给药过程中的意外事件及防范.ppt

给药过程中的意外事件及防范,1-10F 黄美丽,意外事件和给药错误,意外事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。给药过程中的意外事件主要是给药错误 我院药事管理制度中提出：给药时发生下列情况如：错误的病人；错误的途径；错误的剂量；错误的药物；给药时间发生明显的偏差，就被认为是给药错误,认识给药错误,给药错误（medication error ME）是医疗差错中的主要部分，其特点是： 发生率高 粗略估计，美国住院患者每天有一次ME 我国某年处理的170万例医疗事件中，与ME相关的占37% 我院2007年上报441例意外事件，其中ME89例，占20.2% 可造成严重的后果 约1%的ME导致药物不良事件（adverse drug event) 美国每年死于给药错误的病人在 44,000 - 98,000 之间,认识给药错误,增加医疗费用 据推算美国因ME造成直接与间接经济损失每年达120亿美元 影响患者对医疗机构的信任 大多ME可以避免 有效应对，可以减轻ME对病人的伤害 有调查指出，在给药错误导致的死亡中，70可以预防，不可预防的仅占24。 ME与护士的关系较大 护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者,讨论,各位在实习或以前的工作过程中是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 你的感受如何？,？,错误的病人,案例1：5-6床医嘱“优泌灵4U皮下注射”，护士在交班纸上写得象5-1床。于是对5-1床执行了优泌灵4U皮下注射。注射后家属提出疑问：患者晚餐只喝了两口豆浆，也没测血糖，为什么打优泌灵？此时，再次核对发现病人错误 案例2：护士发口服药给1床，因患者外出检查，就未刷EDA，将药物留在患者床头柜上，此时因药袋粘在一起，就误将2床的药物也留在1床处，患者回来后服用了全部药物,防止将药物给予错误的病人,在执行治疗时必须使用EDA扫描 腕带及药物标签条码来规范执行 发药时患者不在，将药物及时拿回 目前优泌灵注射等医嘱，尚不能用 EDA双刷条码，但可以刷取病人腕带，查看医嘱再执行。 如有特殊原因，比如医嘱已停，但药物已经配置，需要使用，此时必须更加注意三查七对，采用： 询问病人姓名、查看腕带来确认患者身份。不能仅以床号来确定病人的身份,错误的药物,案例3：患者使用多巴胺40mg + NS至50ml微泵维持5ml/h。在接换时，护士未仔细核对将速尿当成多巴胺化好后给患者使用，约1h才发现 案例4：一位DM患者入院后一直以诺和锐特充（短效）治疗，于2月27日中餐后医嘱改成诺和锐特充30R（中短效混合）。晚餐前护士执行时，误以为患者床头的胰岛素笔已更换，故继续用原笔（诺和锐特充）给病人注射，注射后马上发现错误,防止将错误的药物给病人使用,PIVAS配置液体后，由护士自己配置的药物已经很少。配置时查对的意识须加强 药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分开放置，作醒目的标志 同一药物可能有国产、进口之分，也可能是单一制剂或复方制剂,错误的给药途径,案例5：患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。因引流管比较多，有多名护士一起接待患者。忙乱中一位护士将膀胱冲洗的外用生理盐水接在静脉通路上，家属发现 防范措施： 使用非静脉用药标识 注意查对用药途径,药物漏执行,案例6：患者下午自其它楼层转入，新护士交接后想当然以为4PM的环丙沙星已用，未加关注，次日药班核对时发现该药未用 案例7：医嘱鸦胆子油40ml加入NS 250ml内静滴5天，护士查对电脑医嘱发现未执行，查看治疗室台面无药，查询电脑药房有收费记录，就认为是其他同事已将药物执行，就给予电脑补执行。次日当班护士发现化疗药盒内此药多出，确认漏给药一次,防止药物漏执行,对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于提出疑问 要有安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况： 1、电脑上医嘱已执行，药物仍在； 2、找不到药物，电脑上医嘱未执行 有疑问时，决不能想当然地去解决问题，谨慎使用 医嘱补执行功能,医嘱执行界面,医嘱补执行界面,错误的剂量,案例8：一护士收到药房送来的硫酸吗啡 （一天两次的用量放在同一个麻醉药袋子里）， 发药时，将药连袋子一起发给病人，病人一次口服了全天的量，导致麻醉药剂量加倍 案例9：医嘱奥氮平1/4片口服QN，因为此药较贵，家属将多余的药收起来准备集中退药，患者并不知情。家属外出时，患者自行服用了余下的3/4片,防止药物剂量错误,加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识：确保患者服药到口 药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患者或者留给家属保管，也不要将一天的药一次发给患者 特别要注意半片、1/4片 等药物的剂量准确问题 （药袋上有黑色星型提示）,错误的时间,案例10：1600药班化好2位病人的抗生素放在治疗盘内，责任护士忘记执行用药。药班下班前也未仔细检查。夜班2300才发现治疗盘内有两量份抗生素未使用，导致病人用药时间发生明显偏差 案例11：病人口服阿司匹林0.3g QD，护士按习惯性思维，认为阿司匹林是QN 服用的，于是在1800将次晨的药发给了病人。发药时EDA提示：该药未到执行时间，仍未引起重视。