医改制度设计尚待完善-朱恒鹏.doc

医改制度设计尚待完善朱恒鹏简单说一下我个人的观点，首先我同意刘国恩教授对医改五个方面的评价。全民医保推进方面我也认为是可以算“优秀”，尽管还有一些不尽如人意的地方，比如付费机制，但在发展水平和医保推进的时间上，还是令人满意的。公共卫生方面我个人认为做得也不错。社区卫生服务建设，我和刘国恩教授的看法基本一致，认为做得也还可以。不过需要强调一点，在社区卫生服务机构建设方面政府投入了不少钱，但投的地方对不对，钱花得是不是有效果、有效率，还需要进一步观察。关于公立医院改革和基本药物制度建设，我个人认为公立医院改革基本上是尚未真正启动。基本药物制度实施是今年医改工作的重点，新医改方案设计的基本药物制度的核心是统一采购、统一配送、零差价销售。不过我的调研表明，推行基本药物制度困难很大，绝大部分地区实际上是没有推行。基本药物制度本身就比较尴尬。上世纪70年代我们需要这样一个制度，现在我们已经完全摆脱了药品短缺境况，绝大多数药品不但不存在短缺问题，反而是生产能力明显过剩。另外，目前设计的基本药物制度存在制度性缺陷，其中最明显的是零差价制度。只要坚持所谓的零差价，基本药物制度就不可能真正推行开来。这样的制度设计完全违背基本的经济学原理。我们经常听到这样的说法：“药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价”，新京报最近报道北京市2010年药品公开招标的文章北京医保医院年内同药同价 为患者节省药费30亿中写道：“中间环节过多，是药价虚高的症结所在。(北京市)政府统一的采购平台只接受药品生产企业投标，拒绝药品经销商参加，免去了药品从生产线到批发、代理商环节的中间加价。”这是典型的缺乏经济学常识的说法。许多政府官员、媒体文章如此说，许多人也不假思索地接受了这种说法，却没有静下心来考虑一下这种说法的荒谬。如果 “流通中间环节多、层层加价”就能够推高商品的零售价，这世界上买卖就太好做了。每天早上我到批发市场上一元一斤批发500斤黄瓜，加价卖给顾教授、顾教授再加价卖给余教授、余教授再加价卖给刘教授，如此层层加价，把黄瓜的零售价推高到了20元一斤。这样一年下来，我们几位就发大财了。另外，以后咱们国家出口商品不要直接出口，先在国内多环节流通，层层加价，把价格推得高高的，再出口给美国人，用不了几年，我们GDP就赶上美国了。我这样一说，大家是不是感到荒唐了？一种商品，不管它是药品还是其他商品，最终的零售价取决于市场需求和市场结构。一些商品，比如食品，是比药品还重要的生活必需品，这类商品消费者需求缺乏价格弹性，如果没有选择，高价也得购买。但是我们知道馒头的价格并不高，不是因为它不重要，而是因为满大街都是馒头铺，高度竞争性使得没人能够把馒头价格抬得“虚高”，药品道理完全相同。中央电视台报道的芦笋片的案例形象地说明了药价虚高的根源：芦笋片出厂价只有15.5元，湘雅二院却卖到了213元，患者跑遍了长沙的药店，却买不到这种药品。一个零售价达到出厂价14倍的药品，药店为何没有销售？卖给医院的同时也卖给药店，药厂何乐而不为？原因很简单，医院不同意药厂卖给药店。目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额，为了保住这80%的市场份额，药厂不敢也不愿意得罪医院。一个药品若能够在药店销售，高达13倍的批零加价根本不可能维持。因此，“药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价”这种说法完全是颠倒了因果关系，正确的说法应该是“公立医院垄断了药品零售市场，导致了药品零售价格虚高，零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间，能够允许药品流通环节多，并且层层加价。这巨大的差价给各级经销商提供了生存空间，反过来，各级经销商又和相关利益集团结成利益同盟，维护虚高的药品价格”。