课件：超声诊断学-肠道肿瘤.ppt

,主讲人：曹 燕,胃肠超声检查,【教学目的与要求】 （一）掌握 1、结肠癌超声图像特点。 2、结肠癌浸润超声诊断分期。 3、大肠癌转移灶的超声诊断。 （二）熟悉 1、大肠癌的病理及临床表现。 2、十二指肠肿瘤的声像图表现。 3、大肠癌与腹腔其他脏器病灶鉴别。 （三）了解:大肠癌其他诊断方法。,第四节 肠道肿瘤,一、十二指肠肿瘤 小肠肿瘤较少见，其中发生在十二指肠的占14。良性肿瘤与胃的良性肿瘤相似，十二指肠癌仅占消化道癌瘤的0.3。 【病理】 大约有1/4小肠癌发生在十二指肠，多发生在十二指肠降部。十二指肠癌瘤多为腺癌，呈环状生长，突向肠腔，产生肠梗阻的近段肠管扩张。其病理改变与大肠癌无何明显区别。,【临床表现】 早期可无临床表现，中、晚期病例多在产生十二指肠梗阻和因出血致柏油样便或贫血而来诊。 【超声检查】 1 肿块回声，于胆总管下段、十二指肠降部或胰头水平显示肿块回声，多为低回声或中回声，内部细小光点，边缘清晰或稍模糊，呈“假肾征”或“靶环征”，有的呈乳头状，花边形或分叶状。 2十二指肠呈肠腔狭窄，其近端扩张，肠壁回声增厚，腔内有液体反流征。,一、十二指肠肿瘤,【其他影像诊断】 X线钡餐、低张或双重对比造影可显示病变区呈充盈缺损征，周围粘膜增粗紊乱，肠腔狭窄、肠壁增厚，近端肠腔扩张。 内镜检查可直视观察，病变区有肠腔狭窄，肠粘膜有菜花样增长，并有糜烂和出血。可钳取局部组织进行病理检查。,一、十二指肠肿瘤,（一）结肠病变超声检查适应证 1、有消化道症状，腹胀、腹块需明确肠内外病变，或其他检查发现肠道异常，需进一步观察病变侵犯肠壁的范围深度、有无肠腔狭窄、肠梗阻及并发症。 2确定腹块为肠道病变或肠外病变。 3观察肠道手术或介入治疗后的效果，有无复发，出现腹内脏器转移、腹水等情况。,（二）结肠病变超声检查的内容： 1、肠管形态 是否自然，有无粗细不均、肠腔狭窄、扩张、牵拉变形；局部积液、积气。异常病变的部位、长度，局部阶段性或为广泛性。 2肠壁厚度、层次各层清晰度、柔韧性，肠皱襞的密度及形态，有无局灶或广泛性毛糙、增厚、僵硬。,3肠管动态 肠蠕动的频度增加或减少、有无逆蠕动、反流、漩涡或小溪流水征，以及肠蠕动时出现一过性腹痛、不畅通或肠蠕动消失，对灌注检查的耐受性有无降低。 4肠壁肿块特征 肿块回声性质、位于肠壁一侧或环形浸润；形态光整或表面高低不平；测量肿块大小、范围、侵犯肠壁层次的深度，或穿破肠壁；有无形成环形、半环形狭窄。,5结肠周围脏器 病变区肠壁与周围脏器有无粘连，活动受到限制，淋巴结肿大；邻近脏器受压移位。 6结肠病变并发症 腹水、肠梗阻、肠套叠；结、直肠与相邻脏器形成异常通道，如直肠膀胱、直肠阴道瘘，或周围渗液以及转移。,7区分肠道或肠外腹块 肠道本身病变自肠粘膜向外至肌层、浆膜层，肠外腹块肠壁层次正常，可能有受压，或由浆膜层向内扩展。 8治疗随访 肠道病变手术切除、介人治疗后定期超声检查，与术前比较大小、形态、回声范围，判断治疗效果。,三、正常结肠超声图像 （一）正常结肠超声相关组织解剖 由盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠组成，结构较简单而统一，主要机能是分泌粘液、吸收水分，推进肠内容物的排泄器官。是超声成像的基础。 