一例犬急性肾功能衰竭的诊治.doc

论文摘要摘要：急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailure，ARF，简称急性肾衰)，指的是某一急性的伤害导致肾脏功能快速进行性丧失。在动物医院坐诊期间接诊了一例犬罹患急性肾衰竭的病例，通过一般检查、血常规和生化检查，最后确诊为急性肾功能衰竭，疑似为前期治疗呼吸道疾病用药所导致。虽然就诊时间过晚，病情严重，但经过积极治疗，最终痊愈。 本文就患犬的临床诊断、实验室诊断及相关治疗进行论述，并着重分析讨论造成该病的病因，针对治疗方法及临床用药提出建议，希望对动物肾功能衰竭的诊疗提供一些参考。关键词：急性肾衰竭；犬；用药；检查；治疗；病因。一例犬急性肾功能衰竭的诊治引言急性肾衰竭是由各种致病原因造成两肾排泄功能在短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，血尿素及血肌酐迅速升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症等的综合症状现象1。引起急性肾衰的病因大致可分为肾前性、肾后性、毒素或传染性的病原直接损害肾脏而造成（即肾性）。急性肾衰竭的发病机理中肾血流灌注不足起重要作用。肾缺血使肾小管损伤和功能障碍，肾小管损伤又促使肾小球缺血加重，形成恶性循环。肾缺血、肾小管坏死和肾小管阻塞等因素造成肾小球率过滤降低和泌尿功能障碍，导致机体发生氮质血症、代谢性酸中毒和高钾血症等代谢和功能变化。兽医临床中许多疾病的后期均可引起动物发生本综合症，即使进行救治，病死率仍然高达60%以上。若能做到早诊断、抢救及时、恰当，则可使肾恢复正常并明显减少动物的死亡率2。本文通过对一例临床表现为剧烈呕吐、食欲不振、无尿的患犬进行了一般检查和实验室检查，确诊为急性肾衰竭的病例进行了论述，期望通过对该病例的论述，为临床急性肾衰的诊断和治疗提供参考素材。一、急性肾功能衰竭的概念和认识（一）急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭是指由于局部缺血或毒素危害而导致的肾小球滤过率（GFR）突然下降。局部缺血或毒素性损伤能损害活跃的近端肾小管和升袢的汉勒细胞引起水盐代谢失衡。二、急性肾功能衰竭的类型（一）、肾前性急性肾功能衰竭所谓“肾前性”是指血管内容量不足引起肾脏灌注不良，肾血流量不足引起的肾功能衰竭。以下是常见的引起肾血流量不足的原因：1、 休克：血容量减少、出血、低血压、脓毒败血症。2、 心输出量下降：充血性心力衰竭、心律不齐、心搏停止、心脏压塞。3、 深度麻醉或是大手术。4、 创伤。5、 高热或是体温过低。6、 严重烧伤。7、 输血反应。8、 肾血管栓塞、微血栓形成、弥散性血管内凝血。9、 红细胞增多症（二）、肾性急性肾功能衰竭1、原发性肾脏疾病，如感染性（钩端螺旋体病、肾盂肾炎、犬传染性肝炎等）、免疫介导性疾病（急性肾小球肾炎、淀粉样变性、系统性红斑狼疮、脉管炎）、肿瘤（淋巴瘤），2、肾毒性物质，包括内源性毒素、外源性毒素和药物；（三）、肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭指由于下泌尿道（从肾盂到尿道口）的堵塞引起的急性肾功能衰竭。 尿道结石、膀胱结石、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等引起的尿路梗阻。早期并无肾实质损害，由于肾小球有效滤过压下降导致肾小球滤过率降低，可出现氮质血症、酸中毒等。