如果消除了公立医院的垄断地位，虚高的药品零售价格就不可能再维持，那么零售价格与出厂价之间的差价空间也就被大大压缩，“环节多、层层加价”也就无法再维持，低效率的经销商会被竞争淘汰。因此，解决药品价格虚高问题不应该从流通环节着手，而是应该从破除零售环节的垄断入手。违背基本的经济学原理使得许多制度设计存在根本性缺陷，由此使得这些制度缺乏可实施性，即使强行实施了，也达不到政策设计意图。比如药品政府集中招标采购制度，政策意图是控制药价，然而实际实施结果却事与愿违。有种解释说该制度实施效果不好是因为其只招价格，不招数量，没有实现量价挂钩。不少人告诉我，招标是个好制度，招标就是团购，如今连老百姓装修房子都在网上搞“团购”，集采量越大价格越低，为什么药品就不能量价挂钩呢？肯定能！一定能！问题是，医疗机构自愿联合在一起团购或者联合招标采购能实现量价挂钩，但是政府部门强制实施药品政府集中招标采购，剥夺医疗机构的品种选择权和价格谈判权等权利，就做不到量价挂钩，除非实行计划经济(实质是强制命令经济)。原因很简单，招标的基本原则是谁采购谁招标，也就是谁买单谁招标。试想，如果老百姓装修房子买地板，由政府来搞集中采购，政府机构说了算，而不是最终买单的老百姓说了算，老百姓会接受这样的集采吗？会同意量价挂钩吗？投标的供货商也很清楚这一点，那报价也当不得真的。最终的结果还是老百姓和供货商自主议价。如果要坚持药品政府集中招标采购制度，同时不允许二次议价，并且要做到量价挂钩，那就只有实行计划经济。当然目前的药品集中招标制度不一定需要废除。但是也不要打算把它做实了，不要打算把它做成真正的招标采购制度，这个制度的最大作用是形成类似于上交所、深交所那样的竞价机制，由此形成市场参考价，比如说最高零售指导价。再简单说一说公立医院改革。公立医院改革的关键是 “管办分开”，这一点顾昕教授刚才已经谈过了。许多人说“管办分开”没有现成的模式可以借鉴。在我看来，实际上有两个很现成的可借鉴的例子：第一个是药监局和医药企业的关系，药监局是药品市场的监管者，但不是医药企业的行政主管部门。2000年前不是这样的，当时各省份的药品管理局和国有医药企业多数是“一个机构、两个牌子”，是典型的“管办不分”。2000年两者管办分离，做得很好，公立医院的管办分开为什么不可以学习这一做法。第二个例子是证监会和上市公司的关系，证监会是证券市场的监管者，但不是上市公司的行政主管部门。两者监管和被监管的关系摆得很正。不管是对证券市场而言，还是对医疗服务市场或者对药品市场而言，有效监管并不需要监管者对被监管者拥有人事任免权、投资审批权等行政权力，甚至连行政处罚权都不是必需的。监管者只要拥有监察权和公开及时披露监察结果的权力，就可以对被监管者形成有效制约。当然，这种信息披露能否对被监管者形成有效制约取决于监管者的公信力，如果社会公众相信监管者披露的信息是全面、真实、可靠的，其监管的有效性就有保障。事实上恰恰是管办不分导致监管无效。试想，如果公立医院的院长由卫生行政部门任命，卫生行政部门是否能够及时处理并公开公立医院的不当行为？要知道在这种情况下两者是“一荣俱荣、一损俱损”的，公开院长的不当行为即意味着公开说卫生行政部门用人不当。此时，作为监管者的卫生行政部门更有可能是包庇而不是揭露公立医院的不当行为。管办不分加上公立医疗机构垄断医疗服务市场，对医保资金的有效率使用构成了很不利的影响。医保机构作为付费方，对医疗机构的最有效制约是取消其医保定点资格，在管办不分加公立医疗机构垄断医疗服务市场的格局下，不管是社保机构还是卫生行政部门都不太可能实际拥有这种权力，甚至连谈判权力都很有限。新医改刚刚实施一年，绩效评估还很困难。不过新农合从2003年开始试点，到现在已经7年了，可以做一下绩效评估了。我们可以看一看实施新农合后农民的医疗负担是不是下降了，不但要看相对数也就是医疗费用自付比例，也要看绝对数即自费额或者自费额占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命质量以及生存时间等等。 