2017医保医师培训教材

1 目 录 前 言 一、“两证一卡”的核验 二、用药管理 （一）医疗保险用药范围 （二）处方管理规定 三、诊疗项目与支付管理 （一）医疗保险不予支付的诊疗范围 （二）医疗保险支付部分费用的项目 四、住院和门诊医疗保险政策 （一）住院 （二）门诊 五、医保医师管理有关政策 六、社会保险法有关条文 七、定点医疗机构名单 （一）市直医疗保险综合定点医疗机构名单 （二）市直医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单 （ 三 ）市直医疗保险门诊定点医疗机构名单 （ 四 ）城区“一证通”定点医疗机构名单 （ 五 ）城区“一卡通”定点 医疗机构名单 2 前 言 2017 年 起， 我市 对 100 多家医保定点医院建立 了 执业医师信息库，实施 了 执业医师医保服务管理 制度 。 按照省厅要求，要在全市范围内建立医疗保险执业医师（简称医保医师）信用档案制度， 这是 我 市 根据国家和省有关要求，为 进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨采取的 管理 举措。 一、建立 医保 医师信息库，实施 医保 医师医保服务管理的目的和意义 目前， 我市 市登记注册的执业医师近 7000 名。这些医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了较优质的医 疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为 我市 医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时，执业医师作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。 但是，我们也发现，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见很大。 各医疗机构的执 业（助理）医师，经过医保知识培训和考核 3 合格的，签署服务协议后成为医保医师。 医疗保险经办机构 通过建立 医保 医师信息库，实施 医保 医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对 医保医师 的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范 医保医师 的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。 二、建立 医保 医师信息库的范围和要求 医保 医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在 我市 各级各类定点医院开展医疗活动，为 参保人员提供医疗服务 ，经过医疗保险经办机构的培训和考试，并签署了服务协议的执业医师（包括乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师） 。 医疗保险经办机构 为每一个 医保 医师建立 ，纳入 医保医师信息管理系统；定点医院将 医保医师 在为 我市 参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统； 医疗保险经办机构 对 医保医师 的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传 医保医师 的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则， 医疗保险经办机构将不予结算相关费用。 4 三、实施 医保医师 医保服 务管理的相关内容 首先， 医疗保险经办机构 将对 医保医师 发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室 医保医师 的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的 医保医师 进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，我们在经过一段时间的管理运行后，总结经验，进一步完善相关管理措施。 四、医保 医师医保服务管理的奖惩措施 对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的 医保医师 及其所在 定点医院， 医疗保险经办机构 将在一定范围内给予鼓励和表扬。 对于经查实存在医保违规行为的 医保医师 ， 医疗保险经办机构 可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规 情况 通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的处理；三是对严重违规的 医保医师 ， 医疗保险经办机构 将根据 有关 规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时， 医保医师 所在的定点医院仍应当承担管理责任， 医疗保险经办机构 将根据情节轻重 ，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。 