导致该病人当天服用了两倍剂量的药物,防止发生给药时间明显偏差,新同事刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误病人治疗 重视EDA提示的信息：该药已停；未到执行时间 口服药袋虽有颜色提示: (早餐:白；中餐:粉红；晚餐:粉蓝；临时:黄色；外用:纸袋)； 但发药时更要注意查看标签信息,错误的给药速度,案例12：冠心病患者医嘱心康3ml/h维持。使用时，护士未特别留意速度要求，就按常规90ml/h的速度给患者使用。患者诉心悸，查看发现药液已推了20ml,防止发生给药速度错误,需要控速的药物，使用特殊的红色标签，使用时调节好正确的速度 患者在使用或转运特殊过程中，要加强观察、交班和宣教,因配置有效期引发的问题,案例13：患者1500由一病房转入另一病房，交接时，液体刚输完，交班护士拿起一袋银杏达莫准备接上。而接班护士给予制止，因为她发现银杏达莫配置有效期是6h，此时，已过了配置有效期。一旦接上，一方面疗效、副作用不肯定，也可能会引发纠纷 改进措施： 1、关注配置有效期 2、合理安排输液顺序 3、遇特殊情况，咨询药房， 是否可将药物冷藏延长效 期或暂时不要配置,未做皮试用药,案例14：患者发热，医嘱哌啦西林静脉滴注，青霉素皮试。当天为双休日，药班忘了询问皮试结果，就确认了医嘱（常规应为皮试结果阴性才确认医嘱）。PIVAS接医嘱后，配置药物到楼层。患者体温继续上升，家属很紧张，就不断催责任护士，快用药。责任班将药物用上不久，领班检查新医嘱，询问该患者皮试情况。此时，才发现该患者皮试未做，就用了药,防止过敏药物漏做皮试现象,仔细询问患者过敏信息， 并列入交班内容 将过敏药物详细输入 电脑，可产生拦截功能 罕见的过敏药物在床头 挂牌提醒 过敏药物电脑显示黄色，确认医嘱时须注意 易致敏药物使用时，再次询问过敏史，并查看EDA 上皮试信息,药物对检查的影响,案例15：患者下午做空腹CT，中餐前护士给予注射常规胰岛素，注射完才意识到错误的发生 案例16：患者馒头餐试验,护士给予餐前优泌灵皮下注射后发现馒头餐试验前不能注射优泌灵，报告医生，向病人解释后将该检查推迟一天进行 改进措施：了解各项检查的注意事项，特殊情况要交班，如空腹检查前：胰岛素、降糖药不要用；血透前：降压药不要用,药物对检验的影响,案例17：一妇科病人术后，决定出院当天，内分泌科会诊认为低钾需要查因，取消出院。但是当天妇科医生已经开了补达秀出院带药，病人也已经取了药物。内分泌科医生开出查24小时尿钾。当时病人问护士要不要服用补达秀，护士认为病人低钾，应该补钾，让病人服用了补达秀。医生查房认为：留24小时尿钾的同时，不应该服用补达秀。患者只能次日重新留取标本 改进措施：留取特殊检验标本，尽量避免其影响因素，以免影响对结果的判断，有疑问及时跟医生澄清,自备药引发的问题,案例18：一白内障患者由门诊带来眼药水，医生已开自备药医嘱，护士宣教了用法。随后2天，护士在未仔细询问的情况下在电脑上实施医嘱执行，后来发现患者根本没有继续点用眼药水 改进：严格遵循程序，对于自备的药物，务必核实患者确已用药后方能执行医嘱。加强和病人的交流，关注宣教效果,非单剂量包装药物的隐患,案例19：一患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用 改进措施：非单剂量包装的药物，患者在食用过程中存在剂量上的隐患。应加强宣教，副作用较大的药物严格按餐发药,输液管路问题,案例20：护士夜班执行联邦他唑酰时，用延长管接上患者PICC管后就离开，等使用完毕微泵报警时，发现地上有药液，管子呈脱开状态 案例21：一患者硝酸甘油3ml/h微泵维持，夜班护士未特别关注，患者静脉已堵塞，微泵却没有报警，导致整晚药物没有进入 改进措施：药物静滴或静推过程中须特别关注：输液泵或微泵功能、速度显示是否正确、每小时进入的量、管路是否通畅，有无脱开,用药局部问题,案例22：夜班护士经PICC给一昏迷消瘦患者输液，第一瓶滴注通畅。第二瓶输液速度减慢，仔细检查局部，发现输液头皮针固定好，但却没有插入PICC的肝素帽内，而是直接刺入到患者的皮下组织，导致药物输入皮下，患者手臂肿胀 改进措施：夜班行治疗时，要充分暴露操作野；加强输液观察，包括穿刺局部，特别是化疗药、TPN、甘露醇等局部刺激性特别强的药物，以免发生局部皮肤组织坏死,药物的保管,案例23：患者自备肉毒素，放科室冰箱保管。护士未仔细阅读药物储存说明，将药物放置在冰箱冷藏箱（实际应冷冻），使用时发现药物已失效 改进措施：药物储存前仔细阅读说明书，注意药物贮存要求,防止给药错误,严格按给药流程操作：询问姓名、核对腕带、双刷条码 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患： 无法用EDA双扫描执行的药物、非整片口服药、生成多张标签的药、药房提供了错误的药物、同一药物有国产及进口之分、 自备药和自购药的存在、配置有效时间 及时澄清医嘱 关注EDA所提供的信息： 药物已停、未到执行时间、过敏信息等 新药、新剂型详细了解用法和副作用 重视患者、家属对药物提出的疑问 ME分析、呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生 及时上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 （我院2007年上报的近似错误中208例与给药相关）,应对给药错误,保持冷静，评估病人，叫帮助，组织抢救 停止给药操作、更换药物、输液装置 寻求帮助，第一时间报告组长、医生、护士长和/或值班护士长 如患者或家属要求，可在护患双方共同签名后封存药物及注射、输液用物,应对给药错误,密切注意患者病情变化，利用支持系统，与患者及家属作充分的沟通 及时消除同一病室其他患者和家属的疑虑 作好交接班，避免任何可能导致该病室患者