冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概述 n 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞， 导致心肌缺血、缺氧、坏死。 n与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏 病。 n主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率 高，危害极大。 分型 n隐匿型 无症状，诊断应特别慎重 n心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型 n心肌梗塞型 分为q波型和无q型； st段抬高型和st段不抬高型 n缺血性心肌病型 心脏增大 、心力衰竭和 n （或） 心 律失常 n 猝死型 原发性心脏骤停 急性冠脉综合征(acs) n包括不稳定性心绞痛（ua）、 st段抬高型 和st段不抬高型心梗、猝死 n共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过 程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成 血栓。血栓可自溶，可反复形成。 急性冠脉综合征(acs) n临床表现的差别主要取决于血管完 全闭塞持续的时间，ua持续 1020分钟，nqmi长达1小时， qmi超过1小时。 心绞痛 n定义：是冠状动脉供血不足，心肌 急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的 临床综合征。 发病机理 n心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成。 n心肌耗氧增加： 常用指标：心率收缩压 病理解剖和病理生理 n至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积 ） n心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 n心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常 临床表现 n症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。 （三）诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等 。 （四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟， 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。 n体征 常无特殊，可有s4，杂音，bp增高。 实验室和其他检查（1） nx线：无异常或心脏增大、肺淤血 n心电图： （一）静息心电图：常正常，可有st-t改变 及心律失常 （二）发作时心电图st段及t波缺血性改变 实验室和其他检查（2） （三）心电图负荷试验 n原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 n方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调 搏等 n适应症 n禁忌症 n判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌 缺血心电图改变 实验室和其他检查（3） n（四）心电图连续监测（holter）诊断价值 有限。 n放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功 能测定。假阳性率较高。 实验室和其他检查（4） n冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准” ，管腔直径狭窄7075%以上。左室造影了 解舒缩功能。 适应症：（1）明确诊断 2）判定病情以指导治疗（介入、手术） n其他：血管内超声，血管内窥镜 诊断和鉴别诊断 n症状、易患因素、心肌缺血证据 必要时冠脉造影。 n排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病等。 心绞痛的分型诊断（1） （一）劳累性心绞痛 1、稳定型 ：13月内稳定 2、初发型：1月内 3、恶化型：3月内进行性加重 心绞痛的分型诊断（2） （二）自发性心绞痛 1、卧位型 2、变异型：发作时st段抬高 3、急性冠状动脉功能不全 4、梗塞后心绞痛 （三）混合性 不稳定型心绞痛 n包括： （1）休息时心绞痛20分钟 （2）2月内心绞痛恶化 （3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛 （4）梗塞后心绞痛（24周内） （5）prinzmetal angina（变异型心绞痛） 心绞痛严重程度分级 n i 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心 绞痛 nii级： 一般体力活动轻度受限 niii级： 活动明显受限，步行12个街区， 一层楼即发生心绞痛 niv级： 一切体力活动甚至休息时均可有心 绞痛 心绞痛的鉴别诊断 （一）心脏神经官能症 （二）急性心肌梗塞 （三）其他疾病的心绞痛 （四）肋间神经痛 （五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、 带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等 治 疗原则 n抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）减少耗氧 n预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂 -受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗心肌缺血治疗（1） 一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、 速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘 油） 二、缓解期 （一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物 消心痛。 抗心肌缺血治疗（2） （二）-受体阻滞剂 n 显著降低心肌耗氧量 n 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔 、比索洛尔。 n 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 n 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 抗心肌缺血治疗（3） （三）钙通道阻滞剂 n扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量 n常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定（非洛地平） n注意事项： 避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平） （四）冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。 n双嘧达莫、胺碘酮、吗多明 抗心肌缺血治疗（4） （五）去除或控制诱因 如感染、发热、贫血、焦虑。 （六）中医中药：活血化淤法、芳香温通法 （七）外科手术治疗 冠脉搭桥术 （coronary artery bypass graft, cabg) （八）ptca及其他介入治疗 （九） 其他：低右、高压氧、体外反搏 预防并发症的措施 n纠正各种危险因素 n防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令 n血管紧张素转换酶抑制剂 n-受体阻滞剂 nhmgcoa还原酶抑制剂（他汀类） 冠心病心绞痛常规药物治疗 n阿司匹林 n硝酸盐 n-受体阻滞剂 n降压药（aeci） n降脂药（hmgcoa还原酶抑制剂） n钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础 上加用长效二氢吡啶类） 冠心病心绞痛治疗要点 na aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛 nb -blocker & blood pressure -阻滞剂 控制血压 nc cholesterol & cigarettes 降胆固醇 戒烟 nd diet & diabetes 饮食治疗 控制糖尿病 ne education & exercise 教育 运动 不稳定型心绞痛（ua） n包括： （1）休息时心绞痛20分钟 （2）2月内心绞痛恶化 （3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛 （4）梗塞后心绞痛（24周内） （5）prinzmetal angina（变异型心绞痛） 不稳定型心绞痛（ua）的处理 n密切监测、镇静、止痛、去除诱因 n抗心肌缺血：硝酸盐、-阻滞剂、钙拮 抗剂（变异型心绞痛） n抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝 素、噻氯匹定、血小板糖蛋白b/a受 体拮抗剂。 n介入及手术治疗 n监测心电图、心肌酶的演变。 急性心肌梗塞（ami） n概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死 n病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧支循 环未建立，以下情况使血供进一步减少。 主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完 全闭塞。 n（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑块溃 破、出血、持续痉挛。 n（二）心排血量骤降：休克、严重心律失 常 n（三）心肌需氧量猛增 病 理 n冠脉病变：粥样硬化，血栓形成 n心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿 病理生理 n左心室收缩、舒张功能障碍 nami引起心力衰竭killip分级 ni级无心衰 ii级有左心衰 niii级急性肺水肿 iv级心源性休克 症 状 n胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长 ，诱因多不明显，常发生于安静时等。 n全身症状：发热（低热）；24-48小时后多 见，持续一周。wbc升高，血沉增快 n胃肠道症状（恶心、呕吐、腹胀等） n心律失常：75-95%，室性（室早）多见， 其次为房室传导阻滞 （avb），可有房颤 、房速。 n低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克 ，20% n心力衰竭：32-48%，急性左心衰 体 征 n心脏体征：心界大、心率快、第一心音减 弱、奔马律、心包摩擦音等 n血压：降低 n其他 实验室及其他检查 一、心电图 （一）特征性改变 （二）演变过程 （三）定位和范围 二、心电向量图 三、放射性核素检查 四、超声心动图 心电图波形、波段的命名及测量 nstemi心电图 nst-t动态变化，静息心电图出现2个或更多 相邻导联st下移0.1mv stemi心电图 n缺血性改变：t波倒置 n损伤型改变：st段弓背向上型抬高 n坏死型改变：病理性q波 n 即q波增宽（0.04s）、加深 （同一导联1/4r波）。 缺血性改变：t波倒置 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血:t:t波深倒波深倒 (v2-v6)(v2-v6) 前壁心内膜下心肌缺血时：前壁心内膜下心肌缺血时：v1-v5v1-v5导联出导联出 现高大的现高大的t t波波 损伤型改变：st段弓背向上型抬高 一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。 、avfavf导联导联stst段抬高，明显抬高可形成单相曲线段抬高，明显抬高可形成单相曲线 心肌梗塞的图形演变及分期 a:前侧壁q波型心梗；b:下壁q波型心梗 心肌梗塞的定位诊断 n前间壁： v1-v3 n前壁： v3-v5 n广泛前壁： v1-v6 n高侧壁： i、avl n下壁： ii、iii、avf n后壁： v7-v9 n右室壁： v3r、 v4r、v1 实验室及其他检查（2） 六、血液检查 n 白细胞 ，中性粒细胞 ，嗜酸 ，sr n 心肌酶（ck-mb）显著升高，动态演变 n 血troponin t, troponin i, n 血尿肌红蛋白升高。 诊断 n典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高 及演变三项具备二项即可确诊。 n疑诊病例应暂时按ua处理，定时复查ecg 、心肌酶等。必要时尽早冠脉造影 n确诊后应分为 st段抬高型心梗 无st段抬高型心梗 鉴别诊断 n不稳定性心绞痛 n急性心包炎 n急性肺动脉栓塞 n急腹症 n主动脉夹层分离 并发症 n乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流 50%，多见于下壁心梗 n心脏破裂：心包填塞、室缺、少见 n心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20% n心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、 肺炎 n栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血 栓脱落 治 疗 n原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌， 缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心 衰及各种并发症。 监护和一般治疗 n休息 n吸氧 n监测 n护理 解除疼痛 n吗啡 n度冷丁 n可待因 n罂粟碱 n硝酸盐 再灌注治疗 （一）溶栓：应用纤溶酶激活剂 n原理： n纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再 通 n方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿 激酶、tpa（组织型纤溶酶原激活剂） ， apsac（链激酶激活剂复合物 ），scupa （单链尿激酶 ） n适应症：胸痛半小时以上，1224小时 以内，肢体导联st抬高0.1mv以上，胸 导联st抬高0.2mv以上。 （二）ptca 直接ptca（+）支架。特别 适合于伴心源性休克。 （三）冠脉搭桥手术（cabg） 抗心律失常 n室早、室速：利多卡因 n室颤：除颤（非同步直流电复律） n缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗 。避免使用异丙肾。 n快速性室上性心律失常：药物（终止发作 、控制心室率）、同步电复律 控制休克 n升压药 n血管扩张剂 n其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏（ iabp） n补充血容量 n及时再灌注治疗 治疗心力衰竭 n强心、利尿、扩血管 n24小时内慎用洋地黄 n右室梗塞（低血压）慎用利尿剂 其他 n阿司匹林 n-阻滞剂 n转换酶抑制剂（acei） n肝素抗