5 五、 医疗保险经办机构 进一步加强医保基金监管、合理控制医疗费用的相关措施 医疗保险经办机构 十分重视医保基金的监管，采取多种防范措施。下一步， 医疗保险经办机构 将从以下几方面，进一步加强医保基金使用的监管：一是建立 医保医师 信息库，加快推进规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医疗保险 监管办法，为 医疗保险 监督检查提供有力的依据； 三是充分发挥医保网络系统的功能，建立 费用实时上传和 网上 监控系统；四 是积极与相关部门配合，实行联合 稽查 ，加大对浪费医保基金行为的打击力度 ； 五是研究 医保医师 医保诚信管理，鼓励 医保医师 加强自律规范，增强医保服务的诚信意识。同时， 医疗保险经办机构 还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。 定点医院中的 医保医师 既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于 医保 医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点医院的 医保医师 管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务。我们也希望广大市民积极参 与 医保医师 医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理使用。 6 一、 “两证一卡”的核验 所谓“ 两证 ” 是 指医疗保险 证和特殊疾病医疗证 ，“一 卡 ”是 指 社会保障卡。 “ 两证 一卡”是代表参保人员参保身份的就医凭证，必须对其进行有效核查。 “两证一卡”管理的成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡。 参保人员 在 我市 定点医疗机构就医，应当出示其 医保 证（ 或特殊疾病医疗证 或社保卡） 。 定点医疗机构 医保 医师及 相关工作人员 应当对 参保人员 的 医保 证（ 或特殊疾病医疗证 或医 保卡） 进行核验 。 任何个人不得冒用、 伪造、变造和出借 就医凭证 。 医保医师不得 为 持他人就医凭证的人员 提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。 经治 医保 医师应当按照卫生行政部门门 （ 急 ） 诊病历书写规定，在 门诊病历 上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签 字（ 章 ） 。 用药处方和检查单与门诊病历 记录必须相符。同时 ，经治 医保 医师还 应认真查阅 门诊病历 的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签 字（ 章 ） 。 定点医疗机构工作人员和经治 医保 医师发现 “两 证一卡”或门诊病历 有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借 情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属医保 经办机构 。 定点医疗机构工作人员和经治 医保 医师未按规定核验 “ 两证一卡 ” ，造成严重失职行为， 医疗保险管理行政部门 将责令其限 7 期改正，追回已经支付的医疗费用，并 按有关规定给予 行政处理 。 二、 用药管理 为了保障 参保人员 基本医疗，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市 医疗保险经办机构 颁布 了 2010 年版 济宁市 基本医疗保险 、 工伤保险 和生育保险药品 目录 ，对各种药物的报销支付范围 进行了 明确说明 ，各位 医 保 医师在临床医疗服务过程中应认真执行。 （一） 医保 用药 范围 1. 药品目录 各级各类医保定点医疗机构应 依据 药品目录 的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药 。 医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为 两 档： 一 是按 10%自负比例支付，由参保人员先自负 10%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付； 二 是按 20%自负比例支付，由参保人员先自负 20%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。 在药品目录“备注”一栏标注了适应症（或 病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应 8 症限制范围的情况下，使用该药品所发生 的 费用医保不予支付。