2016-5-7-脑卒中的早期康复.ppt

脑卒中的早期康复 晋中市第一人民医院 冯宏彦 内 容 概述 早期康复的现状及误区 早期康复评估 早期康复的内容 脑卒中（stroke） 是一组急性起病的 脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现 局灶性神经功能缺失为特征。 脑卒中由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒 中导致的障碍及严重程度也不同。其引起的障碍 具有多样性和复杂性。 认知 障碍 感觉 障碍 言语 障碍 吞咽 障碍 运动 障碍 心理 障碍 ADL 障碍 脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门 的合作，包括脑卒中的三级康复体系、公众 健康教育、脑卒中的二级预防和脑卒中的康 复流程。 可使患者获得更好的运动功 能、ADL、QOL，减少并发症 ，是我国现阶段适合推广的 脑卒中康复治疗体系。 一级康复：指患者早期在医院急诊室或神经内科 的常规治疗及早期康复治疗； 二级康复：指患者在康复病房或康复中心进行的 康复治疗； 三级康复：指在社区或家中的继续康复治疗 脑卒中三级康复体系 急性期的康复（2周）：发病后从床旁开始，预防废用 综合症和早期运动在学习，以日常生活早期自立为最大目 标。 恢复的康复（2周-6周）：提高坐位耐久性，可以再在 训练室开始训练的时期，以促进最大的功能恢复为目标进 行训练。 后遗症期的康复（6个月-）：以已获得的功能尽可能长 期维持为训练的目标。 早期概念（-1个月） 脑卒中康复的分期 家庭： 重视抢救生命，忽视功能恢复 家属常表现为焦虑不安、恐慌等心理特点。 康复治疗大多周期长，需要耐心细心，短期内难以见 效，致家属往往缺乏耐心，不能坚持。 家属常表现为重治疗、轻康复的心理。 脑卒中早期康复现状 患者： 患者由于偏瘫、言语不清等功能障碍，影响了工作和 日常活动，容易产生严重的心理障碍，如情绪低落、 依赖心理等。 家属的照顾和保护，使患者自信心不足，依赖性强。 脑卒中早期康复现状 医务人员： 医护人员康复知识缺乏 临床科室的医护对康复医学知识缺乏系统教育和 培训，康复护理基础知识匮乏，影响卒中早期康复训 练效果。 脑卒中早期康复现状 1.不用做康复治疗，打针吃药就能治好偏瘫 -观念错误，乱治疗、白花钱 2.康复治疗要等到后遗症期才开始 -耽误了时间，错过了最佳治疗时期 3.康复治疗很简单，就是活动胳膊、拉拉腿 -自以为是，后果严重 4.用力过度造成关节损伤 -方法错误，造成新伤 5.反复练习痉挛加重 -徒劳无功，百害无一利 6.下地走路过早，恢复就越快、越好 -形成“划圈”步态，难看笨拙 脑卒中偏瘫康复的几大误区 促进受损大脑功能重组 早期的康复训练可增加感觉信息的输入，促进神经 侧枝循环和神经轴突突触的建立，使受损大脑半球的 功能重塑及重组。 为恢复期及后遗症的全面康复做好心理和身体上的准 备。 防止废用综合症和误用综合症；防止肢体痉挛产生 为什么要早期康复治疗？ 废用综合症 长期卧床不活动或活动量不足导致：肌肉萎缩、关节长期卧床不活动或活动量不足导致：肌肉萎缩、关节 挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肺功能挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肺功能 下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。 大多可通过积极的康复训练得到预防，但若已经出现大多可通过积极的康复训练得到预防，但若已经出现 废用综合症再积极的康复训练，只能逆转一部分废用废用综合症再积极的康复训练，只能逆转一部分废用 。 