《肝肾功能监测》PPT课件.pptx

肝肾功能监测 Monitoring Liver and Kidney Function 湖州市中心医院重症医学科 谢 波 第一节 肝功能监测 Monitoring Liver Function 肝脏的生理功能 代谢（合成、分解和能量代谢）功能：糖、脂、蛋白质 排泄功能：分泌胆汁 解毒功能：氧化、还原、水解、结合 合成功能：凝血（4种）和纤溶因子 储血、（造血）及调节血容量 免疫防御：最大的网状内皮细胞吞噬系统（枯否氏细胞） 唯一可再生器官：切除70%80%肝脏的动物，经过48周修 复，能再生至原来的肝脏重量。 人体消化系统中最大的消化腺！ 分 类肝脏正常物质代谢功能 糖代谢糖代谢 糖原合成 糖原分解 糖异生作用 脂类代谢脂类代谢 促进脂类的消化与吸收。（脂肪泻） 合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白（脂肪肝） 甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所 产生酮体 蛋白质代谢蛋白质代谢 合成与分泌血浆蛋白质（包括凝血因子）（除-球蛋白 ）。 清除血浆蛋白（除白蛋白）。 分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸 合成尿素 激素代谢激素代谢 激素在肝脏中灭活 维生素代谢维生素代谢 维生素A, E, K和B12的主要储存场所 维生素K参与肝细胞内凝血酶原及凝血因子的合成。 将维生素D转化为25-羟维生素D （常规）肝功能监测的目的 评价肝功能 对肝功能状态作动态比较 明确是否存在肝疾患 确定肝病的严重程度和预后 一、血清酶学标志-肝实质细胞的损害 转氨酶 腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）及其同工酶 乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）及其同工酶 谷氨酸脱氢酶（glutamic acid dehydrogenase，GDH ） 血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT) 血清谷胱甘肽S转移酶（glutathione S-tansferases，GST） 转氨酶 20多种 肝脏中的含量为血中的100倍，浓度高 10005000倍 应用最广泛 谷丙转氨酶（ALT / GPT） 谷草转氨酶（AST/ GOT） 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 广泛存在于机体组织细胞内 以肝脏细胞最多见，大多存在于细胞质内 肝肾心肌肉 其正常参考值为0-40U/L 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 主要分布于心肌、其次为肝脏 心肝肌肉肾 肝内AST绝对值超过ALT 肝细胞内的AST大约有80%存在于线粒体内 正常参考值为5-40U/L。 转氨酶的临床意义 肝细胞损伤 轻、中度肝损：ALT升高程度远远AST AST升高较明显时-严重肝细胞损伤 （此时线粒体受损，其体内的AST被释放入血） 转氨酶升高 急性病毒性肝炎：ALT是 最敏感指标 重症肝炎：胆-酶分离 活动性或进行性肝硬化 急性血吸虫病 肝癌（原发性和转移性） 肝脓肿 毒物或药物性肝损害 锑剂治疗 肝外胆道阻塞 充血性心力衰竭 传染性单核细胞增多症 非疾病：肌肉剧烈运动、熬夜 肝外疾病 乳糜泻 Addison病 神经性厌食 肌炎 过度运动后肌肉损伤 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （坏死为主） AST/ALT比值2时常为酒精肝炎，若能排出原 发性肝癌则有助于酒精肝的诊断 肝癌 3.8/1 AST/ALTAST/ALT比值比值 胆-酶分离 肝脏损伤严重时，可出现黄疸不断加重 ，胆红素升高，但转氨酶却降低的现象 常提示肝细胞严重坏死、预后不佳 胆酶分离应动态观察 腺苷脱氨酶（ADA）及其同工酶 正常值50U为异常 临床意义 急性病毒性肝炎：常有轻度或中度增高，其变动与ALT相 平行，如持续100U，提示发展为慢性肝炎 胆汁淤积性肝炎：常 ，可达正常值的10倍以上 慢性肝炎、肝硬化静止期，酶活力大多正常，而活动期 则增高，故可反映慢性肝病有无活动 原发性肝癌：60%-90%的病人该酶活力增高，手术切除 及化疗后恢复正常 阻塞性黄疸：由于GGT排泄受阻，酶活力可升高 脂肪肝、酒精肝时此活力升高显著。 