原发性肝癌.ppt

原发性肝癌 primary carcinoma of the liver 滨州医学院附属医院消化内 科 马振滨 1 定义：肝细胞、肝内胆管细胞癌 。发 生于肝细胞者称肝细胞癌（ hepatocellularcarcinoma， hcc） 2 3 流行病学： 为全球常见的恶性肿瘤，为我国常见的恶 性肿瘤，我国江苏启东、广西扶绥发病率最高我国江苏启东、广西扶绥发病率最高 在消化系肿瘤中列第三位， 我国每年因肝癌死亡11万人，占全球45% 。4049岁最多见，男女之比为25：1。 全世界发病率呈上升趋势。我国诊治水平 处于世界领先地位。 4 病因和发病机制 原发性肝癌的病因和发病机制原发性肝癌的病因和发病机制 尚未完全确定，可能与多种因素的尚未完全确定，可能与多种因素的 综合作用有关综合作用有关。 5 n 病毒性肝炎： 原发性肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎 史 肝癌高发区人群hbsag阳性率低发区， 肝癌患者血清hbv标志物阳性率达90%，免 疫组化法显示肝癌细胞中有hbsag存在， hbvdna序列可整合到宿主肝细胞的dna中。 在6 岁以前受hbv感染的人群中，约25% 在 成年时将发展成肝硬化和hcc hcv与肝癌发病密切相关 6 2. 肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化多为大结节性肝硬化 乙肝性肝硬化、丙肝性肝硬化及酒精 性肝硬化均可发生肝癌。 恶变的原因：坏死再生不典型性 增 生肝细胞癌 7 3.黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生 能致肝癌。黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素b1 有强烈致癌作用。 4.饮用水污染 肝癌高发地区启东，饮池 塘水的居民与饮井水的居民肝癌发生率有明显 不同，饮地面水的发病率高。池塘中生长的蓝 绿藻产生的微囊藻毒素可污染水源，与肝癌有 关。 5.遗传因素 不同种族及同一种族不同人 群肝癌发病率不同，还待进一步研究。 6.其他 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮 芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。肝 小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增 生，可导致原发性胆管细胞癌 8 病 理 9 大体形态分型： 1.块状型 最多见，癌块直径在5cm以上， 10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成巨 块，多呈圆型、质硬，呈膨胀性生长，癌块周 围的肝组织常被挤压，肿瘤边缘可有小的卫星 灶。此型癌组织易发生坏死，引起肝破裂和腹 腔内出血。 2.结节型 有大小和数目不等的癌结节，直 径一般不超过5cm。结节多数在肝右叶，与周围 肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化 。 10 3.弥漫型 最少见，有米粒至黄豆大 小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化 鉴别。肝脏肿大不显著，甚至反可缩小， 患者往往因肝功能衰竭而死亡。 4.小癌型 孤立的直径3厘米的癌 结节或相邻两个癌结节直径之和3厘米者 称小肝癌。 11 肝癌大体所见 12 13 14 大体形态分类 发病率 癌肿 临床意 义 块状型 最多 10cm，单/多个 肝破裂 结节型 较多5cm 右叶多见 肝硬化 弥漫型 少小、弥漫分布 肝衰竭 小肝癌单结节10cm，在半肝或多个肿瘤最大直径之 和5cm，在左右半肝，无癌栓、腹腔淋 巴结及远处转移；肝功能child a级。或 肿瘤情况不论有门静脉分支、肝静脉或 胆管癌栓和（或）肝功能child b级。 31 a肿瘤情况不论，有门静脉主干或 下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移 之一； 肝功能child a或b级。 b：肿瘤情况不论，癌栓，转移情 况不论；肝功能child c 32 并发症 1肝性脑病 2上消化道出血 3肝癌结节破裂出血 4继发感染 33 n 肝性脑病 通常是肝癌终末期的并 发症，约1/3的患者因此死亡。 n 上消化道出血 出血约占肝癌死亡原 因的15%。肝癌常因有肝硬化基础或有门静 脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压症、食 管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列 改变，一旦血管破裂，则发生呕血和黑便 。晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血 功能障碍而有广泛出血。 34 3、肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌患者因 此而死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂 ，或因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，可有 局部疼痛；如包膜下出血迅速增多则形成压痛性 肿块；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征 。大量出血导致休克和死亡。 4、继发感染：疾病长期消耗、化疗而致白细 胞减少，抵抗力减弱，再加长期卧床等因素，使 肝癌患者容易并发各种感染，例如肺炎、败血症 、肠道感染等。 35 实验室及实验室及 其他检查其他检查 36 肿瘤标志物是癌细胞产生和释放的某种 物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的 形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液内，根 据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤 。理想的肿瘤标记物应具有高度特异性， 适于人群普查。甲胎蛋白是原发性肝癌特 异性最强的标记物，是诊断肝癌的主要指 标。 肿瘤标志物的检测肿瘤标志物的检测 37 甲胎蛋白的来源 afp来源于胎儿的肝脏和卵黄囊，是胎儿性蛋 白，为胎儿所特有，出生后不久转为阴性,或仅含 微量，正常成年人25ug/l。 当肝脏受损时，再生的肝细胞亦可产生afp， 且与再生细胞数量呈正相关。 在肝细胞癌或胎性癌时升高，因而测定afp在 血中的浓度，对此类疾病的诊断有重要意义。 38 n肝细胞癌：afp用于肝细胞癌的普查、诊断、 判断治疗效果、预测复发。 afp浓度通常与肝癌 大小正相关。肝细胞癌afp阳性率为70%-90%。经 甲胎蛋白（afp）普查出来的早期病例可无任何症 状和体征，称为亚临床肝癌。 n睾丸或卵巢肿瘤、畸胎瘤，afp亦可升高。 n肝脏少数转移性癌，如胃癌，afp亦可升高， 但升高幅度不如肝细胞癌明显。 n孕妇3-4月以后afp升高，7-8月高峰 ,多 500ug/l持续4周 afp由低浓度逐渐升高不降 afp在200ug/l以上的中等水平持续8周 以上须排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎 瘤 如afp呈低浓度阳性持续达2个月或更久， alt 正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。 42 原发性肝癌血cea（癌胚抗原）往往正 常，而转移性肝癌血cea多升高。 临床上常同时检测血afp和cea，有助于 原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别。 血血afpafp和和ceacea 43 血清酶测定 血清碱性磷酸酶、r谷 氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转 氨酶正常时提示肝癌的可能。而乳酸脱氢 酶、r谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩 酶、5核苷酸磷酸二酯酶等同工酶的测 定，对原发性肝癌afp阴性的患者可起辅助 诊断作用。联合检测2-3种肿瘤标记物可显 著提高肝癌的诊断率。 44 其他检查 1超声显像：2cm 2ct： 2cm 3mri： 2cm；显示肿瘤内部结构 4数字减影肝动脉造影：1cm 5放射性核素扫描：35cm 6肝穿刺：可获病理诊断 7. 腹腔镜或剖腹探查 45 超声显像 b型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或光团。肿 瘤坏死液化相应部位出现液性暗区。超声检查可显示直径 在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复 检查并结合其它指标进行诊断，如结合afp的检测，已广泛 用于普查肝癌，有助于早期诊断。彩色多普勒血流成像可 分析测量进出肿瘤的血液流量，判断病灶的血供 情况，有助于鉴别肿瘤的良恶性。对于 afp阴性病例的诊断，除结合其他肿瘤 标记物外，超声检查尤为重要。 46 电子计算机x线体层摄影（ct）：可显 示直径在2cm以上的肝肿瘤，其ct表现通常 为局灶性周界比较清楚的密度减低区，有 时可呈边缘模糊，大小不等的多发阴影， 阳性率在90%以上。结合肝动脉造影，对 1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上。 