误用综合症： 不正确的运动或治疗造成人为的症候群：肌肉及韧不正确的运动或治疗造成人为的症候群：肌肉及韧 带损伤、骨折、异位骨化、髋关节痛、肩痛、肩关带损伤、骨折、异位骨化、髋关节痛、肩痛、肩关 节半脱位、肩手综合症、膝过伸、痉挛及异常痉挛节半脱位、肩手综合症、膝过伸、痉挛及异常痉挛 模式加重（优势肌和非优势肌肌张力不平衡加剧）模式加重（优势肌和非优势肌肌张力不平衡加剧） 、异常步态及足下垂内翻加重与习惯化等。、异常步态及足下垂内翻加重与习惯化等。 患病早期开始正确的训练，可完全或部分预防。患病早期开始正确的训练，可完全或部分预防。 脑卒中的早期康复-康复前评估 初期评定包括：初期评定包括： 对患者病情严重程度的评价；对患者病情严重程度的评价； 对并发症的评价和预防；对并发症的评价和预防； 对功能残疾的评价对功能残疾的评价 早期康复-Brunnstrom 偏瘫功能评定法 阶段：为脑卒中急性期，为发病后数日至2 周，患侧 上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系 休克所至。 阶段：为发病后约2周后，出现联合运动、肌力开始 增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。 阶段：痉挛加重，可随意进行共同运动， 阶段：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。 阶段：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。 阶段：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本 正常。 偏瘫肢体功能恢复6个阶段的特点 时间选择：神智清楚，生命体征平稳，病情不时间选择：神智清楚，生命体征平稳，病情不 再发展，再发展，4848小时后即可进行康复治疗。小时后即可进行康复治疗。 脑卒中的早期康复-康复时间 脑卒中的早期康复内容 1.1.良肢位摆放良肢位摆放 2.2.被动关节活动度训练被动关节活动度训练 3.3.床上运动床上运动 4.4.吞咽障碍康复吞咽障碍康复 5.5.言语功能康复言语功能康复 6.6.心理治疗心理治疗 脑卒中的早期康复良肢位摆放 良肢位与功能位不同，它是从治疗的角度出发良肢位与功能位不同，它是从治疗的角度出发 而设计的一种临时性体位。而设计的一种临时性体位。 目的：保护肩关节、防止半脱位；防止骨盆后目的：保护肩关节、防止半脱位；防止骨盆后 倾和髋关节外展；预防坠积性肺炎和褥疮的发生倾和髋关节外展；预防坠积性肺炎和褥疮的发生 、缓解肌肉痉挛；早期诱发分离运动。、缓解肌肉痉挛；早期诱发分离运动。 脑卒中的早期康复良肢位摆放 良肢位摆放的方法良肢位摆放的方法 患侧卧位患侧卧位 健侧卧位健侧卧位 仰卧位仰卧位 定时变换体位 是最重要的体位是最重要的体位 增加了对患侧的知觉刺激输入增加了对患侧的知觉刺激输入 使整个患侧被拉长，从而减少痉挛使整个患侧被拉长，从而减少痉挛 健手能自由活动健手能自由活动 脑卒中的早期康复良肢位摆放（患侧卧位） 脑卒中的早期康复良肢位摆放（患侧卧位） 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定 3.躯干略为后仰，背后和头部放一枕头固定 4.偏瘫侧肩关节向前平伸内旋 5.偏瘫侧上肢和躯干呈90度角，在床铺边放 一小台子，手完全放上，肘关节尽量伸 直手掌向上 6.偏瘫侧下肢膝关节略为弯曲，髋关节伸直 7.健侧上肢放在身上或枕头上 8.健侧下肢保持踏步姿势，放枕头上； 膝关节和踝关节略为屈曲 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定，和躯干呈直线 3.躯干略为前倾 4.偏瘫侧肩关节向前平伸 5.偏瘫侧上肢放枕头上， 和躯干呈100度角 6.偏瘫侧下肢膝关节、 髋关节略为弯曲；腿脚放枕头上 7.健侧上肢病人怎么舒适怎么睡 8.健侧下肢膝关节、髋关节伸直 脑卒中的早期康复良肢位摆放（健侧卧位） 仰卧位 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定于枕头上 3.双侧肩关节固定于枕头上 4.