具体限定如下： （ 1） 标注了适应症的药品，应有 相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。 （ 2） 标注为“限二线用药” 的药品，应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。 （ 3） 标注为“限工伤保险” 或“限生育保险” 的药品，是仅限于工伤保险 或生育保险 基金 支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既 属 于医保也属于工伤保险 或生育保险 基金支付范围。 （ 4）标注为“限 *和工伤保险”的，是指符合 “ *” 情况下发生医疗费可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。 （ 5）标注有“”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付的药品。 （ 6）西药通用名称中表达化学成分的部分与药品目录中名称（药品目录中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，限定在儿 童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与药品目录中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分 9 的，限定在儿童使用时支付。 2、用药原则 医保 医师在实际诊疗中应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。 按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药、同类药品叠加使用的 为不合理用药行为。 3、 不纳入医保用药范围的药品 （ 1） 主要起营养滋补作用的药品； （ 2） 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类 ； （ 3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； （ 4） 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； （ 5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； （ 6） 规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 4、 医保不支付的中药饮片及药材 单味使用不予支付的中药饮片及药材： 阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡 椒、 10 花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏 。 单味或复方使用均不予支付的中药饮片及 药材： 白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车 各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨 。 （上述所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材。） （二） 处方 管理 1、 处方用药品种 （ 1） 每张处方限 1 至 5 个品种； （ 2） 一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。 11 2、 处方用药量 （ 1） 门（ 急 ） 诊处方限 1 至 3 天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。 （ 2） 门诊 特殊疾病 西药、中成药 限 2 周内用量， 中药汤剂限 7 天用 量。对于部分 疾病 （如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限 1 个月内用量。 （ 3） 就医 参保人员 上次门诊处方尚有 3 天以上用药余量，或 特殊疾病 上次门诊处方尚有 1 周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。 各 定点医疗机构应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。 各 定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的 单 位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章 。 三、 诊疗项目 与支付 管理 （一） 医保 不予 支付的诊疗 范围 1、 服务项目 和服务设施 类 就诊、转诊交通费、急救车费用； 12 挂号费、院外会诊费、病历工本费、磁卡工本费； 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务； 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、 食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费； 文娱活动费及其他特需生活服务费用。 