结肠壁的特征 没有粘膜绒毛，粘膜形成高皱襞，大量试管样的肠腺凹，使吸收和粘液分泌的表面面积扩大。除阑尾外肠腺凹有规律的排列，深入固有膜内0.40.5mm，当肠壁扩张时肠腺凹变短。结肠粘膜肌层较发达，纤维束纵行、斜行散入粘膜下与血管膜相连。,肌层分内环肌和外纵肌，两层间有薄层结缔组织即肌间膜。结肠的纵肌密集成 3条结肠带；结肠带收缩肠管张开，肌带之间结肠壁隆起成为结肠袋；并以内环肌、及粘膜肌的局部收缩形成横列的半月皱襞为界。结肠的环肌与浆膜下组织的纤维束均被放射状、双重方向（从口到肛门及从肛门到口排列的中隔分成段；此结构与结肠的蠕动和逆蠕动的过程相适应；不同于小肠壁“屋瓦状”向肛门方向排列的结构，只能向肛门方向蠕动。,浆膜主要为含有胶原纤维网的结缔组织构成，可承受肠壁伸展时的牵张力。血管从肠系膜附着处进入肠壁，肌层和浆膜的胶原弹力纤维结缔组织在血管穿过处形成圆锥型外套，使血管免受肠管机械活动引起的循环障碍。结肠浆膜局部包围着有柄、分叶的脂肪组织，即脂肪垂体；肠壁动脉的小支从此穿行，脂肪垂内亦可发生淋巴结。,（二）结肠基本超声图像 结肠显像液灌注后腹部检查，盲肠、结直肠全程的显像满意者为 96；清洁灌肠不彻底有残留粪汁，过度肥胖图像欠佳占4。直肠下端与肛管因耻骨联合覆盖不能充分显示，需经直肠或会阴部超声检查。,1、肠腔的形态 肛管长轴矢状切面为无回声的管状结构，管壁为相对强回声光带，整个结肠似一大“水笼带”在腹部周围。横切面为无回声光环，随液体充盈量的多少呈扁圆形或圆形。灌注量10001400ml，肠腔内径不等2.56cm；平卧位含液量不多的肠管左右径大于前后径，因液体重力在下面。无回声中，时可见小气泡漂动的强光点。当腹腔内有液体（腹水、血液）肠管的外形清楚似海带样漂动。,2肠管结构 肠壁的层次、厚度、肠皱襞、结肠袋等均能清楚地显示。 1）肠壁的层次 在肠腔内液体无回声的衬托下，肠壁的回声层次清晰可见3条强回声之间两条低回声，由腔内向外依次排列共5层；肠壁总厚度0.30.4mm。,第1层：较弱的高回声，为腔内液体与肠粘膜表层构成的界面回声，随粘膜的形态略有小的起伏。 第2层：低回声相当肠壁的粘膜层。 第3层：高回声，相当粘膜下层是回声最明显的一层。 第4层：低回声，为肌层回声均匀略宽。 第5层：高回声亮线，为较光滑的浆膜及浆膜下脂肪。腹壁较薄者，用7.5MHZ高频超声探头检查肠壁呈7层回声，即肌层的内环肌与外纵肌间的肌膜呈纤细的亮线将其分开；浆膜层与浆膜下层分开。,2）结肠皱襞 各段肠腔内均见或多或少的肠皱襞突入腔内，皱襞为肠粘膜嵴状隆起或棘状伸入肠腔内。呈相对强回声，高低不同，疏密不等，皱襞间距1030mm。其形态多样，低矮的皱襞呈等距离突人肠内呈“梳齿状”；两侧肠壁对称的皱襞似“竹笋”的纵剖面；或似“梯子形”。肠皱襞基底部略宽，伸人腔内部分较细，内部层次结构主要为粘膜及粘膜下层；肠蠕动时形态可改变。整个小肠的皱襞明显多于结肠，且形态不同是鉴别结、小肠的依据。,3）结肠带与结肠袋 结肠矢状切面适当角度，肠壁上显示一条沿长轴走向的带状回声，宽度 0.5 cm左右即结肠带。此带短于肠管，结肠带收缩肠腔向外隆起膨出，因横列的半月皱襞牵拉形成结肠袋，肠壁轮廓的回声里高低起伏的波浪形。肠腔内含有气体，充盈结肠袋其强声影呈放射状分布。,4）肠的运动 肠的运动装置由结构复杂的肌肉一结缔组织系统构成，使粘膜保持外形，通过蠕动、摆动和分段运动将肠内容物混合推进。