术后疼痛评估护理ppt课件.ppt

,术后疼痛护理,0,基础篇,1,一、疼痛的概念,疼痛 被称为第5大生命体征,国际疼痛学会 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。,疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感觉。,2,二、疼痛的生物学意义,警报作用 疼痛是机体保护性反应方式，根据疼 痛避免危险 患者看医生， 医生诊断疾病,成为病因 剧烈的疼痛可引发休克(神经源性休克)等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生,致病、 致残 、 致死的原因,3,三、疼痛的伴随症状,疼痛 伴随症状,严重疼痛：恶心、 呕吐 、心慌、头昏、四肢冰冷、冷汗、血压下降甚至休克 慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振 顽固性疼痛：肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾,顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁、恐惧、焦虑不安、易怒、绝望,多见于慢性疼痛的患者，不停地叙说疼痛的体验，对其影响；不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力捶打，坐卧不安，尖叫呻吟，伤人毁物。,生理症状,心理变化,行为异常,4,四、疼痛的主要病理,神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经中枢，引起脊髓侧角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状疱疹后遗痛、幻肢痛等。,缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织胺、5-羟色氨缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。,酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。,局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。,机械性刺激,（3）理化刺激,（2）组织损伤,（1）神经损伤,5,五、疼痛的病因,跌打损伤、车祸、手术、注射、组织器官内外压改变,肌张力异常 消化道痉挛,牵引移位,炎症、缺血、出血、代谢性原因、生理原因、心因性疼痛,毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素,冷、热、光、电、酸碱、有毒气体、药物,疼痛 常见病因,6,六、疼痛治疗的基本方法,药物疗法,药物疗法是疼痛治疗最基本、最常用的方法，也是控制疼痛的首选方法。,7,主题篇,8,一、术后疼痛的特点,手术病人 均会感到 不同程度的疼痛,术后 24 小时内 最明显,夜间 疼痛加重,9,二、术后夜间疼痛加重的原因,自身因素,体位改变,物理损伤,病房环境,心理因素,10,由于手术器械物理刺激，影响皮肤血管、皮下组织、筋膜、骨膜的髙阈值损害感受器，从而对激肽敏感，使疼痛加剧。,1：物理损伤,11,2：病房环境,各种噪音、灯光、患者之间的互相干扰，导致睡眠不足降低痛阈。,12,3：心理因素,有的患者术后担心手术是否成功，产生恐惧、忧虑、情绪低落、紧张等这些因素都能引起局部血管收缩或扩张而产生疼痛，而病人对自己所感受的疼痛不能应付，即使知道怎样对待疼痛也会表现消极、灰心、不能自理心理。,13,4：自身因素,根据疼痛的闸门控制原理，不同文化教养的人对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异，同时与年龄、性别、个性、情绪等因素有关。,14,术后病人多采取被动体位，活动量相应减少，不能很有效的对付疼痛。,5：体位改变,15,三、术后疼痛对身体的影响,中枢神经系统,心血管系统,血液系统,免疫系统,内分泌系统,胃肠道及泌尿系统,呼吸系统,16,术后急性疼痛对中枢神经系统产生兴奋或抑制，长期慢性疼痛可致精神抑郁。,中枢神经系统,17,心血管系统,术后疼痛可使心电图出现T波及ST段的变化，尤以冠心病患者更应予以注意。脉搏增快常见于浅表疼痛，深部疼痛则脉搏徐缓，高血压患者因疼痛而使血压骤升，脉搏增快，反之，强烈的深部疼痛可使血压下降甚至发生休克。,18,呼吸系统,一般通气量无变化，疼痛强时呼吸快而浅。在胸腹部手术的患者，疼痛引起的肌张力增加可造成患者总肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可能引起患者术后发生肺不张，导致患者缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少(仅为术前的25%50%)，早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸作功增加可导致呼吸衰竭。由此可见，术后疼痛可延缓术后患者呼吸功能的恢复，某些患者由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。,19,术后急性疼痛引起机体释放内源性物质包括：自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；从肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；下丘脑释放的抗利尿激素；激活肾素血管紧张素系统，促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和高血糖素也增加。