2、 非疾病治疗项目类 各 种美容、 洁齿、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 各种减肥、增胖、增高项目。 各种健康体检。 各种预防、保健性的诊疗项目。 3、 诊疗设备及医用材料类 应用正电子发射断层扫描装置（ 电子束 科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具。 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 13 4、 治疗项目类 各类器官或组织移植的器官源或组织源。 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓 移植外的其他器官或组织移植。 近视眼矫形术。 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 5、 其它 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原 因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单 因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定 因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，山东省城镇基本医疗保险规定的其他不予支付 的项目费用。 14 （二） 医保 支付 部分费用的 项目 医保支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医保按比例支付部分费用的项目和医保按定额支付部分费用的项目。 1、 诊疗设备 及医用材料 应用 立体定向放射装置（ 心脏及血管造影 x 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ 单光子发射电子计算机扫描装置（ 彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的 人工器官、体内置放材料。 各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 2、 治疗项目类 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 3、 部分 限定最高支付标准的 医用材料 序号 材料名称 单位 最高限价 备注 （元） 15 1 冠状动脉裸支架 只 8000 国产 2 冠状动脉药物支架 只 13000 3 单腔心脏永久性起搏器 套 20000 国产 4 双腔心脏永久性起搏器 套 30000 5 人工心脏瓣膜 片 4000 6 人工膝关节 套 20000 7 胆道支架 套 2000 8 尿道支架 只 3000 9 十二指肠支架 只 2000 10 输尿管支架 支 2000 11 青光眼引流阀 只 1000 12 人工髋关节（半髋） 套 9000 13 人工髋关节 (全髋 ) 套 15000 14 人工椎间盘 套 10000 15 人造血管 根 5000 16 人工喉 只 5000 17 气管套管 套 200 18 深静脉穿刺包 套 280 19 高压注射器 支 150 20 主动脉覆膜支架 只 80000 21 动脉鞘 根 320 22 普通造影管 根 200 16 23 漂浮导管 根 750 24 冠状动脉指引导管 根 1000 25 导引钢丝 根 250 26 冠状动脉扩张球囊 个 3000 27 弹簧圈（含微弹簧圈） 个 8000 28 疝气补片 片 1800 29 外周血管支架 只 15000 30 腔静脉支架 只 10000 31 心脏表面固定器 个 15000 32 人工股骨头 6000 33 人工全股骨头 15000 34 食道支架 1500 35 肾动脉支架 14000 36 静脉支 架 10000 37 二尖瓣球囊 4000 38 膜肺 个 3000 39 脑动脉夹 板 2500 40 钛板 4 孔 个 3000 41 钛板 6 孔 个 3000 42 钛板 8 孔 枚 3000 43 钛板 12 孔 片 3000 44 静脉插管 只 150 17 45 颅骨锁 枚 1000 46 颅骨钛板 块 4000 47 疝气补片 片 1500 48 血栓消融导管 15000 49 神经介入扩张球囊 8500 50 神经介入导引导管 2000 51 神经介入导引导丝 2000 52 神经介入微导管（包括血管介入微导管） 3000 53 神经介入微导丝（包括血管介入微导丝） 3000 54 主动脉球囊反搏导管 5000 55 食管狭窄扩张球囊、肠道扩张球囊、胆道扩张球囊 1500 56 幽门、胰胆管支架 4000 57 人体椎体 套 15000 58 人工间盘 套 15000 59 人工肩关节 套 8000 60 四肢钢板 套 6000 61 前列腺支架 个 2000 62 化疗泵 套 2500 63 骨水泥针 根 800 64 网篮 套 2000 65 静脉曲张套扎器 套 3500 66 颅内支架 个 22000 18 67 颈动脉支架 个 20000 68 封堵球囊 条 17000 最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按 我市 基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用 我市基本医疗保险不予支付。 