超声图像连续观察时仅能显示大体的综合情况，肠壁呈小波浪样蠕动，肠皱襞随之起伏。肠腔内小气泡的强光点和液体由近端向远端漂动，无节律，间隙长短不等。在肠壁转弯处，如结肠肝曲、脾曲、乙状结肠或管腔大小变化明显的回盲部可见到逆流或漩涡。肠蠕动较快时肠腔内的小粪球呈快速滚动。未被腹膜固定的肠管浆膜光滑，体位移动或呼吸运动时肠管可从相邻脏器的包膜滑过，活动度良好。,二、大 肠 癌 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一，以4150岁发病率最高。大肠癌约半数位于直肠，l4位于乙状结肠，其余依次为盲肠、升结肠及横结肠。病因尚未清楚，大肠癌可由某些类型的息肉如多发性息肉病、乳头状腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、晚期血吸虫肠病恶变为癌。,对怀疑大肠癌者可进行直肠指诊，钡剂灌肠或气钡对比双重造影，纤维结肠镜等项检查。超声检查对大肠癌可以判断肿瘤对肠壁的浸润深度、范围、对周围邻近组织和器官的侵袭情况，有无淋巴、血行远处转移，术后复发等方面具有独特的作用。,二、大 肠 癌,【病理】 根据肿瘤大体形态肉眼所见分型。 1息肉样型 肿瘤呈息肉状或菜花样生长，向腔内突出，又称髓样癌或软癌。癌体可以生长较大，又称为肿瘤型。表面易溃烂，坏死、出血，并可继发感染。,二、大 肠 癌,2狭窄型 肿瘤环绕管壁呈环形浸润生长，肠壁环形增厚狭窄，易引起肠梗阻、瘤体纤维组织较多、质地硬，又称硬癌。,二、大 肠 癌,3溃疡型 肿瘤早期发生溃疡，坏死，形成明显较深凹陷溃疡，边缘隆起，外观似火山口状，易引起出血和穿孔。 4胶样型 肿瘤外观和切面呈半透明胶冻状，此型罕见。,二、大 肠 癌,日本大肠癌研究会制定的肉眼分型： 0型：浅表型 1型：肿瘤型 2型：局限溃疡型 3型：浸润溃疡型 4型：弥漫浸润型 5型：特殊型,二、大 肠 癌,浅表型为早期大肠癌，其肉眼所见与早期胃癌相同。l4型为进展期大肠癌，相当于进展期胃癌Borrmann分型的l4型。 组织学所见：95以上为腺癌。粘膜癌、印戒细胞癌、未分化癌和鳞癌均少见。 转移：大肠癌向外生长，穿破肠壁浸润周围邻近组织和器官，经淋巴和血行远隔转移，其中以肝转移最为多见。 据国外40年来约6000例大肠癌切除标本分析，右侧结肠癌由7升至22，直肠及乙状结肠癌自80降至60，有统计学显著性差别。,二、大 肠 癌,【临床表现】 男性多见，年龄多为4050岁。主要症状有腹部不适，胀气，隐痛，肠梗阻可出现腹痛加剧或阵发性绞痛。排便习惯异常，可出现腹泻与便秘交替。粪便带有脓血、粘液或血便。有时在结肠部位可触及肿块。病人可有原因不明的贫血和体重减轻。,二、大 肠 癌,【超声检查】 1超声检查方法 有体表直接扫查法、灌肠后体表扫查法、直肠探头直肠内扫查法、超声结肠镜检查法。其中体表直接扫查法为最常用，尤其适用于腹部可以扪及包块的病例。,二、大 肠 癌,2大肠癌超声图像表现 （l）息肉样型：肿瘤向腔内突出呈结节状，“息肉状”或“菜花样”，分叶状隆起，基底部可宽、可窄，也可有蒂，呈不均质低回声，或中等回声，表面欠光滑，外形不规则。有时肠壁局部增厚，表面呈不规则“丘陵状”起伏。肿瘤浸润肠壁可使肠壁增厚、僵直，正常肠壁层次结构回声消失。