总并发症发生率为的研究发现，总并发症发生率为3l，其中感染性心内，其中感染性心内 膜炎、脓毒性栓塞或关节炎、脓肿的发生率分别为膜炎、脓毒性栓塞或关节炎、脓肿的发生率分别为17.1 、 4.8和和 5.7，院内和，院内和 12周内死亡率分别为周内死亡率分别为9.5和和 19，治疗结束，治疗结束 12周内复发率达周内复发率达 12.9”一一 SAB导致患导致患 者治疗费用明显增加，据美国肾病数据库者治疗费用明显增加，据美国肾病数据库(USRDS)统汁统汁 ，每例治疗费用约为，每例治疗费用约为20 067美元，治疗并发症的费用更美元，治疗并发症的费用更 加昂贵加昂贵 治治治治 疗疗疗疗 一般治疗一般治疗 HD患者患者 SAB需要早期、足量抗生素治疗，需要早期、足量抗生素治疗， 抗生素剂量可增加抗生素剂量可增加3倍。所有倍。所有 SAB患者均需行经食管患者均需行经食管 超声心动图检查以排除感染性心内膜炎可能。尽快移超声心动图检查以排除感染性心内膜炎可能。尽快移 除所有可能导致感染的导管、移植物或其他异物，全除所有可能导致感染的导管、移植物或其他异物，全 身联合导管内应用抗生素但保留导管者，会导致并发身联合导管内应用抗生素但保留导管者，会导致并发 症发生率增加症发生率增加 万古霉素万古霉素 万古霉素具有广谱抗革兰阳性菌作用，其杀菌起效慢，更多万古霉素具有广谱抗革兰阳性菌作用，其杀菌起效慢，更多 是抑制细菌生长是抑制细菌生长 既往万古霉索制剂既往万古霉索制剂(也被称为密西西比泥，也被称为密西西比泥， Mississippi mud)，有明显的神经毒性、耳毒性和浸润毒性，有明显的神经毒性、耳毒性和浸润毒性 而新型万古霉素制剂耐受性明显改善。透析过程中可间断给而新型万古霉素制剂耐受性明显改善。透析过程中可间断给 予万古霉素，理想谷浓度为予万古霉素，理想谷浓度为1520 mg/L因滤器可部分清因滤器可部分清 除万古霉素，故最佳给药时间为透析结束后或透析最后除万古霉素，故最佳给药时间为透析结束后或透析最后1h大大 部分研究建议的负荷剂量为部分研究建议的负荷剂量为15mg/kg,最高可达最高可达 2530mg/kg ，每次透析后追加，每次透析后追加500 mg。 治治 疗疗 耐内酰胺酶的青霉素耐内酰胺酶的青霉素 耐内酰胺酶抗生素可抑制葡萄球菌生长半合成耐青霉素酶青耐内酰胺酶抗生素可抑制葡萄球菌生长半合成耐青霉素酶青 霉素，如甲氧西林、异嘿唑青霉素霉素，如甲氧西林、异嘿唑青霉素(苯唑西林，氯唑西林，双苯唑西林，氯唑西林，双 氯西林氯西林 )和第一代头孢类抗生素都可被内酰胺酶水解作用破坏和第一代头孢类抗生素都可被内酰胺酶水解作用破坏 ，头孢唑啉可有效治疗，头孢唑啉可有效治疗SAB，20 mg/kg，每周，每周 3次可使普通次可使普通 HD患者透析前血药浓度达患者透析前血药浓度达70 mg/L，高流量，高流量 HD患者达患者达 4045 mg/L，为头孢唑啉，为头孢唑啉 MIC的的2.5倍以上。但也有一些研究证实透倍以上。但也有一些研究证实透 析患者使用头孢唑啉治疗可产生广谱内酰胺酶的病原体感染析患者使用头孢唑啉治疗可产生广谱内酰胺酶的病原体感染 效果欠佳效果欠佳 治治 疗疗 万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比 体内和体外研究证实，耐内酰胺酶抗生素治疗体内和体外研究证实，耐内酰胺酶抗生素治疗MSSA的疗效的疗效 优于万古霉素，前者杀菌作用更快，效能更高。对一组优于万古霉素，前者杀菌作用更快，效能更高。对一组309例例 SAB的研究中发现，万古霉素治疗后复发率增加的研究中发现，万古霉素治疗后复发率增加4倍。而杜克倍。而杜克 大学的研究也证实，万古霉素和耐内酰胺酶抗生素组的复发大学的研究也证实，万古霉素和耐内酰胺酶抗生素组的复发 率分别为率分别为 19.5和和 7.1，且前组并发症的风险明显增加，因，且前组并发症的风险明显增加，因 此在治疗此在治疗 MSSA感染时应避免滥用万占霉素感染时应避免滥用万占霉素“。有研究认为。有研究认为 在在MRSA菌血症早期，即使不应用万古霉素也不会导致死亡菌血症早期，即使不应用万古霉素也不会导致死亡 率增加，但尚未得到其他研究证实。然而具有严重基础疾病率增加，但尚未得到其他研究证实。然而具有严重基础疾病 的透析患者，一旦出现的透析患者，一旦出现MRSA感染，则推荐使用万古霉素。感染，则推荐使用万古霉素。 治治 疗疗 万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比 怀疑血管通路相关性怀疑血管通路相关性SAB患者，应给予负荷剂量万古霉患者，应给予负荷剂量万古霉 素素25 mg/kg联合头孢唑啉联合头孢唑啉 2 g。