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP ）及其同工酶 正常人血清内ALP主要来自肝脏（ 1、2、6 ）和骨骼（3） 正常值：成人32-90U/L,儿童9 (氮质血症期） 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6 Ccr、Scr、BUN的比较 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多 胱抑素C测定（cystain C） 一种碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定 可自由透过肾小球滤膜 原尿中的cystain C几乎全部被近曲小管上 皮细胞摄取、分解，不回至血中 反映肾小球滤过率的可靠指标 正常值：0.6-2.5mg/L 临床意义 血清cystain C的浓度与GFR的线性相关性 显著优于血肌酐、尿素氮和其他小分子 蛋白 cystain C检测较为灵敏，肾小球滤过功能 轻度损害即可出现增高 新趋势 血清尿酸的测定 是机体内嘌呤代谢的最终产物 大部分经肾排出 正常值：男150-420umol/L；女90-360umol/L 肾脏病变早期，血中尿酸浓度首先增高，有 助于早期诊断 临床意义 肾脏疾病：增高较尿素氮、肌酐等明显， 出现也较早 痛风：系核蛋白及嘌呤代谢失调所致 白血病与肿瘤（淋巴瘤、MM）等 长期使用利尿剂（噻嗪类、呋塞米）和抗 结核药吡嗪酰胺等 肾小管功能监测 浓缩稀释试验 尿液肾量、血浆渗量测定 酚红排泄试验 肾有效血浆流量的测定 浓缩稀释试验 肾浓缩和稀释尿液功能主要在远曲小管和 集合管进行 当肾病变时，远曲小管和集合管受损，对 水、钠、氯重吸收发生改变 该试验是测定远曲小管功能的敏感指标 临床上常用的试验有3h尿相对密度试验、 昼夜尿相对密度试验 3h尿相对密度试验 按正常饮食和活动，上午8时排尿弃去， 此后每隔3h留尿1次，直至次晨8时止， 共留尿8次，分装8各容器中，分别测尿 量及相对密度 正常值：白天尿量占2/3-3/4，其中必有1 次尿性对密度试验大于1.025，一次少于 1.003 昼夜尿相对密度试验 试验日正常进食，每餐含水量限500- 600ml 昼尿量：上午8时排尿弃去，8时至20时 ，每隔2小时留尿1次，共6次 夜尿量：自20时至次日8时收集全部尿量 总共七个标本，分别测定尿量和比重 临床意义 正常人24h尿量为1000-2000ml 昼夜尿量之比为3：1-4：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高相对密度应在1.020以上，最高 与最低之差不应少于0.009 夜尿量750ml,为肾功能受损早期表现 尿液渗量、血浆渗量测定 渗量（osmole）代表溶液中一种或多种 溶质颗粒的总数量 只要溶液的渗量相同，无论其成分如何 ，都具有相同的渗透压 尿渗量可反映溶质和水的相对排泄速度 ，不受大分子结构的影响，更能切合实 际的反映肾小管浓缩和稀释功能 正常成人尿渗量：600-1000mmol/L; 血渗透压范围：275-305mOsm/L 尿液渗量/血浆渗量=3：1-4：1 晨尿渗透压（Uosm）测定 试验前1d正常进食，留取晨间第1次尿液 的渗透压 正常：700-1500mmol/L 如小于700mmol/L，提示肾浓缩功能不全 ，并需进一步禁水进行12h尿渗透压测定 禁水12h尿渗透压测定 晚18时后禁水、禁食，直至次日晨7时 次日晨6时排尿弃去，7时再排尿留干净 容器内并做渗透压测定 正常：800mmol/L 低于800mmol/L为肾浓缩功能不全 自由水清除率（CH2O）的测定 指单位时间内必须从尿中除去或加入多少容积的纯水（即 无溶质的水或称自由水）才能使尿液与血浆等渗，它是定 量肾排水能力的指标。 自由水清除率是最理想的肾脏浓缩与稀释功能测定的指标 CH2O=尿量（ml/h）*（1-尿渗量/血渗量） 正常值：-30-100ml/h 血、尿渗透量比值常因少尿的存在而影响结果 CH2O值解读 CH20越接近0，肾功能越差 -25-30说明肾功能已开始有变化 -15-25说明肾功能轻、中度损害 -150说明肾功能严重损害 正常人CH2O的正值代表稀释功能，负值 代表浓缩功能 临床意义 少尿患者 CH2O不出现负值，提示该少尿为肾损害所致 CH2O为极高的负值，提示少尿可能系血容量 不足所致 酚红排泄试验 酚红：一种对人无害的染料 误差大，临床少用 肾有效血浆流量的测定 肾血流量：一定时间内流经双肾的血流量 正常情况下约80%的动脉血液供应肾包膜和结 缔组织 有效血浆流量（FRPF）：仅用于泌尿部分的肾 血浆流量 通过追踪131I-领碘马尿酸钠（131I-OIH）静脉注 入体内以后在双肾区的时间-放射活性（计数率 ）及相关数据，通过软件计算得到 肾有效血浆流量的测定 正常值：600-800ml/min 肾血管疾病 慢性肾小球肾炎 高血压病早期引起的血流量降低的情况 ， 肾小管疾病 少尿的鉴别诊断 检查项目生理性少尿肾前性少尿肾性少尿 尿钠25mmol/L 相对密度1.0241.0151.010-1.015 尿/血渗透压2.251.510020603010 AKI 1. AKI 命名 AKI命名经历了近200年历史，曾有25个名称、35种定义 