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基本药物制度只是在生产流通环节做了文章新民网独家报道近日卫生部等有关部门公布的国家基本药物目录标志着我国建立国家基本药物制度工作启动，目录中的307种药品，包括205种化学药品和生物制品，102种中成药。对于基本药物制度，中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏认为，基本药物制度能否缓解老百姓看病难、看病贵的现状，还有待观察。“这个基本药物制度只是在生产流通上找文章，不会对医疗机构这个层面产生多大影响。我个人的判断是，这个基本药物制度像白开水一样，无益无害。”朱说。基本药物是通用药物，医生仍可能选择价高的国家基本药物制度的主要内容包括：发布国家基本药物目录；核定并公布基本药物价格；每个省(区、市)在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售；基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。这次入选目录的307种药品大部分是通用药物，用大家最熟悉的食品来打比方，就是入选目录的都是馒头、包子、面条等基本食品，没有规定由哪一家来做。由此可见，对大部分的药厂而言，机会是平等的。“上海第一食品商店能做馒头，北京第一食品商店也能做馒头。”朱恒鹏笑言。但不同药商产出的药在价格上仍有不小差别，市面上有32元的阿莫西林，也有4元的阿莫西林。由于通用药物医院是有选择权的，所以医疗机构还是可以挑选这个32元的阿莫西林。朱恒鹏还是坚持让医院自己来甄别药品的价格。“由于各个企业有质量成本上的差异，32元的阿莫西林说他们用的材料好，质量好，所以卖得贵。这个政府行为是统一不了的，但是医院采购方却可以按照自己的专业知识得出的性价比差异来有效控制。”朱恒鹏说。“我们来做个假设：假使4元钱的阿莫西林疗效确实比32元的阿莫西林差一些，但两盒4元的阿莫西林疗效就和32元的阿莫西林差不多了，那医院就应该选择前者。”统一配送或导致地方保护主义统一配送的举措被认为是基本医药制度中比较重要的一条，在关于建立国家基本药物制度的实施意见中，文件中指出，“由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送”。朱恒鹏认为以省市为单位的配送企业招标势必会导致地方保护主义。“用人为手段来监督流通环节是比较一厢情愿的。政府统一配送企业，会导致流通市场的垄断，进而出现地方保护主义。”朱恒鹏还援引了上海的例子，“你们上海的情况算是比较先行了，你看上海医药基本控制上海绝大部分医疗机构的配送。”缓解药贵的现状可从医疗机构的激励制度入手近年来常有市民反映上医院时医生老爱推荐贵药，对医药代表等销售流通环节产生质疑，认为是他们哄抬了药价，对此朱恒鹏却认为医疗机构排斥便宜药的症结恰恰在于医疗机构的激励制度不完善。“医院现在在很多情况下不按照性价比的原则采购药品，而是通常选择回扣最大的、有人情关系网的药品流通商。这种市场导向很容易引导厂家生产那些性价比较低的药品。配送的问题也差不多。和医疗机构的选择也有相当大的关系，医院通常考虑如何更大地取得回扣和照顾人情关系，而不是从降低成本和配送及时的角度考虑，这点在公立医院这儿尤为明显。”朱恒鹏并不讳言目前医疗机构的部分灰色行为。朱恒鹏同时提出一些激励医疗机构为病患省药费的法子，认为这些方法能在一定程度上达到患者医疗机构利益的兼顾。比如门诊按人头付费、单病种按总额付费、住院按单病种付费等。“门诊按人头付费，就是一个市民可以有一家社区卫生服务机构作为当年的门诊机构，医保就给你800块钱的年费。一年下来超过800元的部分得你医疗机构来承担，省下来的部分是医疗机构的盈利。你如果担心医疗机构会给你乱治，尽开便宜质量差的药，那政策上再加一条：当年病患有更换医疗机构的权利。医疗机构就会有比较长远的品牌打算，给门诊病人配上廉价的好药。