类风湿关节炎诊断标准

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 10 类风湿关节炎诊断标准 摘要：类风湿关节炎是一个以关节滑膜炎症为特点的慢性自身免疫性疾病。本文介绍美国风湿病学学会和欧洲抗风湿病联盟 2009 年关于类风湿关节炎分类标准和评分系统，疗 议等，并详细叙述了非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、生物制剂等的用法用量。 关键词：类风湿关节炎 ;诊断标准 ;药物治疗 ;免疫净化疗法 类风湿关节炎是一个以关节滑膜炎症为特点的慢性自身免疫性疾病，它可以导致骨的侵蚀和关节的破坏，最后造成关节畸形。 1 诊断标准 美国 风湿病学会 1987 分类标准 晨僵 ; 3 个或 3 个以上关节肿胀 ;手关节肿胀 ;对称性肿胀 ;皮下结节 ;血清类风湿因子阳性 ;骨关节X 线片示手或腕关节侵蚀性缺损和关节周围骨质疏松。以上1 4 项必须为医师所见，持续 6 周或以上，具备上列 7 项标准中的 4 项，即可诊断类风湿关节炎。 和欧洲抗风湿病联盟 2009 年的 类标准和评分系统 类风湿关节炎的早期诊断和早期治疗已成为治疗类风湿关节炎迫切需要，以往的分类标准不能达到早期诊断的目精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 10 的，分类标准不等于诊断标准。临床工作更需要一个可靠的疾病 缓解标准。但实际上制定一个早期类风湿关节炎的分类标准很困难，有人提出了炎性关节炎的概念，甚至提出了早期炎性关节炎的概念，正是因为这部分患者炎性关节炎不是全部，而是部分发展为类风湿关节炎，在新的分类标准中如果判断有可能发展为持续炎性关节炎或破坏性关节炎，这类关节炎就被认为是类风湿关节炎。 必要条件至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据 ;在为分化关节炎中需要排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。 其他条件血清学：抗环瓜氨酸肽抗体和类风湿因子 ;受累关节的种类和数量 ;滑膜炎的病程 ;急性血象反应 ：红细胞沉降率和 类风湿关节炎的诊断 诊断第一步满足 2 项必要条件，并有常规典型放射学破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎，具体步骤见图 1。 图 1 类风湿关节炎的诊断步骤 诊断第二步如没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入以下分类评分系统，见表 1。请记住以下分值表中的得分。不同的关节受累情况再加上区域辨别条件中的任何项目，评分大于 6 分提示为确定的类风湿关节炎。表 1 类风湿关节炎分类评分表 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 10 诊断第三步树枝计算法，根据关节受累情况： 10 个关节 ; 4 10个小关节 ; 1 3个小关节 ; 2 10个中大关节 ;按图 2 是或否继续分类。 树枝计算法用文字描述：如满足受累关节大于 10 个关节同时满足血清学阳性，评分 6 分 ;如满足 4 10 个小关节受累同时需要满足血清学高滴度阳性，或血清学低滴度阳性 +滑膜炎病程 6 周，评分 6 分 ;如满足 1 3 个小关节受累同时需要满足血清学高滴度阳性 +滑膜炎病程 6 周，或血清学低滴度阳性 +滑膜炎病程 6 周 +高，评分 6分 ;如满足 2 10个中大关节受累同时需要满足血清学高滴度阳性 +滑膜炎病 程 6周 +分 6分。所以只要满足以上任何一种情况，即提示为确定的类风湿关节炎。 2 类风湿关节炎的治疗 全面的类风湿关节炎治疗包括：患者教育、物理治疗及药物治疗。对确诊类风湿关节炎的患者应进行疾病教育，并由专业的理疗师进行关节功能训练，延缓残疾的发生。 药物治疗 药物治疗的策略是：早期诊断、早期治疗 ;联合用药 ;长期观察。目的是缓解关节炎引起的关节肿痛、晨僵等症状 ;控制疾病发展，防止关节骨的破坏，减低致残率并改善其功能。治疗类风湿关节炎的药物主要分为 4 类，即非甾体抗炎精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 10 药、改善病情的抗风湿药物、肾上腺糖皮质激素及植物药制剂。 