AKI取代以往ARF名称，更全面反映肾功能损伤程度，是 对急性肾功能不全或急性肾衰的扩展 包含了从肾功能标志物的轻微改变，到肾功能严重损伤需 要RRT以及向终末期肾衰竭演变的全过程 包含了损伤（injury）与伤害（impairment） AKI演变史 Galen Morgogni，1760 Bright，1888 Davies，1917 Bywaters and Beall，1941 Smith，1951 ADQI,2004 空膀胱症 尿闭症 急性Bright病 战争性肾病 挤压综合症 急性肾衰竭 急性肾损伤 古希腊 18世纪 19世纪 20世纪 20世纪 古罗马 二战前 二战后 2. AKI流行病学 常见临床综合征，每年约200万人死于AKI 高发病率：普通住院AKI发生率3.29.6% ICU重症AKI发病率2050% 高病死率：总病死率20% ICU AKI病死率50% ICU需RRTAKI病死率60% 逐年增加、病死率居高不下 我国尚缺如这方面研究 目前我国尚没有大规模住院病人AKI 发病 率、病死率（包括于AKI 社区发病率）综 合性报道 对于AKI 院内存活患者的远期病死率、进 展CKD 发生率也都缺乏系统的研究 3. AKI诊断标准 RIFLE （ 2004，ADQI ， Acute Dialysis Quality Initiative Group） AKINAKIN（2007 ， Acute Kidney Injury Network， 急性肾损伤网络） KDIGOKDIGO（2012 ，Kidney Disease： Improving Globe Outcomes，改善全球 肾脏病预后组织） RIFLE AKIN标准 RRT KDIGO标准 AKI is defined as any of the following (Not Graded): Increase in SCr by 0.3 mg/dl ( 26.5 mmol/L) within 48 hours; or Increase in SCr to 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; or Urine volume 0.5 ml/kg/h for 6 hours. 2012年KDIGO 然而，SCr可靠吗？ 非早期指标：GFR下降 1/3（or50%）才Cr明显上 升，不是最灵敏指标！ 受多种因素影响：年龄、性别、体重、饮食活 动、容量状况、营养、肌肉分解等 实验室检测技术及药物影响 稀释：液体超负荷时cr经血液稀释后低于实际值 疾病原因滞后（类“洗脱”）：如严重感染早期 cr尚未聚集到循环池，增加不明显 Scr与GFR GFR下降1/2时Scr倍增（RIFLE的损伤阶段） Scr达到530-707umol/l时GFR大约在10ml/min 。 同样，尿量可靠吗？ 尿量（ urine volume ） 受多种因素影响：药物（利尿剂）、尿路梗 阻、内分泌疾病（糖尿病、尿崩症）等 每小时监测可行性、及时性和准确性 50%AKI可能处于非少尿期 尿量与实际肾功能损害程度并不平行 *要注意辨析 误 Pseudo-AKI（伪AKI） SCr精确度影响：实验室检查误差或报告错误 不同实验室、不同检测方法差异（理论允许 5%） 每日饮食和活动量不同Cr值波动（允许可达10%） 干扰检测：内生色素原（如胆红素、抗坏血酸、尿酸） 外生色素原（如头孢、甲氧氨苄嘧啶、甲氰米胍） 药物 尿量标准影响： *要注意 漏 Atypical AKI（不典型AKI） 一个正常的Cr值不能排除AKI 肌酐被低估： 大量液体复苏导致Cr假性降低 大量输血导致Cr值更密切反映供血者肾状态 肌肉消耗（如晚期肝病） Sepsis肌肉灌注下降致Cr产生减少 此外 肾前性氮质血症在生化指标上（如肌酐浓度变化） 类似于肾性ATN（急性肾小管坏死），然而从病生 角度看，这些疾病治疗及预后是明显不同的 肾性仅适用于ATN，不适用于肾小球疾病、急性间 质性肾炎及肾小血管病变引起的肾实质性AKI（后3 种常持续进展性SCr升高，短期不达标） ？ 肌酐和尿量指标缺乏准确性和特异性，有局限性 应用AKI分级标准本身，包括最新的KDIGO来指 导临床干预，还需要更多的RCT提供循证依据 国外指南是否适合中国AKI患者还需要多中心、大 样本的随机对照临床研究验证 3. 我们还能做什么？ 指标解读Interpretation！ 需要更敏感、特异方法测定功能下降 或许将来需制定更优化的AKI定义 二、寻找肾脏的“肌钙蛋白” 期待更早发现AKI 标志物？！理想与现实 1. 理想的生物标志物？ u高特异性 u高敏感性 u检测简捷、准确可靠、便宜易用 u非侵入性 u能识别AKI 病因，能区分肾、肾前、肾后性AKI u与肾活检组织学改变相关联 2. 目前常见10余种研究标志物 NGAL (中性粒细胞明胶酶 相关脂质运载蛋白) 肾小管上皮细胞受刺激后产生 早期诊断、判断预后优于肌酐 可作为术后AKI严重程度评估指标 Cys C （胱抑素C） 诊断