《社会保险法》亮点解读区内异地就医将可报销.doc

社会保险法亮点解读：区内异地就医将可报销发表于：2011-06-30 10:00:37 来源：城市网综合整理 中华人民共和国社会保险法（以下称社会保险法）7月1日实施，它是继劳动合同法、就业促进法、劳动争议调解仲裁法之后，在保障和改善民生领域的又一部支架性法律，囊括了对基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险这5项社会保险的待遇项目和享受条件，最大的亮点是，区内异地就医将可报销。近日，广西壮族自治区人力资源和社会保障部门对此进行了较详细的解读。医疗保险篇区内异地就医将可报销法规：社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。解读：广西某企业的一名职工在桂林参加了医疗保险，但因病需要到贵州省治疗，该职工只能先行垫付医疗费用，再返回桂林报销这样的异地就医，常会碰到以下问题：一是异地就医的自付比例较高，患者经济负担重；二是报销不便，患者需要先行垫付医疗费用等。社会保险法对此作出了“建立异地就医医疗费用结算制度”的规定。据介绍，广西目前有大约一半的市实现了医保市级统筹，比如南宁市的参保人员在南宁6县6城区内的定点医疗机构就医，可以实行联网结算。今年3月底，钦州、河池、百色三市启动了医保“一卡通”，实现了小范围的异地就医自治区人力资源和社会保障厅透露，今年我区将搭建自治区本级异地就医结算平台，平台建成后，参保人员在医保经办机构办理相关手续，就能在区内各定点医疗机构看病，实现区内异地就医联网结算了。危急时刻先垫医疗费法规：（参保人员的）医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。解读：在实际情况中，由第三人侵害发生的医疗费用，有的第三人拒不支付或者无法确定第三人，参保人员的医疗费用只能由自己承担。现在明确医疗保险基金担负起先行支付的义务，确保参保人员得到及时救治，但它对相关部门的管理服务能力也是一个新的考验。上一页养老保险篇参保形式可“转换”法规：参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满15年的，按月领取基本养老金。达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，可以缴费至满15年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。解读：在提高养老保险覆盖率方面，广西走在了全国前列，早在社会保险法实施之前，我区不少地市就已探索出台了一次补缴养老保险费用的政策。我国目前正在开展新型农村养老保险试点，城镇居民社会养老保险也在许多地方开始实施。但这几种养老保险制度之间如何统筹衔接，如何享受养老保险待遇，仍需国家作出具体规定。养老保险“跟人走”法规：个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。个人达到法定退休年龄时，基本养老金分段计算、统一支付。解读：基本养老金如何分段计算、统一支付？我们分别举几个例子，就不难理解了。例一：老张是南宁市户口，并在南宁参加了城镇职工养老保险。达到待遇领取条件时，应由老张户籍所在地南宁市的社保经办机构负责办理待遇领取手续，使他按时享受基本养老保险待遇。例二：小李是南宁市户口，10年前到桂林工作并参加养老保险。达到待遇领取条件时，小李应在桂林办理待遇领取手续，享受桂林市的基本养老保险待遇。例三：老刘是南宁市户口，在南宁工作并参保10年后，调到桂林工作5年并继续参保。由于在桂林累计缴费年限未满10年，但在南宁已经缴费10年了，老刘要把自己的基本养老保险关系转回南宁办理待遇领取手续，才能享受相关待遇。例四：小赵是南宁市户口，毕业后先在桂林工作了5年，又到北海工作了5年。由于在桂林和北海两地的累计缴费年限均不满10年，小赵以后要把自己的基本养老保险关系及相应资金归集到户籍所在地南宁，由南宁社保经办机构办理待遇领取手续，才能享受基本养老保险待遇。病残津贴纳入养老保险法规：参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付。解读：社会保险法明确将遗属待遇和病残津贴纳入基本养老保险，这是养老保险制度的一大进步。关于病残津贴的标准，还需要国家制定配套政策予以明确。工伤保险篇醉酒吸毒伤亡不算工伤法规：职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：（一）故意犯罪；（二）醉酒或者吸毒；（三）自残或者禁用词语；（四）法律、行政法规规定的其他情形。解读：与旧条例相比，社会保险法和新版工伤保险条例均调整了不得认定为工伤的情形，一是删除了因过失犯罪、违反治安管理行为导致事故伤害不得认定为工伤的规定；二是增加了职工因吸毒导致事故伤害不得认定为工伤的规定。如果职工伤亡是因为故意犯罪、醉酒、吸毒、自残、禁用词语等行为所导致的，就不得认定为工伤。举个例子，某工人为了获取赔偿或逃避劳动，用利器自残或者跳塔吊，就不能认定为工伤；但如果这名工人还处在实施禁用词语的准备阶段，却因为其他意外事故而伤亡的，就不能以禁用词语为由排除工伤。新规为用人单位“减负”法规：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。解读：社会保险法将旧版工伤保险条例规定由用人单位支付的住院伙食补助费、到统筹地区以外就医的交通食宿费，以及终止或者解除劳动合同时应当享受的一次性医疗补助金，改为由工伤保险基金支付，在进一步保障工伤职工权益的同时，减轻了参保用人单位的负担。失业保险篇失业人员可参加医保在失业保险条例规定的失业保险待遇基础上，社会保险法进一步规定：第一，对失业人员在领取失业保险金期间患病就医，由现行规定可以申领少量的医疗补助金，改为参加职工基本医疗保险并享受相应的基本医疗保险待遇，其应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，从而提高了失业人员的医疗保障水平。第二，明确个人死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件