二、急性肾功能衰竭的病理生理学1、当肾脏血流由于血压下降或肾脏血管收缩而减少时，局部缺血性损伤就会发生。2、肾脏血流下降导致肾小球细胞缺氧并出现代谢性酶作用底物，这种细胞饥饿开始进入恶性循环。3、肾中毒性损伤。4、在肾脏损伤和氮质血症及尿浓缩机能障碍的发展期间属诱导期。在此期间治疗，可阻止进行性损伤和急性肾功能衰竭的发展。在此期间，很难被发现。但是如果不进行治疗，将会有更多的细胞发生致死性损伤。5、肾小管损伤后，维持阶段的急性肾功能衰竭便会发展。6、肾脏机能改善是急性肾功能衰竭的恢复期。在此期间，肾脏恢复和代偿时，肾小球的滤过率提高。即使不能完全恢复，充足的肾脏机能也会重建。三、急性肾功能衰竭的临床症状急性肾功能衰竭的临床特征通常是非特异性的，包括嗜睡、精神沉郁、食欲减退、呕吐、腹泻和脱水，偶尔出现尿毒症性口臭或口腔溃疡。如果氮质血症和等渗尿或轻微浓缩尿同时持续存在，则可以确诊为肾功能衰竭。肾前性脱水和氮质血症会加剧减弱肾脏的尿液浓缩能力（例如，Aaddison综合征、高钙血症或过量使用速尿），最初症状类似肾衰竭。但是对于这些病例，补充血容量就可使氮质血症消退。在某些诱发因素的作用下，急性肾功能衰竭可在数小时或数天内发生。急性肾功能衰竭特有的临床症状和临床病理学变化有肾脏肿大、血液浓缩、机体状况良好、活性尿沉渣（例如颗粒管型、肾上皮细胞），以及相对严重的高钾血症和代谢性酸中毒（特别是在少尿阶段）。氮质血症程度相似时，急性肾功能衰竭动物的临床症状要比慢性肾功能衰竭的症状相对严重。四、急性肾功能衰竭的诊断就目前宠物医院的临床而言，诊断主要以一般检查和实验室检查以及影像学检查为主。1、 一般检查方法：通过问诊、视诊等方法了解患犬的年龄、品种、生活环境及其发病史,还有是否进行过治疗等详细情况。通过体温检查、视诊、触诊等常规的方法检查患犬。着重检查肾脏，两手分别置于左、右肾区，拇指按于动物背部，其余四指向内上方进行深部触诊。其次检查膀胱充盈程度。2、 实验室检查方法：对该患犬进行隐静脉采血，用K2EDTA以及肝素锂抗凝处理，使用血液生化分析仪检测及血常规检测仪检测。以及对尿液的检查。3、 影像学检查方法：通过B超和X光检查肾脏和膀胱的形态学的检查。（一）、具体材料与方法1、地点与时间2012年12月15日，于杭州慈爱宠物医院。2、患病动物哈士奇,雌性,3岁，19.6kg，体温37.8。主诉：近两天无食欲，呕吐，左眼球结膜偏黄，发病前三天配种过。近两天尿量较少。3、主要器械与药物3.1使用仪器：血液生化分析仪(爱德士IDEXX，VetTest8008)，血常规检测仪（迈瑞mindray,BC-2800Vet）3.2治疗用药物：速诺、0.9%氯化钠注射、5%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液、注射用奥美拉唑钠、CRENIA（马罗匹坦）、注射用水溶性维生素、10%氯化钾注射液、20%碳酸氢钠注射液。4、治疗原则：保肾，利尿，防止休克，及时纠正全身循环血流动力障碍，纠正高血钾和酸中毒，缓解氮血症。（二）、结果与分析2.1临床检查结果：患犬精神高度沉郁，剧烈呕吐，无尿，呕吐，食欲废绝，虚弱无力，触诊肾脏时有疼痛感,触诊膀胱无尿。