结肠直肠与肛管疾患.ppt

结肠直肠 与 肛管疾患 解剖学： 结肠 colon： 包括： 盲肠 cecum 升结肠 ascending 横结肠 transverse 降结肠 discending 乙状结肠 sigmoid 起于回盲瓣,下与直肠相接,全长 约150cm(120200cm）， 近端直径约7.5cm,远端直径约2.5cm。 外观有三个特征： 结肠袋和结肠带,及肠脂垂。 盲肠.横结肠.乙状结肠是腹腔内器 官,活动度大。 结肠肝曲.脾曲,是结肠的固定部位. 升.降结肠是间位器官,穿孔可导致 腹膜后的严重感染。 回盲瓣： 是结肠和小肠分界处,是一个单向 活瓣,控制小肠内容物有节制进入 结肠。 在结肠急性梗阻时,形成闭袢式肠 梗阻,呈高压状态，易发生肠穿孔。 保留回盲瓣,防止结肠内细菌和毒 素反流入小肠，防止发生小肠结肠 炎.短肠综合症中十分重要。 血管： 结肠的供血动脉,以脾曲为界。 右侧:肠系膜上动脉供血,回结肠 动脉,右结肠动脉和结肠中动脉。 左侧:肠系膜下动脉供血,降结肠 动脉和乙状结肠动脉。 静脉:伴行与相应动脉和命名; 肠系膜上,下静脉汇入门静脉。 淋巴系统： 沿动脉排列： 结肠上淋巴结; 结肠旁淋巴结; 中间淋巴结; 中央淋巴结. 汇入腹主动脉旁的腹腔淋巴结。 结肠和直肠息肉 与 息肉病 polyps of colon and rectum 息肉是指粘膜上隆起之病变,是末 确定病理性质前的统称。 当明确性质后,再冠以病理学诊断。 息肉病样腺瘤病： 息肉数量多,常在100枚以上。 家族性肠息肉病： 有遗传性,常开始出现于青年时期, 息肉遍布从直肠到整个结肠。 癌变倾向性极大。 分类： 一.新生物性息肉： 常是腺瘤性息肉,公认的癌前病变。 结肠和直肠癌,都是经过腺瘤过程 发展而来.早期摘除息肉癌的发生 率大为减少,两者间有正相性关系。 腺瘤愈大,含绒毛状成分愈多,癌 变可能性愈大。 乳头状腺瘤息肉亦易恶变。 二.非肿瘤性息肉： 1.幼儿性息肉:多在10岁以下 发病,又以幼儿为常见。 其中60发生在距肛门缘 10cm范围内,多为单发， 是一种潴留性囊腔错构瘤。 2.炎性息肉:多由慢性炎性病 患刺激所致。 病理上息肉分类： 一.腺瘤性息肉:分管状.绒毛 状及管状绒毛状腺瘤,多为 成人息肉。 二.炎性息肉:是粘膜炎性增生 或血吸虫卵性增生,为良性 淋巴样息肉。 三.错构瘤性： 幼年性息肉及色素沉着息肉 (peutz-jeghers)综合征(多 发生于小肠的息肉)； gardner综合征:为肠息肉病, 伴多发性骨瘤和多发性软 组织瘤。 四.其它:组织转化性息肉及粘 膜肥大赘生物。 诊 断： 本病常无特殊临床表现,多为大 便带血,低位有蒂息肉,排便时 可以掉出。 有时引起肠套叠或肠梗阻,术时 发现。 检 查： 常通过直肠指检; 直肠,结肠镜检查诊断。 钡盐双比衬x-ray照片显示。 治 疗： 根据息肉大小.多少.有无蒂 及病理学性质来决定。 手术方案： 1.儿童的低位带蒂息肉,手指挤 压摘取或结肠镜摘取。 2.2cm的非腺瘤性息肉.可用 结肠镜分块切除。 3.若病理学结果是浸润性生长新 生物息肉,应按结肠或直肠癌 的手术方法治疗。 4.息肉病应切除病变肠管,保留 回盲瓣和肛门功能的肠吻合法。 或直肠肌鞘内拖出法手术治疗。 定期检查,以便早期发现癌性变。 5.炎性息肉,应以治疗原发慢性炎 症性病变为主。 