四 、 住院和门诊 医疗保险政策 （一）住院 1、最高支付限额： 城镇职工： 在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付 8 万元，大额医疗救助金最高支付 17万元，即一个自然度内医疗保险最高支付 25 万元。 城镇居民：一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付 6 万元，大额医疗救助金最高支付 7 万元，即一 个自然 年 度内医疗保险最高支付 13 万元。 2、住院报销比例： 城镇职工： 在职职工，符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的，一级、二级、三级医院支付比例分别为 90%、 85%、 85%；退休人员比在职职工分别提高 5%。进入大额医疗救助金支付范围的医疗费 ，支付比例统一为 90%。 城镇居民：按照分级分档的办法。成年居民，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付 19 标准以上 1 万元以下的，一级、二级、三级医院支付比例为 55%、50%、 50%； 1 万元 3 万元的一级、二级、三级医院 支付比例为60%、 55%、 55%， ； 3 万元 6 万元的，一级、二级、三级医院支付比例均为 65%。未成年居民在成年居民的基础上提高 5%。 3、住院起 付 线：城镇职工在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为： 400 元、 500 元、 600 元。在一个自然年度内从第二次住院开始每次住院起付标准相应降低，在职职工每次降低 150 元，退休职工每次降低 200 元。 城镇居民在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：300 元、 500 元、 600 元。在一个自然年度内从第二次住院开始每次住院起付标准相应降低 100 元。 4、转诊转院 ： 转诊转院一般按照以下原则：先市内后市外，逐级转诊，常见病多发病进社区；市区医院可以相互转诊，市内不得转往非综合定点医院；市外不得转往未获得当地政府批准作为医疗保险综合定点医院。市内定点医疗机构之间转诊转院视为一次住院，起付线合并计算，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额。市外转诊转院视为一次住院，起付标准按三级医院执行。医疗保险支付范围内的费用，由个人先付 10%后再按比例支付，再按规定的比例报销。目前我市已经与全省其他 16 个地市的 84 家医院实行了住院联网结算， 参保人员在济宁市 外这 84家医院中住院治疗已经实现在医院结算报销，并且在 济南 21 家医院 转诊治疗的 ， 取消了个人 首先自 付 的 10%比例，统一 按省里规定 的标准进行报销 。 20 5、住院率：三级医院参保人员住院人次占门诊人次的比率不超过 5%，一、二级医院不超过 3%。不得诱导病人入出院，严禁冒名、分解和挂床住院。 6、医保医师住院费用考核项目和参考标准： 检查费 /总费用： 三级医院 40%，二级医院 35%，其他医院 25%。 自费药品费 /药品总费用： 三级医院 8%，二级医院 5%，其他医院 3%。 药品费 /总医疗费： 三级医院 50%，二 级医院 55%，其他医院 60%。 住院患者个人负担总额 /医疗总费用：城镇职工： 三级医院 33%，二级医院 25%，其他医院 23%； 城镇居民： 三级医院 48%，二级医院 40%，其他医院 38%。 7、退休人员的医疗保险待遇与单位缴费脱钩：参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，实际缴费满 10 年的，直接享受基本医疗保险待遇。不满 10 年的，可一次性补足 10 年的，次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。 （二）门诊 1、门诊统筹 实施范围：全市所有参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的人员。 21 支付范围：参保 人员在定点基层医疗机构发生的普通门诊医疗费。包括基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录、一般诊疗费和其他符合医疗保险规定的诊疗费用。 