2.2实验室检查结果2.2.1血常规检查结果表1血常规结果项目化验结果参考值单位白细胞20.56.0-17109/L淋巴细胞4.00.8-5.1109/L单核细胞0.70.0-1.8109/L中性粒细胞15.94.0-12.6109/L淋巴细胞百分比19.612.0-30.0%单核细胞百分比3.62.0-9.0%中性粒细胞百分比76.860.0-83.0%红细胞6.775.50-8.501012/L血红蛋白164110-190g/L红细胞压积49.439.0-56.0%平均红细胞体积73.162.0-72.0fL平均红细胞血红蛋白含量24.220.0-25.0pg平均红细胞血红蛋白浓度331300-380g/L红细胞分布宽度变异系数14.711.0-15.5%血小板386117-460109/L平均血小板体积8.97.0-12.9fL血小板分布宽度16.0血小板压积0.343%嗜酸细胞百分比26.4%由表1数据可以发现：细胞数目、中性粒细胞数目均超出正常范围值，提示机体内存在炎症反应。2.2.2血液生化检查结果表2犬的血液生化结果项目结果参考值单位白蛋白2.62.2-3.9g/dL碱性磷酸酶19323-212U/L淀粉酶507500-1500U/L谷丙转氨酶12610-100 U/L谷草转氨酶240-50U/L尿素氮1307-27mg/dL肌酐13.60.5-1.8mg/dL肌酸激酶9110-200U/L胆固醇167110-320mg/dL葡萄糖16570-143mg/dL钙9.27.9-12.0mg/dL磷16.12.5-6.8mg/dL总蛋白8.45.2-8.2g/dL总胆红素2.60.0-0.9mg/dL球蛋白5.82.5-4.5g/dL谷胺酰基转移酶50-7U/L由表2数据可以发现：肌酐(CREA)和尿素氮(BUN)值同时升高且远高于正常范围，提示肾脏有严重损害。同时总蛋白升高，提示机体脱水。2.3诊断结果：根据以上检查结果及病史，可初步确诊急性肾衰竭，并且一直无尿，病情十分严重，预后慎重。2.4治疗结果：采用静脉注射和皮下注射结合的给药方法，治疗处方如下：（1）0.9%氯化钠500ml+碳酸氢钠15.0ml+10%氯化钾3ml（2）复方氯化钠500ml+0.9%氯化钠500.0ml（3）氯化钠250.0ml+水溶性维生素1支（4）氯化钠250.0ml+奥美拉唑20mg（5）复方氯化钠500ml皮下输液（6）氯化钠500ml皮下输液（7）Cerenia 2.0ml治疗后，该犬大量排尿，尿量约为850ml，症状明显好转，未见呕吐，表3是治疗第二天的生化结果和尿液比重结果表3血液生化结果项目结果参考值单位尿素氮1307-27mg/dL肌酐10.00.5-1.8mg/dL葡萄糖16470-143mg/dL磷16.12.5-6.8mg/dL从表3可见，该犬的肌酐值呈下降趋势。尿液比重：1.025治疗四天后该犬精神明显好转，出现食欲，表4是第五天的生化结果以及尿液比重表4血液生化结果项目结果参考值单位尿素氮347-27mg/dL肌酐1.50.5-1.8mg/dL磷8.62.5-6.8mg/dL从表4可以看出该犬的肾功能明显的恢复，各项指标迅速下降。尿液比重：1.0303讨论3.1病因分析导致患犬发病的因素有很多，例如药物作用、外伤及手术等都可能造成急性肾衰竭。性肾衰竭根据致病部位可分为肾前性、肾性和肾后性三类。3.3关于该病诊断方法的分析急性肾衰竭的诊断必须了解病史。这才能准确分析病因。血常规、生化检测是诊断肾衰的必要项目血常规的意义在于提示机体的感染程度，贫血或脱水程度：生化检测提示了肝肾的损伤程度、电解质情况、酸碱平衡情况。放射线检查可以排除器官病变和结石。尿比重是判定肾功能参考指标7。3.3.1尿液检查少尿期，尿量少，少于20ml/kg体重以下（正常20167ml/kg）甚至更少1.55ml/kg体重。尿呈酸性，尿比重偏低，（正常1.0150.050，若比重低于1.010为可疑，在1.0070.009之间即可确诊）。尿中可见红细胞、白细胞，还有蛋白质。多尿期，尿量增多，但尿比重仍然偏低，尿中白细胞增多。3.3.2血液检查血液中肌酐、尿素氮、磷酸盐增高，CO2结合力降低。