结肠 直肠癌 carcinoma of colon and rectum 在我国是恶性肿瘤中第四位， 国人有三大特征。 1.直肠癌比结肠癌多1.52:1， 占消化道癌的第二位。 2.低位直肠癌占直肠癌的3/4， 易指检发现。 便血时指检十分重要。 3.青年人30岁占15,结肠癌 多发生在4050岁年龄段。 目前我国5年生存率达60， 早期病例5年生存率达90。 病因学： 1.动物蛋白质和脂肪消耗量,与发 病率呈正相关系。 认为是甲基胆蒽物含量高,并且 和肠粘膜接触时间有密切关系, 时间愈长,发病可能性愈大。 高温分解肉类,油脂生成二甲基 肼可诱发癌。 2.慢性炎症刺激,反复破坏,反 复修复,增生而癌变。 3.癌前病变的存在。 4.环境因素造成,抑癌基因突变 或遗传不稳定。 病理学： 一.大体分型： 1.溃疡型:50易出血,分化程度 低, 转移早,向深层浸润。 2.肿块型:少有浸润向管腔内生 长, 好发于右半结肠,特别是盲 肠部位肿瘤。 3.浸润型或狭窄型:分化程度低 转移早,预后差,可致肠梗阻。 多见左半结肠。 二.组织学分类： 1.腺癌:主要见于结肠,直肠肿瘤进 一步分为； a.管状腺癌； b.乳头状腺癌； c.粘液腺癌； d.印戒细胞癌； e.未分化癌； 又分为高分化.中分化和低分化。 2.鳞状腺癌:多见于直肠下段和肛 管肿瘤。 组织学分级（broders）： 1 级:75以上的癌细胞分化程度 高, 是高分化癌细胞。 2 级:2575癌细胞分化程度高。 3 级:分化好的细胞不足25， 为低分化癌,高恶性度。 4 级:为未分化癌。 三.扩散和转移： 1.直接转移； a.向深层浸润； b.环形浸润,浸润肠壁一周,大 约需要12年； c.纵形浸润,一般局限在58cm 范围内； 直肠癌纵形浸润,约13仅超过 2cm.为保肛手术的重要依据。 2.淋巴转移； 3.血循环转移:入门静脉系统，转 移到肝、肺、脑。 手术中挤压,易造成血循环转移。 4.种植转移:大网膜上出现，砂粒 状结节或血性腹水。 四.dukes分期 a期:瘤体位于肠壁内； b期:肿瘤穿透肠壁,侵入浆膜或 浆膜外,无淋巴结转移； c期:有淋巴结转移者； c1期:癌细胞转移到结肠旁或肠系 膜淋巴结； c2期:浸润淋巴结达到肠系膜根部淋 巴结； d期:有远处转移或广泛浸润无法 切除者。 临床表现： 一.右半结肠肿瘤： 1.腹痛,多为隐痛,约有7080 病人存在。 2.贫血,慢性失血所致。 3.腹部包块,很少发生肠梗阻。 二.左半结肠肿瘤： 1.便血:约70以上病人为首发 症状。 2.腹痛:多为隐痛,但梗阻时为阵 发性加剧的绞痛。 3.腹部包块:约40病人,发现左 侧腹部包块。 三.直肠肿瘤： 直肠癌占消化道癌的第二位, 多为腺癌. 1.大便习惯和形状改变; 2.肠腔变窄表现； 3.血便； 4.相邻脏器症状:如尿频,血尿 或排尿困难。 诊断： 1.大便隐血试验,高危病人的 筛选。 2.癌胚抗原eca,用于术后复查, 了解有无复发。 3.内窥镜:是当前临床最重要 的检查方法,并可取活检和 治疗。 4.影像学检查： 钡盐灌肠双比衬照片: 结.直肠癌存在一定比例的多个原 发癌,还有可能伴结肠息肉。 b-us:了解有无腹水,淋巴结长大, 及肝有无转移。 ct:了解盆腔内,扩散情况好。 m ri:多用于术后观察,有无复发好。 