,二、大 肠 癌,（2）狭窄型：肠壁呈环形不规则增厚。肿瘤区肠段横扫断面显示“靶环征”，斜切和纵切断面显示为“假肾征”，中心部不规整的较高回声为肠腔内气体和肠内容物的反射，外周厚而不规整的弱回声区为环形肿瘤及肠壁不规整增厚而形成。如灌水后在狭窄的肠腔回声中可见到液性暗区，突向腔内的肿块轮廓、大小显示较清晰，肿块后方呈声衰减。,二、大 肠 癌,结肠癌。显示结肠部位有不规则团块回声为结肠癌。,右半结肠癌呈“靶环征”,二、大 肠 癌,右半结肠癌呈“假肾征”,二、大 肠 癌,右上腹腔内见结肠不均匀增厚，呈实质性改变，肿瘤内部见不规则点线状气体强回声，表现为假肾征。,结肠癌（肠壁增厚型）,二、大 肠 癌,结肠脾曲癌（假肾征）,二、大 肠 癌,结肠癌（肠外肿块型）,二、大 肠 癌,结肠癌（肠外肿块型）,肿块内显示动脉血流信号,二、大 肠 癌,CDFI显示肿瘤周边及内部线状、分支状血流信号。,结肠癌。脉冲多普勒可测到肿瘤内高速高阻型血流频谱。,结肠肝曲癌,结肠肝曲癌,3.大肠癌浸润深度的判断 近年来采用直肠探头或超声结肠镜进行超声检测，可以清晰地显示大肠壁的层次结构，判断肿瘤浸润深度和范围，为大肠癌的临床分期提供客观资料。,二、大 肠 癌,大肠癌超声诊断分期： TI：肿瘤局限在粘膜层和粘膜下层 T2：肿瘤局限在固有肌层和浆膜层 T3：肿瘤穿破肠壁浸润周围邻近组织 T4：肿瘤浸润周围邻近器官 T1期肿瘤为早期癌、T2T4期肿瘤为进展期癌。,二、大 肠 癌,（3）溃疡型：显示为周缘隆起，中心部凹陷、基底部粗糙不平的弱回声肿块。当肿瘤穿破肠壁浸润邻近器官时，两个相邻脏器之间清晰的边界回声亮线断裂，被浸润脏器的相应区显示与原发肿瘤性质相同的回声图像。,二、大 肠 癌,二、大 肠 癌,（1）早期大肠癌：癌浸润深度位于粘膜层和粘膜下层为早期大肠癌。声像图显示：第一层高回声层和第二层弱回声层断裂、增厚，第三层高回声层连续，癌灶呈弱回声。 （2）进展期大肠癌：癌浸润深度达固有肌层和浆膜层，肠壁增厚，层次结构破坏消失，向壁外浸润生长。,二、大 肠 癌,4大肠癌转移灶的超声诊断 大肠癌主要转移途径有： 直接蔓延：进展期大肠癌穿透肠壁直接浸润邻近组织和器官，如膀胱、后腹膜、子宫、输尿管； 淋巴播散：经淋巴转移到结肠壁上和结肠、直肠周围的淋巴结，声像图显示为椭圆形弱回声结节；,二、大 肠 癌,血行播散：癌细胞可侵人门静脉后转移至肝、肺、肾等脏器。大肠癌常发生肝脏转移，声像图表现： a .肝内有圆形或椭圆形结节常表现为“牛眼征”； b .肝内显示多个密集大小不等圆形或椭圆形略高回声团称为“集簇征” ； c .肝脏转移结节可以钙化，显示为高回声结节后伴声影。,二、大 肠 癌,【鉴别诊断】 肠内肿块一般较易诊断，但有时肿块较大，使肠管移位，诊断困难，因此需要进行鉴别。 1判断肿瘤在肠腔内或腹膜后 根据肿块与脊柱、腹主动脉、腰大肌等的关系，以及是否随呼吸运动来判断。除肾肿瘤外，一般腹膜后肿瘤不随呼吸运动。,二、大 肠 癌,2与腹腔内脏的关系 肝癌与结肠肝曲肿瘤易相混淆，但仔细观察两者界线清晰，容易鉴别。胰头癌可压迫十二指肠、出现黄疸、肿瘤与胰腺相连，是一整体。故在检查肠道肿瘤时，要注意肿块与周围脏器有无直接关系，以资鉴别。,二、大 肠 癌,3根据肿瘤外形和肿块内部回声区别 肠外肿瘤一般较大，多有包膜，肿块性质可呈等回声或低回声，多来源于淋巴系统。如呈现