通常在肾脏疾病初期，血清肌酐值变化不大。严重肾炎、严重中毒性肾炎，肾衰竭末期、肾淀粉样变、间质肾炎和肾盂肾炎等。一般肾单位损伤超过50%70%时，血清CREA量才增多。在正常肾脏血流的情况下，CREA肾性增多在177442mol/L(1.3mg/dL5mg/dL)之间，尿相对比重1.0101.018，表示中度肾衰竭；CREA在442884mol/L（5mg/dL10mg/dL）时，表示严重肾衰竭。一般血清肌酐检验对较晚期肾脏疾病临床意义较大8。故在此病例中，据表2数据所得，CREA为13.6mg/dL，提示严重肾衰竭。3.3.3液体补充试验鉴别急性肾功能衰竭引起的少尿与脱水引起的少尿。方法：给患病动物静脉补液2040ml/kg体重后，再静脉注射速尿，若仍无尿或尿比重低者，则可认为急性肾功能衰竭。本病例中第一次静脉补液400ml左右却仍然无尿，更加验证了对急性肾衰竭的诊断。3.3.4物理性检查X射线和超声波可用于肾后性阻塞的检查。当怀疑为尿道阻塞时可利用此类检查方法来确诊为肾后性病因所致的肾衰竭。在临床检查中，若肚腹较大，用手触压到下腹部有紧张感，膀胱很大，则可做X射线和超声波检查以确诊。3.3.5肾造影检查急性肾衰竭时，造影剂排泄缓慢。很据肾显影情况可判断肾衰竭程度。如肾显影慢和逐渐加深，表明肾小球滤过率低；显影快而不易消退，表明造影剂在间质和肾小管内急剧；肾显影极淡，表明肾小球滤过功能极度障碍。3.4关于该病治疗方法的探讨急性肾衰治疗不及时或用药无效的情况下死亡率超过609。急性肾衰竭治疗原则是排除病因，对失血和体液丢失引起的循环血量的减少，应补充血液或电解质溶液；对中毒性疾病，应中断毒源，缓解机体中毒现象；对感染性疾病，用抗生素控制感染；尿路阻塞时，要尽快排尿，必要时采用手术排除阻塞原因。通过输液和利尿纠正血液动力学紊乱及水和电解质平衡，争取尽可能多的时间使肾小球得以修复及代偿。根据这一原则治疗时应输入足量的生理盐水，还有速尿、甘露醇、多巴胺等利尿剂，这可使血浆渗透压下降，从而使有效滤过压上升，肾小球滤过率增加，尿量增多，若使用12次后仍不见尿液增加，应停止使用，否则会造成细胞外液增多，血容量增加，发生中毒。静脉注射碳酸氢钠以纠正酸中毒。使用氨苄西林或阿莫西林等肾毒性低的抗生素进行炎症控制。口服FORTEKOR（FORTEKOR是由瑞士诺华制药公司研制的一种针对犬猫的新型兽药制品，其有效成分为盐酸贝那普利），它可降低所有由血管紧张素所介导的效应，包括动静脉的血管收缩及肾对钠与水的滞留，起到降低血压及利尿作用10。对于高血钾症，可反复使用10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射，以缓解高血钾对心肌的损害作用。治疗期间应给予低蛋白、易消化食物，并保证一定量的维生素摄入。目前，在犬猫急性肾衰竭的后期临床治疗中，腹膜透析是较为有效的治疗方法。腹膜透析是指溶质通过半透膜的腹膜，从一种溶液扩散进入另一种溶液的过程。腹膜透析的做法是把透析液注入腹腔，通过渗透液中葡萄糖，建立高于血浆渗透压的渗透压差，用于清除平时由肾脏排出的有毒物质及代谢产物。腹膜透析常适用于急性肾衰竭或急性尿毒症发病初期，采用液体输注、利尿药物或血管扩张药物，促使动物肌体排尿无效的情况11。在急性肾衰竭中，无尿是濒死的预兆，所以一个重要的治疗原则就是利尿，在本病例中患犬持续呕吐，一直无尿，机体的钠、钾离子已经严重失衡，在这种很紧急的情况下，尽快补液、利尿，以稳定其生命体征。本病例怀疑为药物引起，则立即停用肾毒性药物，并采取补液、利尿等措施，促使毒素尽快排出。该病虽经治疗但最终死亡。主要原因在于前来就诊时肾脏损伤已