支付标准：符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，单次门诊起付标准为 30 元，起付标准以上的门诊费用支付比例为50%，在一个自然年度内，最高支付限额为 600 元。 就医管理： 参保人员选择 1 所门诊统筹定点医疗机构作为本人的定点， 1 年 1 定，双方签订服务协议。参保人员在签约的医疗机构就医时须持本人的医疗保险证 ，享受门诊统筹待遇 。 处方量控制：门诊一次处方量控制在 3 日内，慢性病控制在 2 3 周内，中药控制在 3 5 剂。 2、门诊特殊疾病 为了保证参保人员患门诊慢性病享受基本医疗，从改革之初我市就制定了门诊特殊疾病范围，并在以后逐步完善过程中进一步扩大特殊疾病范围，制定了门诊特殊疾病相关管理政策，从根本上减轻患特殊疾病人员的医疗费负担。目前病种共有 40 个。 门诊特殊疾病范围 甲类病种： 恶性肿瘤 尿毒症 器官移植 乙类病种： 、型糖尿病（合并感染或有心、血管、肾、肝、神经并发症之一者） 高血压病 22 冠心病 脑出血、脑梗塞（恢复期） 慢性肺源性心脏病（ 出现右心衰竭者） 支气管哮喘（有效期 5 年） 类风湿关节炎（活动期）（有效期 3 年） 慢性肝炎（有效期 2 年） 再生障碍性贫血（有效期 4 年） 系统性红斑狼疮（有效期 3 年） 银屑病（有效期 5 年） 永久性甲状腺功能减退 风湿性心脏病 结核病（活动期）（有效期 1 年） 精神病 前列腺增生 重症肌无力 帕金森综合症 消化性溃疡（有效期 2 年） 甲状腺功能亢进（有效期 2 年） 股骨头坏死 颈、腰椎病（有效期 2 年） 周围血管疾病（血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉曲张） 心肌病 血友病（ A、 B、血 管性血友病） 癫痫（有效期 3 年） 肝硬化（失代偿期） 溃疡性结肠炎（有效期 5 年） 慢性肾功能衰竭（失代偿期） 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 特发性骨髓纤维化 肺间质纤维化 骨髓异常增生综合症 血管支架术后抗凝治疗（有效期 2 年） 痛风 恶性贫血（有效期 4 年） *每年度只能选择 1 所定点医疗机构，每年初可以进行变更。 门诊特殊疾病的鉴定、有效期限和报销比例 病人需进行办理门诊特殊疾病的，应按医疗保险有关规定到 23 参保所属的医疗保险经办机构办理鉴定手续。 市直医疗保险特殊疾病的鉴定时 间每季度一次， 各县市区 具体鉴定时间按各医疗保险经办机构的安排。 参保人员（含异地安置人员）申请特殊疾病门诊治疗，必须符合特殊疾病门诊治疗病种目录规定的病种。一人患两种或两种以上特殊疾病的，可以同时提出申请。申请时须持二级以上综合定点医院出具的病历、诊断证明和检查结果等材料， 到指定的地点进行鉴定（市直医保参保人员到 市直特殊疾病管理中心 即 市直机关医院 进行鉴定）， 异地安置的特殊疾病患者的有关申报材料可由所在单位统一上报。新发生的恶性肿瘤放化疗、器官移植的抗排异治疗、尿毒症透析治疗患者，可随时申报，随时鉴定。 门诊特殊 疾病共 40 个病种，其中 14 个病种有医保待遇期限，期满后可以重新申请鉴定。 五、医保医师管理相关 政策 按照省人力资源和社会保障厅、省卫生厅要求，要在全省范围内建立 医保医师 信用档案制度， 非医保医师为参保人员服务发生的医疗费用，医保基金不予结算。 根据省厅要求 ， 我们印发了 关于加强全市城镇基本医疗保险医保医师管理有关问题的通知 （济社保发 201332） ,由各医保经办机构按照考核细则，对医保医师进行检查考核，并建立信用档案。医保医师的信用管理实行年度百分考核制，在一个年度内违规累计扣分达到 20 分 24 的通报批评，累 计扣分达到 30 分的暂停医保医师资格 6 个月，累计扣分达到 50 分或 以上 的，在全市范围内取消 医保医师 资格，1 年后重新申请医保医师资格。第二次被取消资格的， 3 年后可重新申请医保医师资格，第三次被取消资格的，在全市范围内永久停止医保医师资格；对于无违规扣分情况的，按一定比例予以表彰。表彰和处罚均记入个人信用档案。按照省厅要求，下一步要实现 费用实时 上传，建立医保医师管理监控系统，在日常检查考核的基础上，由医保微机系统对医保医师的服务行为自动进行评定。 六、社会保险法有关条文 第八十二条 任何组织或者个人有权对违 反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。 社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。 