革兰阴性杆菌占血管通路。革兰阴性杆菌占血管通路 相关性感染的相关性感染的 25 30，困此在治疗早期应覆盖革兰，困此在治疗早期应覆盖革兰 阴性菌，如氨基糖甙类或三代头孢类。在治疗阴性菌，如氨基糖甙类或三代头孢类。在治疗MRSA感染感染 时，万古霉素谷浓度应维持在时，万古霉素谷浓度应维持在1520 mg/L”“。如证实为。如证实为 MSSA，则可单用头孢唑啉，对于透析间隔，则可单用头孢唑啉，对于透析间隔1d和和2d的患者的患者 ，可在透析后分别给予，可在透析后分别给予2g和和3g的追加量。的追加量。 治治 疗疗 万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比万古霉素和耐内酰胺酶的青霉素对比 透析患者透析患者 SAB的治疗周期尚无统一观点，通常需要的治疗周期尚无统一观点，通常需要 静脉用药静脉用药 46周。部分资料显示，对低风险周。部分资料显示，对低风险(48h血培血培 养结果阴性，经食管超声心动图检查阴性，转移性养结果阴性，经食管超声心动图检查阴性，转移性 感染，发热周期短等感染，发热周期短等)的导管相关性的导管相关性 SAB患者，治疗患者，治疗 周期可缩短至周期可缩短至 2周周 治治 疗疗 治治 疗疗 其他抗生素治疗其他抗生素治疗 HD患者患者 MRSA感染的其他抗生素包括达托霉素、感染的其他抗生素包括达托霉素、 利余唑胺、克林霉素、奎奴普丁、磺胺甲基异曙利余唑胺、克林霉素、奎奴普丁、磺胺甲基异曙 唑等。唑等。 治治 疗疗 达托霉素是浓度依赖性杀菌的酯肽可导致革兰阳达托霉素是浓度依赖性杀菌的酯肽可导致革兰阳 性菌细胞膜去极化而破坏其代谢，治疗性菌细胞膜去极化而破坏其代谢，治疗MRSA导致导致 的皮肤感染时剂量为的皮肤感染时剂量为4mg/(kg.d)而治疗而治疗 MRSA菌血菌血 症的剂量为症的剂量为 6mg/(kgd).ESRD患者可问隔患者可问隔 48重复给药重复给药 达托霉素可代替万古霉素治疗达托霉素可代替万古霉素治疗MRSA导致的骨关节导致的骨关节 感染但对感染但对 MRSA肺炎无效，因为肺泡表面活性物质肺炎无效，因为肺泡表面活性物质 可灭活达托霉素。可灭活达托霉素。 治治 疗疗 利奈唑胺是一种具有抑菌作用的羟基保泰松，通过结合革利奈唑胺是一种具有抑菌作用的羟基保泰松，通过结合革 兰阳性菌兰阳性菌 50s核糖体亚基而抑制蛋白合成其口服制剂也核糖体亚基而抑制蛋白合成其口服制剂也 具有较高牛物活生。静脉滴注或几服具有较高牛物活生。静脉滴注或几服1200mg/d利奈唑胺利奈唑胺 可有效治疗复杂性皮肤和皮肤附属结构感染、社区获得性可有效治疗复杂性皮肤和皮肤附属结构感染、社区获得性 肺炎。肺炎。 ESRD患者无需调整剂量，但应严密监测不良反应患者无需调整剂量，但应严密监测不良反应 。一些个案报道和小样本研究证实利奈唑胺可有效治疗。一些个案报道和小样本研究证实利奈唑胺可有效治疗 MRSA骨关节炎、但治疗骨关节炎、但治疗MRSA脓毒血症证据不足。应用脓毒血症证据不足。应用 利奈唑胺超过利奈唑胺超过 23周可能导致时间和剂量依赖性骨髓抑制周可能导致时间和剂量依赖性骨髓抑制 并可引起线粒体蛋白缺乏而导致乳酸酸中毒并可引起线粒体蛋白缺乏而导致乳酸酸中毒 治治 疗疗 口服的复方新诺明、克林霉素、长效四环素衍生物口服的复方新诺明、克林霉素、长效四环素衍生物(如多西如多西 环素和米诺环素环素和米诺环素 )等药物也逐渐用于治疗等药物也逐渐用于治疗MRSA导致的轻度导致的轻度 皮肤和皮肤附属结构感染。复方新诺明治疗皮肤和皮肤附属结构感染。复方新诺明治疗sAB的疗效低的疗效低 于万古霉素，其常用剂量为于万古霉素，其常用剂量为1015mg/(kg.d)，肾小球滤过，肾小球滤过 率率(CFR)315 mg/d 预预预预 防防防防 利福平利福平 单纯口服利福平或联用杆菌肽可减少血管通路相关性单纯口服利福平或联用杆菌肽可减少血管通路相关性 感染，但会导致感染，但会导致 SA耐药性和药物不良反应发生率增加耐药性和药物不良反应发生率增加 ，每，每 lO个个SA中就会有一个出现中就会有一个出现rpoB基因错意突变而导基因错意突变而导 致利福平耐药。利福平可用于治疗致利福平耐药。利福平可用于治疗SA菌导致的人工关菌导致的人工关 节感染因其对蛰伏期菌株的杀菌作用，故效果优于节感染因其对蛰伏期菌株的杀菌作用，故效果优于 氟喹诺酮类药物目前不推荐常规口服利福平预防血管氟喹诺酮类药物目前不推荐常规口服利福平预防血管 通路相关性感染，前瞻性研究认为联合使用万古霉素通路相关性感染，前瞻性研究认为联合使用万古霉素 和利福平治疗和利福平治疗 MRSA心内膜炎没有协同作用心内膜炎没有协同