偏瘫侧上肢固定于枕头上 和躯干呈90度角伸直； 肘、腕、指关节尽量伸直 5.偏瘫侧臀部固定于枕头上； 偏瘫侧上肢也放同一枕头上 应尽可能少用仰卧位应尽可能少用仰卧位 受颈紧张性反射和迷路反射的影响，出现姿式受颈紧张性反射和迷路反射的影响，出现姿式 异常异常 容易出现褥疮容易出现褥疮 易造成患侧下肢外旋易造成患侧下肢外旋 脑卒中的早期康复良肢位摆放（仰卧位） 脑卒中的早期康复关节被动活动 为了预防关节挛缩并在早期使患者体会正常的为了预防关节挛缩并在早期使患者体会正常的 运动感觉，促使运动功能改善，在卧床期我们就运动感觉，促使运动功能改善，在卧床期我们就 开始进行被动关节活动度维持训练。开始进行被动关节活动度维持训练。 脑卒中的早期康复关节被动活动 早期开始，一般可在病情平稳后早期开始，一般可在病情平稳后2 23 3天进行；天进行； 患者应取仰卧位；患者应取仰卧位； 两侧均要进行训练，先做健侧，后做患侧；两侧均要进行训练，先做健侧，后做患侧； 活动某一关节时，近端关节必须予以固定；活动某一关节时，近端关节必须予以固定； 手法要轻柔适度，避免产生疼痛；手法要轻柔适度，避免产生疼痛； 手法的速度要缓慢有节奏，一般一个动作需要手法的速度要缓慢有节奏，一般一个动作需要3 35 5秒；秒； 各关节运动方向均要进行训练，每个运动各关节运动方向均要进行训练，每个运动3 35 5次为宜；次为宜； 一般在无疼痛状态下完成各关节活动范围的的运动（不得出现超关一般在无疼痛状态下完成各关节活动范围的的运动（不得出现超关 节活动范围的运动），特殊关节除外。节活动范围的运动），特殊关节除外。 对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理疗法。对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理疗法。 上肢关节的的被动运动 上肢关节的的被动运动 上肢关节的的被动运动 上肢关节的的被动运动 上肢关节的的被动运动 上肢关节的的被动运动 下肢关节的的被动运动 下肢关节的的被动运动 下肢关节的的被动运动 BobathBobath握手握手 翻身训练：健侧、患侧翻身训练：健侧、患侧 桥式运动：双桥、单桥桥式运动：双桥、单桥 脑卒中的早期康复主动活动 双手指叉握，患侧拇指双手指叉握，患侧拇指 置于健侧手指之上，用健置于健侧手指之上，用健 侧上肢带动患侧上肢做被侧上肢带动患侧上肢做被 动运动。使双侧肘关节伸动运动。使双侧肘关节伸 展，肩关节前屈，并可上展，肩关节前屈，并可上 举。此运动可防止出现失举。此运动可防止出现失 用性肌萎缩，维持肩、肘用性肌萎缩，维持肩、肘 关节活动度和抑制上肢痉关节活动度和抑制上肢痉 挛。挛。 Bobath握手 患者仰卧位，用健侧的手握住患侧的手，肘关节伸展 ，双膝关节屈曲，治疗者站在患者的患侧指导患者利用 健肢的力量带动患肢进行左右躯干摆动，治疗师可以给 予口令或标志物加以引导，同时一手扶着患者的手，另 一手扶着患者膝部，给予助力，翻向对侧取侧卧位 翻身训练：向患侧 患者仰卧位，治疗者站在患者的健侧，患者用健侧的 手握住患侧的手，肘关节充分伸展。治疗师或护士一手 放在患侧臀部，一手固定患足，在患者双手摆动躯干向 健侧翻转时，同时给予患者臀部和和下肢同方向助力， 以帮助翻转至对侧成侧卧位。 翻身训练：向健侧 单桥训练 双桥训练 吞咽功能障碍主要的原因是：吞咽功能障碍主要的原因是： 面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差； 舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌 、舌尖上下运动差；、舌尖上下运动差； 呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。 脑卒中的早期康复吞咽功能障碍康复 对患者要求：对患者要求： 能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。 应能保持坐位或半卧位。应能保持坐位或半卧位。 