47 48 磁共振显像（mri）：检查无电离辐射，无需 造影剂，可以三维成像。 49 x线肝血管造影 肝由肝动脉和门静脉双重供血，由 于肝癌区的血管一般较丰富，且90%来自肝动 脉，选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径 在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合afp 检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。手术前 造影可明确肿瘤部位，估计切除范围，因而可 减少盲目探查。但这项检查对于少血管型显示 较差。 50 x线肝血管造影 该检查有一定的创伤性，一般在超 声显像，ct或mri检查不满意时进行，多在 结合肝动脉化疗时使用。数字减影肝动脉 造影（dsa）是通过电子计算机进行一系列 图像数据处理，将影响清晰度的脊柱、肋 骨等阴影减除，使图像对比度增强，可清 楚显示直径1.5cm的小肝癌。 51 x线肝血管造影 52 原发性肝癌数字减影肝动脉造影 53 54 放射性核素肝显像：应用趋肿瘤的放射 性核素67镓或169镱，或核素标记的肝癌特异 性单克隆抗体有助于肿瘤的导向诊断，单光 子放射型计算机体层显像（spect）扫描， 易于检出小病灶，正电子发射体层显像（ pet）可显示肝组织的代谢情况。 55 肝穿刺活检：在超声或ct引导下用 细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检 ，阳性者即可确诊。 56 腹腔镜或剖腹探查：适用于疑为肝癌的 病例，经上述检查仍不能证实或否定，且 患者情况许可时，以争取早期诊断和手术 治疗。 57 诊断及 鉴别诊断 58 具有典型临床表现的病例不难诊断，但 往往已到晚期。凡有不明原因的肝区不适 或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均 应仔细检查。肝脏进行性肿大，质地坚硬 、表面有结节隆起者为本病最具有价值的 体征，应提高警惕，应作afp检测和选作上 述其他检查，争取早期诊断。 59 对高危人群（肝炎病史5年以上，乙型或 丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上）进行 肝癌普查，其检出率是自然人群普查的34.3 倍。 对高危人群检测afp结合超声显像检查 每年1-2次是发现早期肝癌的基本措施。 afp持续低浓度增高但转氨酶正常，往往 是亚临床肝癌的主要表现。 早期肝癌的发现：早期肝癌的发现： 60 原发性肝癌的临床诊断标准 nafp400ug/l，能排除活动性肝病、妊娠、生殖 系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝 肿大、坚硬及有结节状肿块或影像学检查有肝癌特 征的占位性病变者 nafp 400ug/l ，能排除活动性肝病、妊娠、 生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影 像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝 癌标志物（ap、ggt2、afp、afu等）阳性及一种影像 学检查有肝癌特征的占位性病变者 n有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包 括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并 能排除继发性肝癌者 61 肝癌诊断 非侵入性诊断标准： 1.影像学标准：大于2cm的肝癌可有 特征性改变 2.影像学结合afp标准：大于2cm影 像学改变伴有afp400ug/l。（排除妊 娠、生殖细胞瘤、活动性肝炎及转移癌 ） 组织学诊断标准：穿刺活检 62 鉴别诊断 1继发性肝癌 2肝硬化 3病毒性肝炎 4. 肝脓肿 5. 肝局部脂肪浸润 5. 邻近肝区的肝外肿瘤 6. 肝非癌性占位性病变 63 1继发性肝癌 原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生 殖道、乳房等处的癌肿常转移至肝。这类 继发性肝癌与原发性肝癌比较，病情发展 较缓慢，症状较轻，afp检测除少数原发癌 在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性 ，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确 诊的关键在于病理检查和找到肝外原发灶 的证据。 