内分泌急诊危象-内分泌代谢科业务学习ppt课件.ppt

内分泌代谢疾病 急诊危象,怀化市第一人民医院内分泌科 张美彪主任医师 2016.4.08,2019/2/24,1,目录,一、糖尿病酮症酸中毒 二、高血糖高渗状态 三、肾上腺皮质危象 四、甲亢危象 五、垂体危象,2019/2/24,内分泌科向建平,2,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病急性并发症，也是内科常见急诊之一，一旦发生，应积极治疗。发生，应积极治疗。,2019/2/24,内分泌科向建平,3,糖尿病酮症酸中毒,一、诱因：T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。,2019/2/24,内分泌科向建平,4,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 一、酸中毒 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经13氧化产氧化产生大量乙酰乙酸、一羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。,2019/2/24,内分泌科向建平,5,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 当酮体生成量剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。,2019/2/24,内分泌科向建平,6,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 二、严重失水 由下列原因综合引起： 进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；,2019/2/24,内分泌科向建平,7,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失； 厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。,2019/2/24,内分泌科向建平,8,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 三、电解质平衡紊乱 渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显。,2019/2/24,内分泌科向建平,9,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 四、携带氧系统失常 红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关。可由血氧离解曲线来反映。,2019/2/24,内分泌科向建平,10,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 血氧离解曲线受血pH、二氧化碳分压等因素影响，酸中毒时，低pH值使血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧离解曲线右移，以利于向组织供氧(直接作用)。,2019/2/24,内分泌科向建平,11,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 五、周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。,2019/2/24,内分泌科向建平,12,糖尿病酮症酸中毒,病理生理及临床表现 六、中枢神经功能障碍 在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝，以至昏迷，后期可发生脑水肿。,2019/2/24,内分泌科向建平,13,糖尿病酮症酸中毒,诊断 血糖多数为16.733.3mmolL 血酮体升高，多在48mmolL(50mgd1)以上。 C02结合力降低，轻者为13.518.0mmolL，重者在9.0mmolL以下。PaC02降低，pH7.35。,2019/2/24,内分泌科向建平,14,糖尿病酮症酸中毒,鉴别诊断 低血糖昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 尿毒症 脑卒中,2019/2/24,内分泌科向建平,15,糖尿病酮症酸中毒,一、输液 二、胰岛素治疗 三、纠正电解质及酸碱平衡失调,2019/2/24,内分泌科向建平,16,糖尿病酮症酸中毒,四、处理诱发病和防治并发症 (一)休克 (二)严重感染 (三)心力衰竭、心律失常 (四)肾衰竭 (五)脑水肿,2019/2/24,内分泌科向建平,17,糖尿病酮症酸中毒,一、内科护理常规 二、一级护理 三、病危 四、测血压、呼吸、脉搏、体温,2019/2/24,内分泌科向建平,18,糖尿病酮症酸中毒,五、记24小时出入水量 六、吸氧 七、中心静脉压测定，心电监护 八、留置导尿,2019/2/24,内分泌科向建平,19,糖尿病酮症酸中毒,九、留置胃管 十、补液,2019/2/24,内分泌科向建平,20,糖尿病酮症酸中毒,（一）、量 第一个24小时 40005000ml，以口服为主，不能口服者胃管内注入。静脉补液应根据中心静脉压、心脏情况随时调节速度和量。以后根据病情变化调整补液量,2019/2/24,内分泌科向建平,21,糖尿病酮症酸中毒,（二）、质 口服最安全，以温开水为宜。 静脉补液： 血糖高，补0.9%氯化钠注射液；血糖降至13.9mmol/L，可以补5葡萄糖注射液。,2019/2/24,内分泌科向建平,22,糖尿病酮症酸中毒,胰岛素治疗 小剂量(速效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重0.1U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定达到100200U/ml。,2019/2/24,内分泌科向建平,23,糖尿病酮症酸中毒,纠正电解质及酸碱平衡失调 补碱：pH低至7.17.0时 补钾：治疗时血钾正常就要补钾，治疗时血钾高暂缓补钾。