至于单病种按总额付费。比如一个病患患了阑尾炎，医保里就给医院8千块钱，就让他们把病治好。这种情况下医院肯定有动力挑选性价比最高的药物把病患治好，同样在配送上也挑选最及时质量最好的企业。”朱恒鹏解释。放开医疗市场医改必然、必须触动既有利益格局。医疗体制改革不仅仅关系到医疗行业自身，也关系到医药产业能否健康发展。一个理想的医疗体制，政府与市场应该各行其是。医改涉及四个主体：医院和医生是医疗服务的提供方、患者是需求方、医保机构是支付方、政府是监管方。这四方声音，一个都不能少。中国社会科学院经济所研究员朱恒鹏致力于医疗体制改革的研究。一 些专家对发改委频频限价药品和医疗服务能否起到应有的降价效果表示了质疑，朱恒鹏在一篇题为药品定价扭曲和医改困境报告中指出，政府定价既不反映成本，也不反映供求关系，而政府管制的失当反而会推动药价虚高。26日，他就医改背景下的药品定价机制，接受了本报记者采访。利益主体也应有自己的声音21世纪：目前提交讨论的医改方案已有多种版本，而作为相关利益主体的医院和药企，在某种程度上却“失声”，如何看待这种现象？朱恒鹏：这次医改由政府有关部门委托给各独立研究机构起草方案，确实比较少见，比较独特。让专家学者公开参与公共政策的制定，本身是一个很大的进步，但是这并不能作为一个常规办法。医改涉及四个主体：医院和医生是医疗服务的提供方、广大患者是需求方、医保机构是支付方、政府是监管方。在现有医疗体系中，医院和药企都是与医改息息相关的利益主体，医改争论中应该有他们的声音，这是不容置疑的。但是现在方案尚在起草阶段，还不能做出判断说他们被排斥在决策之外，相信在下一步的综合讨论、论证阶段，肯定会听取相关利益主体的意见。21世纪：制药行业强烈呼吁取消以药养医，那么，目前有没有可行的替代办法？朱恒鹏：取消以药养医，医院的足额补偿只有两种渠道。一是政府买单，现在国家财政投入不足医疗机构实际收入的10，仅够支付医院一个来月的费用。问题是，完全由政府通过财政拨款的形式把整个医疗机构包下来，目前条件下肯定行不通。政府负担最终还是老百姓负担，因为财政收入只能来自于老百姓的纳税。完全由政府买单的医疗体制我们此前实施过，其效率之低、浪费之大、特权制度之泛滥，相信许多人还有很深的印象。第二个渠道就是提高医疗服务收费，实现以医养医。我们的医疗体制最终应该走向这一方式。因此，从长期看，提高医疗服务价格是必不可少的。21世纪：取消以药养医，你有什么可以具体操作的政策建议？朱恒鹏：取消以药养医，让药品定价回归合理，关键是要削弱公立医疗机构在医药零售中的垄断地位。可以考虑放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药，和医院药房直接竞争；消除进入管制，鼓励发展民营医院，降低全社会对公立医院的依赖程度；将零售药店和民营医疗机构纳入公费医疗和医保定点机构，打破公立医院的垄断地位；等等。如果能够做到这几点，政府的药价管制政策包括处方药的政府定价和医疗机构的进销差价率管制完全可以取消，足够充分的市场竞争会把药价控制在其供给成本附近。在这种情况下，新药审批也不再和药品定价挂钩，药企也就没有必要再进行那些名不副实的“新药”创新，所谓的新特药单独定价政策也就失去了存在的理由。与此同时，医疗服务价格逐步放开，利用市场机制将医疗服务价格调整到合理水平，逐步降低药品收入在医院总收入中的比重。医改必须触动利益格局21世纪：改革以药养医，主客观环境是否成熟？你对这一轮医改前景有何预期？朱恒鹏：医改争论实质是利益之争，专家可以制定出漂亮的方案，但不一定能实施。因为改革能否进行不取决于方案漂亮与否，而取决于利益集团的改革意愿。比如说得到许多人支持的“医药分离”改革方案，仅就方案自身来说，未尝不是一个很好的改革方案：通过医药分离切断医院和药品销售的利益纠葛，彻底消除以药养医的可能。然而“医药分离”改革明显缺乏现实可操作性，因此很难作为目前的政策选择。原因在于，这一做法对现有利益格局的冲击太大，改革阻力会很大。具体地讲，所谓医药分