STARR手术进展与回顾PPT课件

STARR手术治疗排便梗阻综合症（ODS）进展与回顾(2010),流行病学,慢性便秘 西方国家人群的发病率占2-30% 排便梗阻 ：30-50%,Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8.,流行病学,中国人群的发病率尚不清楚 北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明 慢性便秘的发病率为6.07%，男女患病率比为1:4.59 天津市男性患病率:2.61，女性:5.95，男女比例为1:2.75 老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多 我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达10%-20%,全国便秘专题讨论会（20039） 郭晓峰，柯美云等，基础医学与临床，2001，21(增刊)：106-107 刘世信等，中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535 于普林等，中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134,流行病学,女性多于男性 小孩多于成人 老年人多于年轻人 非白种人多于白种人 严重便秘几乎都是女性,Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8.,病因,定义： 大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上,N Engl J Med 2003;349:1360-8 Gastroenterology 2006;130:1510-18.,病因,正常运输便秘：59% 排便障碍：25% 慢运输便秘：13% 混合型（排便障碍+慢运输）：3%,Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8.,排便障碍,功能性：盆底或肛门括约肌功能障碍 失弛缓 盆底协调障碍 盆底异常收缩 梗阻性便秘 盆底痉挛综合症 小孩功能性大便嵌塞,Lembo,N Engl J Med 2003; 349: 1360-8.,排便障碍,器质性： 肛裂或痔 直肠前突 直肠内套叠、内脱垂 肠疝、乙状结肠疝 会阴下降,Lembo, N Engl J Med 2003; 349: 1360-8.,排便梗阻综合症病因冰山图,Pescatori, Int J Colorectal Dis 2009 24:8795,诊断,病史 直肠指检和肛门镜检查 查血 钡灌肠或结肠镜检查 必要时作直肠病理检查 肛门直肠功能检测 肛门直肠测压 气囊逼出试验 直肠顺应性 肌电图 运输试验 排粪造影 腔内超声。,排便梗阻综合症（ODS）,直肠脱垂或内套叠: 一度脱垂:脱出位于肛管内（看不见） 二度:用力排便时可见脱出肛门 三度:脱出肛门外,IMAJ 2010; 12: 104106,排便梗阻综合症（ODS）,直肠脱垂或内套叠的原因: 提肛肌松弛 Douglas窝过深 直肠乙状结肠过长 洞状肛门 直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）,IMAJ 2010; 12: 104106,Pescatori,Int J Colorectal Dis 1999;14(45):245249,一度:脱垂至肛肠环平面 二度:脱垂至齿线 三度:脱垂至肛缘,直肠内脱垂的外科治疗 经腹直肠固定（用或不用补片）伴或不伴 乙状结肠切除术 开腹 腹腔镜 经肛吻合器直肠切除术（STARR手术）,Marti, Colorectal Dis 1999;40:188191,直肠前突的手术治疗 经阴道 经会阴 经肛门 总的手术成功率在80-95%,Dis Colon Rectum 1999; 42: 204-11. Dis Colon Rectum 2010; 53: 8387,排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03 Johnson & Johnson, US）作经肛直肠切除术 （Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ） 文献上称为PPH-STARR,排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,术前评价 Longo ODS评分 Cleveland便秘评分系统(CCS) 症状严重度评分(SSS) 便秘病人生活质量评分(PAC-QOL) 肛门失禁Wexner评分 (CCIS),排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,手术指证： 单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、 内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效 （如生物反馈） Longo ODS评分9分,排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,排除标准 直肠全层外脱垂（直肠脱垂） 会阴部感染（脓肿，肛瘘） 直肠阴道瘘 炎性肠病（包括直肠炎） 肛门失禁（佛罗里达克利夫兰标准Wexner评分7分） 吻合器不能插入的肛门狭窄 静息状态下肠疝形成 需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常 没有与排便障碍综合症相关(ODS)解剖或生理学异常 存在不能安全施行该手术的技术因素 直肠或直肠周围显著纤维化 曾行直肠吻合术,Colorectal Dis 2006; 8: 98101.,排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程 纳入标准和排除标准 临床检查和评价 手术操作采用国际共识推荐的标准化技术,Colorectal Dis 2006; 8: 98101.,Surg Innov 2008; 15: 1059,Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.,Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.,Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.,Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.,缝降落伞荷包,降落伞荷包缝合完毕,在CAD33后窗插入护肠板,插入PPH03吻合器，将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引，闭合和击发吻合器。