医院感染现患率调查个案登记表.doc

富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2一、一般情况科室： 床号： 病例号：姓名： 性别： 男 女 年龄： （岁 月 天 ）临床诊断：（1）（2） （3）二、医院感染情况医院感染： 存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下） 消化道 泌尿道 皮肤软组织 血液手术切口（A 表浅切口 B深部切口 C 器官或腔隙） 其他（注明部位）医院感染诊断：病原体： 是否多重耐药菌（1） （1） 是 否 未知（2） （2） 是 否 未知三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性： 是 否 未查 未回抗-HCV阳性： 是 否 未查 未回抗-HIV阳性： 是 否 未查 未回四、抗菌药物使用情况抗菌药物使用： 是 否目的： 治疗用药 预防用药 治疗+预防联用： 一联 二联 三联 四联及以上治疗用药前后送细菌培养：是 否五、手术相关情况手术：是 否手术前曾应用抗菌药物：是 否 手术切口等级： 无级切口围手术期用药：是 否麻醉方式： 全麻 硬膜外 腰麻 其他六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是 否 胃肠道置管：是 否应用泌尿道插管：是 否 引流管： 是 否静脉输液：是否异物植入：是否 气管切开：是 否易患因素：糖尿病 冠心病 肝硬化 低蛋白血症 哮踹 长期卧床 高龄 75岁 激素免疫抑制剂 昏迷 计数、X10/L 抗菌药物大量应用 营养不良 其他调查者： 调查日期： 年月日医院感染现患率调查个案登记表填写说明1、 医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。2、 病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。3、 科室：写入其科室名：内科、外科。 诊断：指病人当前诊断。4、 医院感染：a、 “存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。b“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。5、 医院感染部位：各科室根据医院感染诊断标准填写。汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染。中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染。血液系统：血管相关性感染、菌血症（败血症）、输血相关感染。皮肤和软组织：皮肤软组织（包括：皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺炎）。其它：包括心血管系统感染、骨、关节感染、生殖器感染、口腔感染以及以上未包括的感染。6、 病原体：指医院感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。7、 HbsAg阳性：指乙型肝炎表面抗原检查阳性患者。8、 抗-HCV阳性：指抗-HCV检查阳性患者。10、抗-HIV阳性：指抗-HIV检查阳性并经艾滋病确认实验室确认的患者。11、静脉输液：指调查日是否使用了静脉输液。不包括静脉推注药物。12、抗菌药物使用情况：是指调查日的抗菌药物的使用情况，调查日之前的不计。不包括抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物（如无环鸟苷、病毒唑等）；不包括眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳鼻的滴药）等局部用药。13、抗菌药物使用目的：单纯用于治疗者归为治疗用药，单纯用于预防者归为预防用药，若两者兼有则归入预防+治疗。不能确定者可询问病室主管医生。14、抗菌药物联用：指该调查日中使用了几种抗生素。15、细菌培养：凡治疗用药者（包括预防+治疗用药者）均必须注明是否送细菌培养（做细菌培养和未做细菌培养的和等于治疗用药和预防+治疗用药的和，如治疗用药20人，预防+治疗用药5人，那么做细菌培养和未做细菌培养的和为25人）。预防用药和未用抗生药物者不必填写。16、手术前应用抗生素包括各种情况下应用，只要应用抗生素即选择“有”，否则选“否”。17、