脑卒中的早期康复吞咽功能障碍康复 吞咽康复训练的内容吞咽康复训练的内容 闭颌训练闭颌训练 闭唇训练闭唇训练 舌运动训练舌运动训练 脑卒中的早期康复吞咽功能障碍康复 吃和喝训练吃和喝训练 面部运动训练面部运动训练 呼吸控制训练呼吸控制训练 闭颌训练：闭颌训练：患者坐位、直立，康复治疗师帮助患者闭患者坐位、直立，康复治疗师帮助患者闭 颌并使其保持正确的闭颌位置（中立位）颌并使其保持正确的闭颌位置（中立位） 指令指令 “ “现在轻轻张开嘴，然后再闭上现在轻轻张开嘴，然后再闭上” “ “再张开嘴再张开嘴” “ “闭上你的嘴，将牙齿轻轻咬合上闭上你的嘴，将牙齿轻轻咬合上” “ “咬紧你患侧（坏的）的嘴咬紧你患侧（坏的）的嘴” 注意事项注意事项 帮助患者保持牙齿咬合上帮助患者保持牙齿咬合上 确保嘴对称的张开、闭合（不歪斜）确保嘴对称的张开、闭合（不歪斜） 脑卒中的早期康复吞咽功能障碍康复 闭唇训练：闭唇训练：患者坐位、直立，康复治疗师让患者闭颌患者坐位、直立，康复治疗师让患者闭颌 并用手指指出其活动能力差的唇的区域，让其轻轻闭唇并用手指指出其活动能力差的唇的区域，让其轻轻闭唇 。 指令指令 “ “把嘴唇轻轻闭上把嘴唇轻轻闭上” “ “放松你健侧的面部放松你健侧的面部” “ “再来一遍再来一遍” 注意事项注意事项 不让患者吮下唇不让患者吮下唇 不鼓励患者撅嘴不鼓励患者撅嘴 颌必须闭上颌必须闭上 保持鼻的通畅保持鼻的通畅 脑卒中的早期康复吞咽功能障碍康复 舌运动的训练：舌运动的训练：患者坐位、直立，康复治疗师用食指患者坐位、直立，康复治疗师用食指 （或压舌板）压舌前三分之一部位，并做水平震颤，震（或压舌板）压舌前三分之一部位，并做水平震颤，震 颤幅度应小，每次不超过颤幅度应小，每次不超过5 5秒钟，然后治疗师帮助患者闭秒钟，然后治疗师帮助患者闭 颌。颌。 指令指令 “ “张开你的嘴，我要告诉你，你咽时，你的舌头应该张开你的嘴，我要告诉你，你咽时，你的舌头应该 在那儿在那儿”。康复治疗师用食指压患者舌前三分之一处，。康复治疗师用食指压患者舌前三分之一处， 并让患者知道压的位置。并让患者知道压的位置。 “ “自己做咽的动作，感觉一下舌头的位置是不是在那自己做咽的动作，感觉一下舌头的位置是不是在那 儿儿” “ “好，闭上你的嘴好，闭上你的嘴” 脑卒中的早期康复吞咽功能障碍康复 舌运动的训练：舌运动的训练： 注意事项注意事项 患者已能完成吞咽时，要告诉他（或许患者不知道能患者已能完成吞咽时，要告诉他（或许患者不知道能 完成吞咽运动）。完成吞咽运动）。 康复治疗师不要将手指放在舌后部。康复治疗师不要将手指放在舌后部。 确定是用手指向下推舌头。确定是用手指向下推舌头。 不要让患者频繁地重复吞咽动作，唾液少的情况下吞不要让患者频繁地重复吞咽动作，唾液少的情况下吞 咽很费力。咽很费力。 如患者还不会做吞咽动作，可用压舌板刺激患者的咽如患者还不会做吞咽动作，可用压舌板刺激患者的咽 峡，引起恶心，患者吞咽时应及时告诉其这就是吞咽。峡，引起恶心，患者吞咽时应及时告诉其这就是吞咽。 此方法不可多用。此方法不可多用。 脑卒中的早期康复吞咽功能障碍康复 抬高舌后三分之一训练抬高舌后三分之一训练：患者坐位、直立，康复治疗：患者坐位、直立，康复治疗 师用食指（或压舌板）压舌前三分之一部位，以使其舌师用食指（或压舌板）压舌前三分之一部位，以使其舌 根关闭咽峡部位，紧接着像前面讲的那样闭颌、闭唇。根关闭咽峡部位，紧接着像前面讲的那样闭颌、闭唇。 指令指令 “张开你的嘴，我要向下推你的舌头来帮助你吞咽张开你的嘴，我要向下推你的舌头来帮助你吞咽”。 康复治疗师的食指用力压患者舌前三分之一部位。康复治疗师的食指用力压患者舌前三分之一部位。 “闭上嘴闭上嘴” “当你作吞咽时，你能感到嗓子后面关闭了吗？当你作吞咽时，你能感到嗓子后面关闭了吗？” 注意事项注意事项 同上同上 脑卒中的早期康复吞咽功能障碍康复 面部训练：面部训练：患者坐位、直立，康复治疗师用手指指出患者坐位、直立，康复治疗师用手指指出 患者哪个部位要放松，哪个部位应该运动（与张嘴、闭患者哪个部位要放松，哪个部位应该