甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展.ppt

甲状腺结节和 甲状腺癌 诊治进展,甲状腺结节发病情况,甲状腺结节：各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织机构异常的团块 可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达50%。 女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高 自幼年起新发结节一般每年0.1%,照射后每年2%。 绝大多数甲状腺结节是良性，恶性占5%10%。 多个结节与单个结节恶变风险没有差异,一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊： 3%7% 超声：20%70% 尸检：约50% 女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高 一生中发生甲状腺结节的危险性为15% 绝大多数甲状腺结节是良性，恶性占5%10%。,流行病学,病因及分类,增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤 囊肿 炎症性结节,甲状腺结节的评估,美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2006） 、直径1cm的结节需进行评估 、1cm结节，有可疑癌征象或 有头、颈部放射史或甲状腺癌家族史时，也需进行评估 、评估包括病史和体检及实验室、影像学和细胞学检查,如何评估甲状腺结节？,基本原则： 甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。 可否触及的结节恶变率相同。 一般只对1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对1cm的结节进行评估 18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需积极评估。,病史,年龄、性别 头颈部放射线检查治疗史 儿童或青春期有放射性尘埃接触史 结节大小、增长速度、局部症状 甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardners综合征 体格检查：甲状腺结节与淋巴结检查 1、结节快速增长;2声嘶或声带麻痹；3、结节同侧颈部淋巴结肿大；4、结节与周围组织相对固定。,提示恶性病变的临床依据,有颈部放射史：结节中恶性为20%50% 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁：小于20岁20%50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差 男性：男性恶性为8%，女性为4%,提示恶性病变的临床依据,结节短期内明显增大 ：数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性：数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大,实验室检查 甲状腺球蛋白（Tg）水平测定,多种甲状腺疾病可Tg水平升高，测定Tg，L-T4抑制治疗下Tg5ng/ml,或rTSH(0.9mg2天)注射后4-5天2ng/ml时，提示癌瘤存在，需做其他影像学检查。 甲状腺癌TgAb阳性率15%-30%，TgAb影响Tg测定，测定Tg须同时测TgAb。经过甲状腺切除或同位素治后TgAb随时间延长逐渐下降。 TgAb不降或升高常伴随甲状腺分化癌的存在或复发。对TgAb阳性患者建议测定TgmRNA.1/3分化癌不分泌Tg。,血清降钙素（CT）测定,对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平 血清TPOAb和TgAb检查： 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性 肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合 并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,颈部X线检查 细沙样钙化可能是乳头样癌的沙样体。如果钙化呈现片状或块状，常常是良性病变的表现 甲状腺超声检查 触诊与甲状腺超声检查比较： 通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节 在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节 体检发现的孤立性结节，50%超声检查为多发性结节 甲状腺多发结节比单发结节发生恶性的可能性小,高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 结节恶性变的特征： 微小钙化 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱 评价： 三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%：单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性变的敏感性可提高到87%-93%,高清晰甲状腺超声检查 结节恶性变的特征： 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中 低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱 超声下甲状腺结节癌变征象： 1、缺乏晕环征2、实体或低回声3、回声异质性4、边缘不规则5、微钙化6、腺体外延伸,甲状腺MRI和CT检查 1. 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用 2、在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值 18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快。,甲状腺核素显像 唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法 依结节对放射线核素摄取能力可将结节分为“热结节”、 “温结节”和“冷结节” “热结节”占10%，“冷结节”占80% “热结节”中99%为良性，恶性极为罕见;“冷结节”中恶性率5%-8%。 当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） 是鉴别良、恶性最可靠、最有价值、首选方法 敏感性83%，特异性92%，准确性95%，诊断甲状腺癌的正确性70%-97%，假阳性0.3%-9%，假阴性0%-4% FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,实验室检查 和影像学检查 甲状腺结节1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应检查TSH。 如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。 2、已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。 3、Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感 4、常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。 