,(4)内分泌系统,20,疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上患者表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应；膀胱平滑肌张力下降导致术后患者尿潴留，增加了泌尿系统感染的发生率。,胃肠道及泌尿系统,21,疼痛的应激反应可使机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态。此外，麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋化性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后患者对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率增高。肿瘤患者术后疼痛应激反应的结果可使体内杀伤性T细胞功能减弱、数量减少。另一方面，应激引起的内源性儿茶酚胺、皮质类固醇激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞术后扩散。,免疫功能,22,疼痛的应激反应对凝血功能的影响包括使血小板粘附功能增强，纤溶活性降低，使机体处于一种高凝状态。这对临床上已有心、脑血管疾患或凝血机制异常的患者极为不利，甚至可能引起术后致命的并发症如血栓形成所致的心、脑血管意外。在行血管手术的患者，凝血机制的改变可能造成手术部位血管床的血栓形成，从而影响手术效果。,对凝血功能的影响,23,四、术后疼痛的治疗原则,药物治疗是缓解疼痛的重要手段 使用得当多数患者可获得良好的止痛效果。,遵从用药个体化的原则,按符合药代学的固定时间间隔给药,治疗尽量减少对人体的干扰,注意辅助药物的应用,选择合适剂量,注意临床效果的观察,24,五、镇痛药物的应用技巧,要求迅速镇痛，应选择速释剂或非胃肠道用药途径。,应用长效镇痛药。充分了解作用、副作用、使用方法。重视伴随症状的治疗。适时进行药物的切换。,25,六、常用镇痛药物,低浓度局麻药,麻醉性镇痛药,非麻醉镇痛药,辅助药物,通过硬膜外导管输入硬膜外腔，或连续腰麻管进入蛛网膜下腔阻滞机体感觉神经的传导，从而减少疼痛,包括吗啡、舒芬太尼、芬太尼及曲马多等。通过激动中枢神经系统阿片受体，而产生强的镇痛作用。可通过硬膜外、蛛网膜下腔或静脉给药。,主要是非甾体消炎药，如氟比洛芬酯、氯诺昔康等。作用部分主要在外周，镇痛强度比阿片类药物弱，适用于中等强度的疼痛。,神经安定药：如氟哌利多、咪唑安定。镇吐药：如托烷司琼、阿扎司琼等，为5羟色胺受体阻滞剂。,26,临床常用的麻醉性镇痛药物有两大类,吗啡、可待因等,杜冷丁、芬太尼等,阿片类生物碱类,人工合成类,27,治疗篇,1,术后镇痛的常用方法,镇痛泵适应征,镇痛泵的使用,镇痛泵的护理,术后镇痛的并发症及处理,2,3,4,5,28,一、术后镇痛的常用方法,血药浓度波动大,镇痛药通过导管慢慢输入体内，其量小且输人均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度,使镇痛药“按需供应”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小,用量偏大，不良反应较多,口服,镇痛泵,自控镇痛 （PCA）,皮下注射、肌肉注射、静脉滴注,29,二、镇痛泵适应征,手术范围广、时间长,泌尿科前列腺电切术,开胸、开腹切口较长,骨科大手术,部分腹腔镜手术,合并心血管疾病,有强烈要求,敏感的女性,30,三、镇痛泵的使用,镇痛泵因里面所装的药物不同而分成硬膜外泵和静脉泵两种。硬膜外泵常使用局麻药、吗啡等，而静脉泵常用芬太尼、曲马多、可塞风等,两者的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，一旦在病房发生以上意外是非常危险的,除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式,把镇痛泵连接到病人身上，硬膜外泵的用胶布固定妥当，静脉泵的接到输液端，如使用三通的应保证接头通畅,31,四、关于镇痛泵的护理,32,五、术后镇痛的并发症及处理,术后镇痛,并,发,症,呼吸抑制,恶心呕吐,下肢麻木,尿潴留,镇痛不全,嗜睡,皮肤瘙痒,其他,33,阿片类药物用量较大时有引起呼吸抑制的危险，要观察病人嘴唇颜色及胸廓起伏情况，监测脉搏氧饱和度，鼻导管吸氧，必要时人工气囊控制呼吸。,34,首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞；再询问病人有无按压加药器，按压的力度够不够；亲自为病人按压，同时检查进药情况。如果镇痛药物已经用完（镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体），病人仍有镇痛要求的，可往镇痛泵里再次加药。,35,术后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。如果镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。阿扎司琼有很强的防止及治疗恶心呕吐作用，可以选用。不应盲目夹闭镇痛泵，病人有要求不痛的权利。,36,如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。,37,局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。,38,39