确诊类风湿关节炎后，在服用非甾体抗炎药物同时，使用慢作用抗风湿药，常首选柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤，亦可选用羟氯喹或来氟米特。单用一种抗风湿药物或进展性类风湿关节炎及难治性类风湿关节炎疗效不佳，可采用不同作用机制的抗风湿药物联合治疗。常用的治疗方案有柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤或羟氯喹 +甲氨蝶呤。若对甲氨蝶呤不能耐受或有禁忌证时，可用来氟米特替代。也可柳氮磺吡啶 +羟氯喹联用。 欧洲抗风湿病联盟 2009 治疗 议主要包括：早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标 ;严格控制 ;甲氨蝶呤是治疗的核心药物 ;甲氨蝶呤疗效不好或有预后差的因素时及早使用肿瘤坏死因子抑制药 ;合理使用糖皮质激素。长期缓解者可逐渐减药或停药。先减或停用皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是否减停甲氨蝶呤或其他传统慢作用抗风湿药。甲氨蝶呤有禁忌图 2 类风湿关节炎诊断树枝计算法 或不能耐受者可选择柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金等。难治性类风湿关节炎并对生物制剂有禁忌者可选择上述慢作用抗风湿药联合或单用下述药药治疗：硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等。 非甾体抗炎 药物的选择非甾体抗炎药通过抑制环氧化精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 10 酶活性减少前列腺素合成，可以减少关节肿胀及疼痛，但不能改变病程，不应单独使用。在该类药中，以阿司匹林为代表的水杨酸类药物由于用量大且易致凝血功能障碍，已不用于治疗类风湿关节炎。吲哚类药物中的吲哚美辛，因胃肠道反应严重已较少应用。但吲哚美辛 50 100肠使用。因其消炎镇痛作用强，胃肠道不良反应小而仍在临床使用。临床常用的苯酰酸衍生物 酸衍生物 可选用昔康类药物 酸性药物 肠道不良反应较轻。昔布类药 物 非甾体抗炎药常见不良反应包括胃肠道反应，重者可致消化道溃疡而引起出血、穿孔等 ;肾脏受累，如水钠潴留、血尿和蛋白尿及间质性肾炎等 ;还可致血液系统改变，如外周血细胞减少、再生障碍性贫血等，还可有肝功能损害。极少数病人出现过敏反应如皮疹、哮喘等。应避免同时使用两种或两种以上非甾体抗炎药物，因其增加不良反应的同时却不会增加疗效。足量使用一种非甾体抗炎药物 1 2 周后，观察疗效，若仍不缓解再考虑更换另一种非甾体抗炎药物。经治疗关节肿痛及晨僵消失后，可停用非甾体抗炎药物 。 慢作用抗风湿药物的选择慢作用抗风湿药起效较慢，临床症状的明显改善需要 1 3 个月，甚至半年，故又称为精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 10 慢作用药。 柳氮磺吡啶其作用机制是抑制前列腺素合成，并可减少血液循环中活化的淋巴细胞，使 类风湿因子滴度下降。用法：第 1 周， 250 2 周， 500 3周， 1000服。用药 4 8 周开始起效，通常服用6 18 个月。其不良反应有胃肠道反应和皮疹，偶有骨髓抑制。磺胺类过敏者禁用，但可改用爱迪沙， 015g， 服。 抗疟药主要抑制抗原提呈细胞 的提呈功能并阻止炎症细胞因子白细胞介素 释放。磷酸氯喹： 250服。 4 6 周后减量至 125服。羟氯喹： 200mg，服， 4 6 周后减量至 200服。抗疟药服用后 3 4 个月疗效达到高峰，若连用半年仍无效时，应更换另一类抗风湿药。抗疟药中，羟氯喹不良反应较磷酸氯喹轻，但价格略高。此类药物可引起视网膜变性而失明，故服药过程中，应每半年检查一次眼底。此外，窦房结功能不全、心动过缓及传导阻滞等病人禁用。 金诺芬商品名瑞得，可抑制单核细胞分泌白细胞介素21，并能抑制胶原的合成。用法： 3服。 3 4个月才起效， 6 个月时出现最大疗效。若服用 9 个月时仍无效，应更换另一类抗风湿药。主要不良反应有胃肠道反应、血液系统受累及肝肾功能损害。孕妇及哺乳期妇女禁用。由精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 10 于金诺芬起效慢且对类风湿关节炎的疗效不如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，故应用日益减少。 甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，从而抑制胸腺嘧啶合成 ;减少中性粒细胞的趋化作用 ;抑制炎症细胞因子的释放。用法为每周 10服。本品起效较快，最早为 1 个月，通常为 2 3 个月，且疗效较为肯定 。常见的不良反应为胃肠道反应及皮疹，可有骨髓抑制及肺间质改变等。 疗 议：甲氨蝶呤为核心药物，小剂量每周使用是长期最有效和安全的药物。大剂量时有细胞毒和其他不良反应，根据个体差异决定是否使用大剂量。初始治疗可单用甲氨蝶呤，快加：每周 5减：每周，合并使用叶酸明显减少胃肠不良反应。 硫唑嘌呤商品名依木兰，通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸合成而抑制核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成。用法： 50服。若无不良反应， 1个月后加量至 50服。 不良反应有脱发、皮疹和胃肠道反应等，可有骨髓抑制。 来氟米特商品名爱若华，是新型的免疫抑制药。来氟米特可影响核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成，还可抑制 T 淋巴细胞的蛋白酪氨酸激酶的活性，从而抑制了免疫反应。用法： 20服。服药后 3 6 周起效， 12 周时达到稳定有效浓度，此时可减量至 10服。不良反应主要精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 10 有胃肠道反应，如腹泻等，还可有脱发、皮疹等。也可出现肝酶谱增高和白细胞减少等。上述免疫抑制药可有性腺抑制，故青少年及未婚女性应慎用，但来氟米特目前尚无性腺抑制的报道。国外学者认为免疫 抑制有诱发肿瘤的可能性。 吗替麦考酚酸酯是由瑞士罗氏公司推出的新一代高效免疫抑制药，通用名为骁悉。 1997 年在国内上市，其机制是选择性抑制与排斥反应有关的 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞。临床观察服用 月以后，患者关节受累数目减少，关节功能显著改善，且外周血的类风湿因子消失，免疫球蛋白以及淋巴细胞总数等指标都有不同程度降低。不良反应主要集中在免疫抑制合并感染。 环孢素用于重症 要优点为无骨髓抑制作用，主要不良反应为血肌酐和血压上升等。 沙利度胺是谷氨酸衍生物，能有效抑制 缓 发展。用法：沙立度胺， 25晚 1 次，最大量可至每日 100 200 生物制剂应用于临床治疗 生物制剂包括了抗 制药及 克隆抗体文献报道在欧、美等采用抗 抗治疗 00 多例，取得了令人满意的效果，剂量为每日 1025个疗程为 10d，如无明显过敏反应， 4 周后再进行第 2 1 抑制药对难治性 早期 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 10 患者的短期临床疗效显著，患者临床改善率达 20% 35%，但疗效和安全性还有待进一步证实。 普单抗，另一种为可溶性 种化合物都是通过抑制 5下注射，每周 2 次，或 50下注射，每周 1 次。对于生物制剂， 疗 建议：制药治疗失败：可选择另一 妥昔单抗或者人源型抗人白细胞介素 6 受体抗体。 糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中，原则上不用激素。但对有严重的关节外症状者，可小剂量使用，如泼尼松， 1015起顿服，待症状改善后逐渐减量并停药。对于糖皮质激素， 疗 建议：大剂量可作为诱导缓解。应避免激素 10长期使用。小剂量长期维持有争议。 植物药制剂雷公藤总苷片治疗类风湿关节炎，其机制可能是抑制淋巴细胞的作用而阻止免疫 球蛋白合成。用法为20服。主要不良反应有造血系统损害、肝脏损精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 10 伤，特别是性腺抑制，可引起月经紊乱甚至闭经，故未婚女性或已婚未孕的年轻女患者应禁用。 帕夫林，是在白芍总苷中提取，具有双向免疫调节作用，是一种抗炎和免疫调节药，临床试验结果发现，该药治疗 疗效接近于 人耐受性较好。用法是 2 粒， 服，服用 3 6 个月。主要不良反应是胃肠道反应。 免疫净化 除了药物治疗外，免疫净化疗法对类风湿关节炎也是一种有效的治疗方法。免疫净化疗法是利用离心分离、膜分离 或