治疗： 结肠直肠手术,术前肠道准备工作 切不可勿视。 手术是治疗结肠癌,直肠癌的主要 手段。 结肠癌:要求距肿瘤缘10cm范围； 切除有右半结肠,左半结 肠,或横结肠切除术； 包括全部相应肠系膜和主动脉旁淋巴 结清扫； 直肠癌:两端不少于3cm； 位于腹膜返褶以下,不能保留肛 门,只能改道作miles手术。 在腹膜返褶距肛门5cm以上,可 保留肛门,宜行dixon手术。 不能耐受miles手术,或发生急 性肠梗阻,不宜dixon手术, 宜行hartmann手术。 肿瘤是全身性疾病应综合治疗， 5-fu是结肠癌化疗基础药。 对晚期不宜根治者,为提高生存 质量,可采用姑息治疗： 解决出血的局部手术切除； 解决梗阻的短路分流手术； 肛门疾患 直肠: 长1215cm,在胝3平面和乙状结 肠相接,沿胝尾骨下行,在尾骨平 面和肛管相连接。 腹膜反褶:形成直肠膀胱陷窝或直肠 子宫陷窝,反褶以下为直肠下段。 后面:和胝尾骨相贴,有胝中动脉和 静脉丛,手术易发生大出血。 两侧:有生殖膈神经,若损伤导致性 功能障碍和排尿功能失调。 前方:为前列腺尿道部(女性为阴道)。 直肠壶腹： 是一个膨大区,具有感觉功能,对 控便起调节作用。 内部不同于其它肠道的粘膜结构。 有上,中,下三个半月瓣, 称之为直肠瓣。 直肠下端和口径小的肛管相连接, 形成810个纵形皱襞,称肛柱。 柱与柱之间,有半月形皱折相连接, 称肛瓣。 肛瓣成袋状袋口向上呈隐窝,称肛 窦,有肛门腺开口,易为粪污存留 感染发生肛窦炎。 肛管和肛柱连接处,有乳头状隆起, 称齿状线。 齿状线与肛缘之间为肛门内.外括 约肌交接间,形成一环形小浅沟, 称括约肌间沟或肛管白线。 血管: 是肠系膜下动脉的终末血管。 直肠上动脉与来自两侧髂内动脉， 对直肠提供血液,分成直肠下动 脉和胝中动脉,共同供应肛管。 淋巴回流： 向 上:沿直肠上动脉到肠系膜下 动脉,是主要途径。 向两侧:沿直肠韧带,入髂内淋巴结。 向 下:在坐骨直肠间隙,沿肛管动 脉和阴部内动脉并行,淋巴 管引流到髂内淋巴结群。 三者间有网状淋巴管相互沟通。 神经： 来自胝前交感神经丛,与排便和射 精勃起有关。 肛管 anus： 上：起自齿状线； 下：为肛口缘。 全长1.52cm。 齿状线重要性： 1.胚胎期:是内,外胚层交界处。 2.结 构： 齿状线上:是粘膜结构,为自 主神经支配,无痛觉。 齿状钱下:是皮肤结构,受阴 部神经支配,痛觉敏感。 3.括约肌在此区域。 4.血 管： 齿状线上:是直肠上动脉和直 肠下动脉供应. 静脉回流入直肠上静脉 到门静脉。 齿状线下:是肛管动脉供血. 静脉回流入直肠下肛门 静脉,至腔静脉. 5.淋 巴： 齿状线上:淋巴引流入腹主动脉旁 或髂内淋巴结群。 齿状线下:淋巴引流入腹股沟淋巴 结及髂外淋巴结。 肛门括约肌： 内括约肌:是直肠下端环肌增厚, 无控便功能,与肛垫一道起塞 状物作用。 外括约肌深部和耻骨直肠肌:环 绕肛管,形成三环. 当收缩时牵动肛管向不同的方向, 使肛门紧闭.耻骨直肠肌环起主 要作用.与外括约肌皮下部无关。 提肛门肌:是肛管周围肌组,收缩 时使肛管直肠延长,变细起协助 控便作用. 直肠周围间隙： 位于肛管和坐骨之间. 在直肠肛管周围窝内充满脂肪, 有神经和血管,提肛肌和盆膈 肌肉通过,分成许多间隙,易 发生感染形成肛周脓肿. 内侧壁为盆膈和肛门外括约; 盆底为肛门两侧皮肤。 