64 2. 肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上 ，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有 明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变 形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌 的可能性很大，反复检测afp或afp异质体 ，密切随访病情，最终能做出正确诊断。 65 3病毒性肝炎 肝病活动时，血清肝病活动时，血清afpafp往往呈短程往往呈短程 增高，须与肝癌鉴别。定期多次随访，测定增高，须与肝癌鉴别。定期多次随访，测定 afpafp与与altalt，或者联合检测或者联合检测afpafp异质体及其他异质体及其他 肝癌标志物进行分析，如：肝癌标志物进行分析，如： alt alt 持续升高至正常的数倍，持续升高至正常的数倍， afpafp与与altalt动态曲线平行或同步升高，则活动动态曲线平行或同步升高，则活动 性肝病的可能性大；性肝病的可能性大； 二者的曲线分离，二者的曲线分离， afpafp升升 高而高而alt alt 正常或由高变低，则应多考虑原发正常或由高变低，则应多考虑原发 性肝癌。性肝癌。 66 一般有明显炎症的临床表现，如发热 、白细胞数增高。肿大的肝表面光滑无结节，触痛 明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张 。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚， 尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复超声 检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用 抗感染药物行试验性治疗。 5.肝局部脂肪浸润 肪浸多见于肝硬化早期或糖尿病脂肪 浸润时，ct检查时肝局部密度降低，形似肿块，易 与原发性肝癌相混。肝动脉造影病灶内血管无扭曲 变形，据此可明确诊断，有时必须做肝穿刺活检方 能确诊。 4 4肝脓肿肝脓肿 67 腹膜后的软组织肿瘤，来自肾 、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在 上腹部出现腹块，造成混淆。超声检查有 助于区别肿块的部位和性质，afp检测为阴 性，鉴别困难时，须剖腹探查方能确诊。 6.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等 局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位 性病变等可用ct、mri和彩色多普勒超声检 查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定 6.邻近肝区的肝外肿瘤 68 治 疗 69 （一）手术治疗（一）手术治疗 手术适应症：手术适应症： 诊断明确，估计病变局限于一叶或半诊断明确，估计病变局限于一叶或半 肝者。肝者。 肝功能代偿良好肝功能代偿良好 ，ptpt不低于正常的不低于正常的5050 ，无明显黄疸、腹水或远处转移者。，无明显黄疸、腹水或远处转移者。 心、肺、肾功能良好，能耐受手术者。心、肺、肾功能良好，能耐受手术者。 70 肝切除量在肝功能正常患者不能超过 70%，中度肝硬化患者不超过50%，或仅能 做右半肝切除。严重肝硬化患者不能做肝 叶切除。 术后易复发，宜加强综合治疗和随访。 对术后复发或有转移灶的患者要积极进行 再手术或局部治疗。 大肝癌可采用二步切除术 。 71 如剖腹探查发现肿瘤已不适于切除，术 中可考虑作 肝动脉插管进行局部化学药物 灌注治疗，还可作肝血流阻断术（肝动脉 结扎或门静脉分支结扎），手术结扎肝动 脉和加插管化疗效果较好。 对手术不能切除的病例可采用瘤内局部 治疗，如无水乙醇注射、氩氦刀、射频、 微波凝固等，适用于肿瘤范围不大，或有 严重肝硬化不能耐受半肝切除者。 72 73 二、肝动脉化疗栓塞治疗（transcatheter arterial chemical embolization ，tace） 1、适应症：不能手术的原发性与继发性 肝癌。 2、禁忌症：肿瘤体积占肝脏的50%， 门静脉主干有癌栓 有明显黄疸、腹水与远处 转移。 有明显血wbc减少及凝血 机 障碍。 74 3、方法：在x线透视下经 股动脉 插导管至肝固有动脉及其分支，注射化 疗药物与栓塞剂。 4、疗程：68周1次，35次。 5、疗效：1年生存率为64%，3年 生存率为 27%。 75 （三）放射治疗 原发性肝癌对放疗不很敏感，而邻近的 器官却易受放射损伤。 目前趋于手术、介入治疗、放疗等联合 ，可同时结合中药和生物免疫等治疗，效 果较好。 导向内放射治疗，更有选择性。 76 （四）局部治疗 多在超声引导下进行。 经皮穿刺无水乙醇注射疗法 射频消融 氩氦刀 微波凝固 激光 超声聚焦 电化