,取出吻合器，吻合口两侧相连,剪开吻合口两侧连接处（狗耳）,缝扎吻合口两侧断端，留作荷包牵引线,降落伞荷包缝合完毕,在CAD33前窗插入护肠板,插入PPH03吻合器，闭合并击发,取出吻合器,缝合吻合口两侧断端，仔细止血,手术完毕,切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪,结果,2009年发表了欧洲注册的STARR手术多中心研究结果：共2838例病人 术后最常见的并发症： 疼痛（7.1%） 尿潴留（6.9%） 出血（5.0%） 感染（4.4%） 急便感（20%） 成功率65%，术后症状和生活质量显著改善,Jayne,Dis Colon Rectum 2009; 52: 12051214,结果,2001-2006年西班牙多中心研究结论: 成功率：89.4%（93/104） STARR 手术并发症少，住院时间短， 是治疗排便梗阻综合症的有效方法,Arroyo ,Br J Surg 2008; 95: 1521-7.,结果,意大利另一项多中心研究:85例 随访17个月,55例（65%）报告主观症状有改善 术后并发症： 出血5例（12%） 急便感9例（11%） 里急后重5例（6%） 新发生肛门失禁5例（6%） 会阴部疼痛9例（11%） 性交疼痛1例（1%） 直肠前突术后复发25例（29%） 残留内脱垂24例（28%） 需要再手术16例 STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要,DCR. 2008;51:186195.,结果,总的并发症发生率:7-36% 大部分并发症是属于Grade （不需要干预）或经 保守治疗即可治愈 少部分并发症属于Grade b(需在全麻下手术干预) Titu报告直肠阴道瘘1例 Gagliardi报告直肠阴道瘘3例 Schwandner报告直肠坏死1例,Arch Surg 2010;395:505513,DCR 2009; 52: 17161722,Colorectal Dis,2009;11,821830,结果,文献报告总的成功率60-90%,DCR 2008; 51: 34854. DCR 2009; 52: 12051214 DCR 2004;47:128597. Br J Surg 2008; 95: 1521-7. DCR. 2008;51:186195. DCR 2009; 52: 17161722 Colorectal Dis, 2009;11, 821830 Arch Surg 2010;395:505513 Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005. DCR 2010; 53: 881888 Colorectal Dis, 2010;12: 901908 DCR 2011; 54: 7784 DCR 2011; 54: 593600,结果,Gagliardi 和同事所作的单因素分析认为影响症 状改善和复发的因素 大的直肠前突 肠疝 不完全排空感,Gagliardi，DCR 2008;51:186195.,结果,Dindo 等研究表明STARR手术后便秘评分(CCS)的改善与直肠前突缩小有关 丁建华和赵克等研究认为STARR手术后症状和ODS评分的改善与直肠前突和内套叠的纠正有关 Boenicke作动态排粪造影研究认为STARR手术后症状的改善与直肠前突、内套叠、直肠腔和会阴下降缩小有关,Dindo,et al.DCR. 2008;51:17681774.,Ding,et al. DCR 2011; 54: 418424,Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600,Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600,Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600,Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600,结果,Renzi发现STARR手术临床效果差与残留的直肠前突和内套叠有关 丁建华和赵克也发现手术失败与直肠前突和内套叠没有纠正有关,Ding,et al. DCR 2011; 54: 418424,Renzi,et al.Int J Colorectal Dis. 2006;21:661 667,结果,STARR手术对肛门功能的影响 Reboa研究观察发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，认为STARR手术对肛门功能没有影响 Titu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善 丁建华和赵克等研究 STARR手术后Wexner肛门失禁评分、肛门括约肌压力无改变,Ding, DCR 2011; 54: 418424,Reboa,DCR. 2009;52:1598 1604,Titu,DCR 2009; 52: 17161722,结果,Lehur作了唯一一项随机对照研究 119例（STARR vs.生物反馈） 随访一年 生物反馈治疗的成功率为33% STARR手术的成功率为81% STARR 手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效， 病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行 STARR手术。,Lehur, DCR 2008;51:16111618,结果,2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar ( Johnson & Johnson, US),结果,Renzi证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似,Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005.,结果,Boccasanta完成了一项随机对照研究 （Contour Transtar vs.PPH01) 随访3年 PPH-STARR手术组的复发率12.0% Transtar手术组的复发率为0(p0.035), 术后所有症状和排粪造影指标的改善两组间无差异 Transtar吻合器在临床和功能结果方面并不优于传统 的PPH-01,Boccasanta, DCR 2011;