一、肛门直肠检查： 体位:1.截石位 2.膝胸位 3.侧卧位 4.蹲位 视诊： 指检:椐统计75直肠癌,是指 检法发现. 要求轻柔,充分润滑,放松括约肌， 测温度,括约肌松紧度,粘膜有无 水肿,有无包块,硬结和压痛,有无 狭窄,分泌物.退出手指观察有无 血.脓及气味。 窥肛镜检查:有直肠镜,纤维镜。 腔内超声波检查： 直肠功能检查： 痔 haemorrhoids 病理生理： 肛垫:位于直肠和肛管交界处,是唇 状肉赘,在齿状线上1.5cm左右,环 形海绵状组织带,称直肠海绵体。 分为右前,右后,左侧三块,协助控 制大便。 当肛垫内纤维弹力组织结构破坏, 肛垫内静脉扩张和慢性纤维化增 生,向远端移位成痔。 病 因： 病因尚未完全明确,目前有肛垫下 移学说和静脉曲张学说。 慢性腹内压升高,长期酒精和辛辣 食物使局部充血。 慢性炎症,营养不足,肛管组织萎 缩无力使移位。 分 类： 一、内痔位于齿状线上： 期:只有不规则出血。 期:除出血外,伴排便时有痔 脱出。 期:痔在排便时脱出,便后不 能自行还纳,需帮助推回。 期:痔长期脱出肛口外,不能 还纳。 二.外 痔:在齿状线下,实为肛口皮 赘。 三.混合痔:位于齿状线上.下.是内痔 发展到期以上的表现。 四.环形痔梅花状痔:是混合痔脱出, 周围组织萎缩逐渐长大形成。 五.嵌顿痔:痔脱出后,括约肌痉挛, 发 生血循环障碍,水肿发绀, 疼痛, 最后绞窄坏死,感染。 诊 断： 常为间隙性,无痛性便后鲜血,量 不多。 一般不困难,采用下蹲位作排便 状即可观察发现。 但需仔细与息肉,直肠粘膜脱垂, 癌症相鉴别。 治 疗： 1.无症状痔可不治疗； 2.有症状痔应对症处理； 3.以保守治疗为主； 一般是坐浴,软化大便,保持排 便通畅。 注射疗法,分次注射,防止肛门 狭窄。适用期内痔。 圈套法,适用于度内痔。 切除手术,用于期内痔 和混合痔。 血栓性外痔,在局部麻醉下,摘 除血栓,创面不缝合。 肛门裂 analfissure 是齿状线下,皮肤裂开形成缺血溃疡。 多位于肛管后正中线。 病 因:多和便秘,与局部解剖及血 供有关。 症 状:是排便时疼痛和出血。 检 查:有裂口,前哨痔(皮赘),肛 乳头肥大,称肛裂三联征。 前哨痔:是慢性肛裂时,下端皮肤, 因炎性水肿及静脉淋巴回流 受阻,形成袋状向下垂坠出 于肛门外的皮赘。 直肠指检,可引起剧烈疼痛,故应 少做为妙。 治 疗: 1.急性期或初发肛裂,可保守治疗。 坐浴.润便.止痛.消炎。 2.切除术:切断内括约肌,解决痉 挛性疼痛,缝合创口。 肛周脓肿 anorectal abscess 肛瘘 anal fistula 肛周脓肿和肛瘘,常是一对挛生兄妹。 肛周脓肿： 为直肠肛门周围急性炎症, 自溃排脓好转。 按部位分： 肛门周围脓肿(最常见); 坐骨肛管间隙脓肿(容量最大); 骨盆直肠间隙脓肿。 肛瘘: 常是肛周脓肿破溃后,留下经久 不愈或反复发作的慢性感染。 瘘管深入到提肛肌以上,有一个 内口,常位于直肠下端或肛管处。 若为多个外口者,常位于肛周皮 肤,称高位复杂肛瘘。 病 因： 1.肛隐窝口肛门腺急性发炎, 扩散到肛周间隙中,形成脓 肿,穿破肛周皮肤排脓。 2.也可因肛裂或肛周皮肤感 染引起。 症 状： 1.肛周疼痛,坐或咳嗽加剧。 2.直肠受激惹表现。 3.常有全身感染中毒表现。 4.局部压痛扪及包块,