第八十 七 条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会 25 保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下 的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 七、定点医疗机构名单 （一）市直 医疗保险 综合定点 医疗机构 名单 序号 单位名称 联系电话 联系 电话 1 济宁市第一人民医院 健康路 6 号 2253801 2 济宁医学院附属医院 古槐路 79 号 2903676 3 济宁市中医院 环城百路 3 号4 济宁市精神病防治院 济戴路 1 号 3165649 5 济宁市传染病医院 北郊九米固堆 2043259 6 济宁市妇女儿童医院 供销路 12 号 2717237 7 济宁市市直机关医院 红星中路 26 号 2348628 8 济宁市第二人民医院 红星东路 107 号 2653046 9 济宁市中区人民医院 南北街 44 号 2887358 10 山推医院 红星东路 87 号 2909092 11 济宁鲁抗医院 太白西路 173 号 2983492 12 济宁老年血管病医院 金宇西路 11 号 2222408 13 济宁民生医院 东五里营路 1 号 3161301 14 华能济宁电厂医院 济安桥南路 35 号 2962842 26 15 济宁圣地电业局医院 太白中路 93 号 2392848 16 济宁建工医院 建设南路 61 号 2337364 17 济宁肿瘤医院 建设北路 99 号 2073766 18 济宁樱花纺织医院 太白楼东路 29 号 2388646 19 济宁交通医院 车站东路 33 号 2312864 20 济宁众和医院 环城西路 洸 河花园东门 2173499 21 济宁义学颈肩腰腿痛医院 高新区 广场东路 28 号 2361868 22 济宁骨伤医院 任城路 28 号 3979798 23 济宁市中区妇幼医院 建设北路 135 号 2651363 24 济宁市任城中医院 荷花路路西 127 号 3155053 25 山东省医科院第三附属医院 太白中路 11 号 2609566 26 济宁京华眼科医院 建设路北路 117 号 2607801 27 济宁协和医院 车站东路 2 号 2370809 28 济宁市荣复军人医院 兖州市兴隆庄镇冠庄铺 3889983 29 山东省鲁宁监狱医院 车站南路 64 号 2913684 （二）市直 医疗保险 门诊统筹定点医疗机构名单 序号 单位名称 地址 联系 电话 1 济宁市妇女儿童医院 供销路 12 号 2717237 2 济宁市市直机关医院 红星中路 26 号 2348628 3 山推医院 红星东路 87 号 2909092 4 济宁交通医院 车站东路 33 号 2312864 5 济宁鲁抗医院 太白西路 173 号 2983492 6 山东济宁电力医院 建设路电力社区内 2316805 7 济宁众和医院 环城西路 洸 河花园东门 2173499 8 济宁樱花纺织医院 太白楼东路 29 号 2388646 9 济宁市中区人民医院 南北街 44 号 2887358 27 10 济宁骨伤医院 任城路 28 号 3979798 11 济宁民生医院 东五里营路 1 号 3161301 12 济宁建工医院 建设南路 61 号 2337364 13 山东省鲁宁监狱医院 车站南路 64 号 2913684 14 田庄煤矿卫生所 田庄煤矿院内 3866888 15 济宁南阳湖农场卫生所 南阳湖农场内。 2297995 16 济宁迪尔医院 建设路迪尔公司 2334787 17 济宁友谊医院 南池公园东门对面 2299120 18 济宁市中区越河社区中心枣店阁社区卫生服务站 省寄生虫防治所南 2165251 19 济宁市中区秦庄社区卫生服务站 秦庄路和浣笔泉路交叉路口 2349981 20 济宁市中区乔庄社区卫生服务站 车站西路（济宁钢厂东） 2203199 21 济宁高新区柳行街道办事处柳行绿色家园社区卫生服务站 同济路与 洸 河路交叉路口(嘉达纺织公司南侧 ) 2088120 22 柳行街道杨柳国际新城东区社区卫生服务站 高新区杨柳国际新城 (菱花集团北 ) 2988120 23 济宁市中区安阜街社区卫生服务站 安 阜街社区 2896120 24 济宁市北湖卫生院 任城中医院南25 济宁市东郊热电厂社区卫生服务站 红星路与火炬路交叉路口(森泰御城南 )26 济宁如意医院 红星路东端 (原如意毛纺厂对面 ) 2933147 27 济宁高新区黄屯镇卫生院 高新区黄屯镇 3712214 28 济宁高新区王因镇卫生院 高新区王因镇29 济宁高新区柳行街道卫生院 高新区杨柳国际新城西侧30 任城区济北新区社区卫生服务中 心 市第二人民医院院内 2653156 31 济宁市中区牛屯社区卫生服务站 任城中医院北 2261847 32 济宁市阳光城市花园社区卫生服务站 吴泰闸路阳光城市花园小区内 2253754 33 济宁市中区县前街社区卫生服务站 太白路百货大厦西侧 2896898 34 济宁高新区里能舜泰园社区诊所 舜泰园小区西门 2072687 28 35 济宁市中区博爱社区卫生服务站 土门子街与新塘子街交叉路口 2106676 36 济宁同济医院 红星西路与新华路交叉路口 2300420 37 济宁市中区红星社区 卫生服务站 红星小区内（ 三 ） 市直医疗保险 门诊定点医疗机构名单 序号 单位名称 地址 联系电话 1 济宁市市直机关医院开发区门诊 洸 河路 133 2402407 2 济宁市市中区口腔医院 共青团路 44 号 3 济宁市结核病防治所 北郊九米 堌 堆 3160108 4 济宁盲人按摩医院 小教场街 10 号 2259298 5 