5、FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于1cm的结节，可疑5mm结节也可使用。,判断结节良恶性时注意几点,*结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见 *结节的良、恶性与结节是否可触及无关 *结节的良、恶性与结节单发或多发无关 *结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关,1、BRAF基因突变与甲状腺微小乳头状癌的高侵袭性因素（肿块呈多灶性、侵犯腺体外、发生颈侧区淋巴结转移）显著相关 2、对于BRAF基因突变的甲状腺微小癌患者，肿块位于上极且伴有中央淋巴结转移，应予以更积极的治疗方式以及术后的密切随访。 3、可用来作为一种新的补充手段，辅助制定最合适的初治方案、手术方式及后续的随访治疗，在甲状腺微小癌监测病情进展中可能具有潜在临床应用价值。,良性结节的几种治疗方法 1、L-T4抑制治疗 2、手术治疗 3、超声引导下经皮酒精注射（PEI） 4、放射性131碘治疗,优甲乐治疗有何作用？,多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。 但碘摄入正常人群效果不明显。 大约只有1725%的结节缩小达50%以上。 碘摄入正常地区不推荐常规使用. 结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。,手术治疗 适应症 1、出现局部压迫症状 2、伴有甲状腺功能亢进 3、结节进行性增大 4、FNAC提示可疑性癌变,超声引导下经皮酒精注射,微创性治疗方法 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变 本法复发率较高，大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果 实性良性结节不推荐使用 注意：治疗前一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施,放射性131碘治疗 1、目的是除去功能自主性结节，恢复甲状腺功能有效性高达80%-90% 2、适用于 自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml 3、不适于结节巨大者 4、禁用于妊娠和哺乳期妇女,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗,甲状腺结节随访最好方法？,结节增大，超声+FNA 结节增大合理定义： 结节直径增大20%（相当于体积增大50%），或同时在2个方向增加至少2mm 初次FNA为良性，应连续超声随访618个月，大小不变则可以每35年检查一次。 反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。,甲状腺癌 流行病学,发病率增高最快的实体癌，发病率每年增加6.2%！510%甲状腺结节是癌 在全身恶性肿瘤中的比例小于1% 在内分泌恶性肿瘤中，其最常见 发病率 瑞典、法国、日本和美国发病率较高 甲状腺癌发病率有增高 发病率增高主要是微小乳头状甲状腺癌的发现,甲状腺癌的分型 分化型甲状腺癌 乳头状甲状腺癌（PTC) 75% 滤泡状甲状腺癌（FTC） 16% 低分化甲状腺癌（PDTC） 未分化甲状腺癌(ATC) 3% 甲状腺髓样癌(MTC) 5% 嗜酸性细胞癌，恶性淋巴瘤 罕见肉瘤,甲状腺肿瘤的发病机制 基因突变： 最近10年研究发现，甲状腺分化癌有H-ras,K-ras和N-ras、 BRAF和Ret/PTC、PAX8-PPARr融合基因、Trk癌基因突变 电离放射： 头颈部射线照射史的甲状腺癌（乳头状癌）发生率7%，主要是甲状腺滤泡癌。发生时间约1030年。放射线照射剂量 501500rad，1500rad危险性下降。 1986年4月切尔诺贝利核事故后，女性甲状腺癌增加12倍，14岁以下女性甲状腺癌增加近30倍 其他原因 碘缺乏使TSH升高，增加癌变的机会 遗传 甲状腺癌家族史 发生在MEN-2和家族性甲状腺髓样癌,乳头状甲状腺癌（PTC） 1、常见于3050岁，平均45 2、女性更常见，占6080% 3、肿瘤大小多14cm 4、单独一叶，通常是多灶性，双叶出现的频率为20%80% 5、在初次手术时发现约15%（5%34%）甲状腺邻近软组织受侵犯，淋巴结受侵犯（组织学检查）：35%50%，在17岁患者，可高达90% 6、远处转移：1%7% 7、15%的患者可能复发 8、5%患者死亡 9、肿瘤包膜完整者，患者寿命正常 10、肿瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率,甲状腺微小癌,微小癌：直径在10mm以下的癌肿 发病率明显高于临床癌，男女无差异 2%左右可进展为临床癌 微小癌的三种情况：1、检查其它甲状腺疾病是偶然发现2、隐匿性癌（先发现转移灶）3、潜伏癌（尸检才发现）绝大多数为乳头癌，其次为滤泡癌 微小滤泡癌易伴随甲和桥本甲炎 与临床癌的不同之处：1、微小癌中不存在低分化癌2、微小乳头状癌多不形成乳头结构3、微小滤泡癌不表现血管浸润 预后大多良好,滤泡状甲状腺癌,平均年龄大于50岁，女性多于男性 大多数表现为无痛性甲状腺结节 肿瘤大小较PTC大，淋巴结转移（临床检查） ：4%6% 可引起甲亢 恶性程度超过PTC 高风险和低风险：有二个或以上危险因素为高风险1、年龄大于50岁2、明显血管浸润3、有转移 低风险：5年生存率99%，20年86% 高风险：5年生存率47%，20年8%,分化型甲状腺癌的治疗 手术,甲状腺单叶切除术 甲状腺近全切除术 甲状腺全切除术 淋巴结清扫 术后进行肿瘤分期，以便评价病人的预后，决定后续治疗方法,分化型甲状腺癌的治疗,131碘治疗减少肿瘤复发、降低病死率 80%的分化癌保留摄碘功能，但是比正常滤泡低。手术后同位素治疗破坏剩余的甲状腺组织和转移灶，有利于将来Tg随诊和同位素检查和治疗。 手术后至少6周后进行大剂量放射性碘治疗 131碘治疗剂量： 对剩余甲状腺组织131碘30口100mCi;对原发肿瘤1口1.5cm或多中心，单剂量为100mCi；颈淋巴结转移150mCi；远处转移灶175口200mCi 主张大剂量治疗,分化型甲状腺癌的治疗 抑制TSH疗法,分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激起反应，TSH可促进细胞生长，使甲状腺特异蛋白表达增加 高于生理剂量的L-T4，可抑制垂体TSH分泌，减少甲状腺癌复发的危险,背景四：诊治现状与规范化指南,甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，有利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据， 还有许多问题存在疑问和争议,甲状腺癌前哨淋巴结 前哨淋巴结 是原发肿瘤引流区域淋巴结发生转 移所必经的第一站淋巴结，并以此进一步转移至远端淋巴结。 临床意义 准确判定区域淋巴结转移状态，检测微转移，指导甲状腺癌的淋巴结清扫，避免患者承受不必要的手术创伤，提高甲状腺癌分期的准确性，正确评价预后。 前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清扫淋巴结，以提高患者长期生存率和减少复发率。,甲状腺癌前哨淋巴结,甲状腺癌前哨淋巴结,r-探针法： 1、操作：将放射性同位素注入肿瘤周围皮下或黏膜下，用手提r-探针在术中对放射浓聚的SLN定位。常用示踪剂为99mTc标记的白蛋白或硫胶体。 2、操作：也可以在术前数小时注射，术中r探头探测甲状腺周围放射性热点，即SLN。 3、评价：此法具有显影准确，识别率高的优点，但费用高，有一