,2019/2/24,内分泌科向建平,24,糖尿病酮症酸中毒,抗休克 防治心力衰竭、心律失常 防治肾衰竭 防治脑水肿 口腔、皮肤护理,2019/2/24,内分泌科向建平,25,糖尿病高血糖高渗状态,（hyperosmolar nonketotic diabetic coma，简称高渗性昏迷)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于老年人，好发年龄为5070岁，男女发病率大致相同。约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。,2019/2/24,内分泌科向建平,26,糖尿病高血糖高渗状态,常见诱因有：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药和受体阻断药等。,2019/2/24,内分泌科向建平,27,糖尿病高血糖高渗状态,因误诊而输人葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖软饮料等,2019/2/24,内分泌科向建平,28,糖尿病高血糖高渗状态,本症发病机制复杂，未完全阐明。患者年老、脑血管功能差，极度高血糖、失水严重、血液浓缩、继发性醛固酮分泌增多等因素。,2019/2/24,内分泌科向建平,29,糖尿病高血糖高渗状态,此外，高血糖和高渗透压本身也可能抑制酮体生成。,2019/2/24,内分泌科向建平,30,糖尿病高血糖高渗状态,诊断： 血糖：33366.6mmol/L (6001200mg/d1)； 血钠：155mmol/L以上； 血浆渗透压：330460mmol/L，一般在350mmolL以上。,2019/2/24,内分泌科向建平,31,糖尿病高血糖高渗状态,治疗：本症病情危重，并发症多，病死率可达40，故强调早期诊断和治疗。治疗上大致与酮症酸中毒相近，因患者严重失水，可超过体重的12，应积极补液。,2019/2/24,内分泌科向建平,32,糖尿病高血糖高渗状态,用等渗氯化钠溶液。先输生理盐水l0002000ml后再根据血钠和血浆渗透压测定结果调整。同时给予胃肠道补液。,2019/2/24,内分泌科向建平,33,肾上腺皮质危象,一、诊断 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 高热 脱水、低血Na、严重低血压，直至休克 低血糖 神志萎靡淡漠、嗜睡或烦躁不安，谵妄惊厥，甚至昏迷。 原发性的出现危象的机会比继发性的高。,2019/2/24,内分泌科向建平,34,肾上腺皮质危象,补充盐水：初治的第1、2日内应迅速补充生理盐水每日2000-3000ml； 糖皮质激素：立即静注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg ，以后每6小时加入补液中静滴lOOmg 。 积极治疗感染及其他诱因,2019/2/24,内分泌科向建平,35,甲亢危象,甲亢危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感 性增强有关。,2019/2/24,内分泌科向建平,36,甲亢危象,主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。,2019/2/24,内分泌科向建平,37,甲亢危象,临床表现为原有的甲亢症状加重，包括高热(39以上)、心动过速(140240次分)、伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。,2019/2/24,内分泌科向建平,38,甲亢危象,甲状腺危象的治疗 针对诱因治疗。 抑制甲状腺激素合成首选PTU600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg、每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。,2019/2/24,内分泌科向建平,39,甲亢危象,抑制甲状腺激素释放：服PTU l小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次，或碘化1.0g加入10葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用37日。对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5gd，分3次口服，连用数日。,2019/2/24,内分泌科向建平,40,甲亢危象,普萘洛尔2040mg、每 68小时口服一次，或lmg稀释后静脉缓慢注射。普萘洛尔有抑制外周组织T4转换为T3的作用。,2019/2/24,内分泌科向建平,41,甲亢危象,氢化可的松50l00mg加入5l0葡萄糖溶液静滴，每68小时一次。,2019/2/24,内分泌科向建平,42,甲亢危象,降低和清除血浆甲状腺激素：在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。,2019/2/24,内分泌科向建平,43,甲亢危象,降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。 其它支持治疗。,2019/2/24,内分泌科向建平,44,垂体危象,垂体功能减退性危象 (简称垂体危象),2019/2/24,内分泌科向建平,45,垂体危象,诱因主要为应激 如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降血糖药等均可诱发垂体危象。,2019/2/24,内分泌科向建平,46,垂体危象,临床表现： 高温型 (40。C)； 低温型(30。C)； 低血糖型； 低血压、循环虚脱型； 水中毒型； 混合型。,2019/2/24,内分泌科向建平,47,垂体危象,各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。,2019/2/24,内分泌科向建平,48,垂体危象,垂体危象的处理：首先给予静脉推注50葡萄糖液4060ml以抢救低血糖，继而补充10葡萄