济宁市皮肤病防治院 洸 河路西 6 济宁市就业办门诊部 市就业办国际劳务服务公司 2168228 7 济宁市热力公司卫生所 西大街 12 号 2313910 济宁鲁塑医院 车站东路 17 2330045 9 山推医院第二门诊 吴泰闸路 2909105 10 济宁市南阳湖卫生所 南阳湖农场内 2297995 11 济宁市公路局卫生所 建设南路 62 号 0 12 山东迪尔安装有限公司职工医院 建设南路 15 号 2334787 13 济宁市市中区医院海关路分院 海关路 2166805 14 济宁电力医院 建设路 51 号 2163890 15 济宁市市中区口腔医院阜桥门诊 共青团路人民公园对面 2658308 16 田庄煤矿卫生所 高新区王因镇 38668887 济宁市市中区望湖社区卫生服务站 大油篓巷 18 济宁市市中区东门社区卫生服务站 中区东门小区内 2101608 19 济宁市市中区建设社区卫生服务站 建设新村小区内 2318939 20 济宁市市中区北门社区卫生服务站 北门小区内 2886033 21 济宁市市中区刘庄社区卫生服务站 刘庄小区内 2355881 29 （ 四 ） 城区 “一证通”定点医院名单 “一证通”是指全市城镇基本医疗保险参保人员持医疗保险证在市内任何一所综合定点医院 就医住院，不再办理转诊转院和异地就医手续，不增加个人负担比例，出院时只支付个人自付部分的医疗费，其余费用由医院同医疗保险经办机构金额算。 序号 单位名称 序号 单位名称 序号 单位名称 1 济宁市第一人民医院 20 济宁市市中区骨伤医院 39 济宁市中区安居医院 2 济宁医学院附属医院 21 济宁市市中区妇幼保健院 40 济宁市中区喻屯医院 3 济宁市中医院 22 山东省医科院第三附属医院 41 济宁同济医院 4 济宁市精神病防治院 23 济宁京华眼科医院 42 济宁脉管炎医院 5 济宁市传染病 医院 24 济宁协和医院 43 任城瑞康医院 6 济宁市妇幼保健院 25 济宁市荣复军人医院 44 济宁市任城区廿里铺医院 7 济宁市直机关医院 26 山东省鲁宁监狱医院 45 济宁市北湖卫生院 8 济宁市第二人民医院 27 济宁同仁眼科医院 46 9 济宁市市中区人民医院 28 济宁市皮肤病防治院分院 47 10 山推医院 29 济宁市任城区中医院 48 11 鲁抗医院 30 山东济宁电力医院 49 12 济宁市老年血管病医院 31 济宁鲁塑医院 50 13 济宁市煤化医院 32 济宁如意医院 51 14 济宁市建工医院 33 济宁高新区柳行街道办事处柳行医院 52 15 济宁市肿瘤医院 34 济宁高新区王因镇卫生院 53 16 济宁市樱花医院 35 济宁高新区黄屯镇卫生院 54 30 17 济宁市交通医院 36 济宁友谊医院 55 18 济宁市众和医院 37 济宁东方中西医结合医院 19 济宁义学颈肩腰腿痛医院 38 济宁市中区第二人民医院 （ 五 ）城区“一卡通”定点医疗机构名单 医疗保险“一卡通”是指，我市城镇基本医疗保险参保人员持医疗保险卡或社会 保障卡，可在全市范围内的医疗保险定点医疗机构（全市共 167 家，城区内 42 家）和定点药店（全市 670家，城区 160 家） 刷卡 就医购药。 序号 单位名称 序号 单位名称 序号 单位名称 1 济宁市第一人民医院 19 济宁义学颈肩腰腿痛医院 37 济宁同济医院 2 济宁医学院附属医院 20 济宁骨伤医院 38 济宁同仁眼科医院 3 济宁市中医院 21 济宁市市中区妇幼保健院 39 济宁脉管炎医院 4 济宁市精神病防治院 22 山东省医科院第三附属 医院 40 任城瑞康医院 5 济宁市传染病医院 23 济宁京华眼科医院 41 济宁市任城区廿里铺街道 卫生院 6 济宁市妇幼保健院 24 济宁协和医院 42 济宁市北湖卫生院 7 济宁市市直机关医院 25 济宁市荣复军人医院 8 济宁市第二人民医院 26 山东省鲁宁监狱医院 9 济宁市市中区人民医院 27 济宁市皮肤病防治院分院 10 山推医院 28 济宁市任城中医院 11 济宁鲁抗医院 29 济宁电力医院 12 济宁老年血管病医院 30 济宁鲁塑医院 31 13 济宁民生医院 31 济宁如意医院 14 济宁建工医院 32 济宁高新区柳行街道卫 生院 15 济宁肿瘤医院 33 济宁高新区王因镇卫生院 16 济宁樱花医院 34 济宁高新区黄屯镇卫生院 17 济宁交通医院 35 济宁友谊医院 18 济宁众和医院 36 济宁东方中西医结合医院 32 关于加强全 市城镇基本医疗保险 医保医师管理有关问题的通知 济社保发（ 2013） 32 号 各县（市、区）医疗保险经办机构、兖矿集团劳动保险事业处、市直 医疗保险 各综合定点 医疗机构 ： 为进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗保险执业医师（以下简称医保医师）医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率，根据 省人力资源社会保障厅和 省卫生厅关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（ 鲁 人社发201175 号）的精神，结合我市实际， 就进一步加强医