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椎间盘源性腰痛 背景 腰痛(low back pain)是目前困扰人类 的最常见疾病之一 大约有2/3的人一生中发生过腰痛,发生 率仅次于普通感冒,是造成患者求医的 第二位原因 背景 临床上常常面对的问题: 患者腰痛明显,但无典型的下肢放射痛 ,影像学检查无椎间盘突出和神经根受 压,保守治疗无效 由椎间盘本身病变引起的腰痛,即椎间 盘源性腰痛越来越引起人们的重视 概念 盘源性腰痛(Discogenic low back pain), 又称椎间盘内紊乱,是由椎间盘内部结 构和代谢功能出现异常,刺激椎间盘内 疼痛感受器所引起的腰痛 疼痛是由于髓核组织漏出到外层纤维环 所致,但没有明显突出。 椎间盘的结构及神经分布 由中央胶冻样的髓核和外周层状排列的 纤维环组成 正常椎间盘只有纤维环的外1/3有神经分 布 纤维环的前、外侧面和前纵韧带由脊神 经前支和灰交通支支配,而后面和后纵 韧带由窦椎神经支配。 窦椎神经 窦椎神经亦称Luschka神经,在脊神经分 为前后支之前发出,内含交感神经纤维 和来自脊神经节的感觉纤维,经椎间孔 返回椎管,分为较大的升支和较小的降 支 分布于硬脊膜、后纵韧带、纤维环后部 外层 发病机制 在高度退变的椎间盘组织中,纤维环内 层甚至髓核的内部也出现了神经分布, 这些异常的神经末梢被认为与疼痛的产 生密切相关 手术证实已经证实,刺激纤维环外层及 后纵韧带则可以诱发腰痛 发病机制 腰椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失 衡和内层纤维环撕裂 当内层纤维环破裂后,纤维环内层的窦 椎神经分支易受到来自于髓核的机械和 化学因素的刺激,出现椎间盘源性腰痛 纤维环撕裂 发病机制 由于窦椎神经的形成有交感神经参与, 而人的交感神经起源于T10L2脊髓节 段,因此L2神经根对传导椎间盘源性 腰痛起主要作用 椎间盘源性腰痛也就主要表现在L1、 L2后支的支配区(臀部、腹股沟处等 ) 临床特点 久坐不能是最常见的主诉 主要表现为腰部、臀部、腹股沟区、 股前、股后等部位的疼痛和感觉异常 休息不能完全缓解 客观体征少 辅助检查椎间盘造影 可以复制下腰痛症状出现 纤维环破裂,造影剂外漏 是目前最有说服力的证据 辅助检查腰椎MRI 纤维环后方HIZ区 high intensity zone HIZ是指矢状面T2加权 像上纤维环后方信号增 高区域,它与髓核的影像 分离且信号高于髓核 黑间盘 软骨终板信号异常 HIZ区 HIZ区 HIZ区 诊断 诊断并非轻而易举 目前尚无统一标准 需满足以下条件: 诊断 腰痛反复发作超过 6个月,可伴下肢放 射痛,但疼痛往往不过膝,经 4个月以 上正规保守治疗不缓解 X线CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭 窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎 滑脱等疾病 诊断 存在纤维环撕裂的影像学依据:椎间 盘造影显示纤维环破裂,造影剂外漏 ;MRI显示纤维环后缘HIZ 现象 椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛 诊断 椎间盘源性腰痛是症状性诊断,客观体 征极少,因而确诊较为困难,容易漏诊 及延误诊断 诊断过程中MRI检查、椎间盘造影是必 不可少的依据 治疗 封闭 阻滞L2脊神经根可使症状缓解或消失 椎间盘内注射甾体激素 椎间盘内电热疗法 椎间盘射频消融髓核成形术 近期疗效尚可,远期疗效明显降低 治疗 手术 目前疗效最确切的方
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