项医院核心制度.doc

XXXX医院18项核心制度各科室：根据国家卫生计生委发布2016年7月26日公布的最新医疗质量管理办法中规定了医疗质量安全核心制度为18项，结合我院实际情况重新整理归纳，请各科室人员认真学习并严格掌握。医疗质量安全核心制度：是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。具体内容如下。一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任或医务科及时组织会诊，危重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。（五）如涉及其他科室，仍由首诊医师负责，其他科应积极配合、协作、不得推诿、拖延病人。确需转科治疗的病人，经双方科室同意后，首诊医师负责将患者转出后由接收科室医师负责。二、三级查房制度对住院病人建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师、住院医师三级医师查房制度。（一）三级医师查房时间1. 主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1次，原则上查房日应固定；对新入院患者，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。2. 主治医师查房每日1次；对新入院患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。3. 住院医师对所管患者实行24小时负责制，并要求早晚查房。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）随时检查患者。（二）三级医师查房内容：1. 主任医师（副主任医师、科主任）查房：解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查下级医师工作，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。2. 主治医师查房：对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；检查病历并纠正错误记录；了解患者病情变化，核查医嘱执行情况及治疗效果；结合临床进行教学查房。3. 住院医师查房：对所管患者进行系统查房。重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；倾听患者的陈述，了解患者病情变化；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。（三）三级医师查房要求1. 查房前准备：上级医师查房前，住院医师事先巡视患者，陪护人员应离开病室，保持病区整洁、安静；准备好病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。2. 主任医师（副主任医师、科主任）查房时，住院医师或进修医师背诵患者病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见；主治医师查房时由实习医师背诵患者病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见。3. 查房站位原则：主任查房时，主任及主治医师站在患者右侧，住院医师及实习医师站在患者左侧；主治医师查房时，主治医师及住院医师站在患者右侧，实习医师站在患者左侧。4. 查房时要做到看病历和检查患者相结合，重视患者主诉和体格检查；上级医师查房时要对下级医师进行考察性提问，下级医师必须认真回答，提倡作床头笔记。5. 上级医师应作风严谨，对下级医师要严格要求，违反制度、常规者应严格批评教育、指导修正。对不合格病历应责令限期整改。6. 查房纪律：(1)任何人不能打扰和侵占查房时间（抢救危重患者、紧急会诊、手术例外）；(2)查房时必须严肃认真，所有参加人员衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳或随意进出，不得打闹嬉戏，不得靠坐患者床铺，查房时间不得接电话、会客。(3)查房时对患者要热情亲切，避免有碍患者的语言和举动，认真执行保护性医疗制度。（四）查房责任认定1. 下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责。2. 下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。3. 下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。4. 下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。（五）院级管理1. 医务科掌握各科室主任、主任医师每周固定查房时间，随时组织医疗质量管理委员会人员参加科室查房。2. 医务科不定期抽查科室主治、住院医师查房。3. 以上检查均现场进行考核，对查房要求逐条审查，不符合规定地方，按医疗质量考核方案评分标准进行相应扣分。三、会诊制度医疗会诊包括：门诊会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊、远程会诊等。（一）门诊会诊：为了提高门诊诊疗质量，对一些疑难杂症及三次门诊仍不能确诊的病人须提交门诊会诊。根据首诊科室提供的病人病情和资料，由门诊部负责组织相关科室一同会诊。 1.首诊科室医师要掌握病情且完善相关的检查，根据病情需要及时向门诊部提请相关科室会诊。 2.门诊部明确会诊时间、会诊地点组织会诊。 3.会诊明确治疗方案后，做好记录和交接工作，由归属科室负责后续诊疗。 4.会诊记录可直接记录在门诊病历手册上，门诊部负责追踪和随访。（二）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由主管医师提出紧急会诊申请，可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后随叫随到（在10分钟内）。申请医师必须在场，配合会诊救治工作。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊：由全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、高风险手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由管床医师报告病历、分析诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确、完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。科内会诊记录在病程记录中按照疑难病例讨论记录或术前讨论记录形式书写。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围、需要其他专科协助诊疗患者，需行科间会诊。申请会诊尽可能不迟于下班前1小时（急症例外）。科间会诊由主管医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的。应邀科室应在24小时内派主治医师及以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊重。会诊医师就对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，会诊后要详细填写会诊记录。会诊记录中诊疗意见需用药者，必须详细记载药名、剂量、用法、用药的时限及注意事项。如遇到疑难问题或病情复杂者，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。主管医师及时更改医嘱，对会诊后治疗效果要密切观察，治疗效果如不理想，应在3日内及时上报科室主任，由科室主任决定是否需再会诊或是申请院内会诊。（五）院内会诊（全院会诊）：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者、新开展的高新技术需多科协助、特殊级抗菌药物应用等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，并通知有关科室人员参加。全院会诊可实行点名会诊，未点名应邀科室应安排副主任以上医师参加。会诊时由申请会诊科室主任或医务科主持召开，必要时业务副院长和医务科应参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，将会诊意见按照院内会诊记录形式记入病程记录，并将会诊记录上报医务科及相关科室备案（如特殊级抗菌药物会诊需加报至药剂科）。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。外出会诊：我院接到外院会诊邀请，相关科室主任签署审核表格并安排医师，经分管院长批准、报医务科备案后方可外出。外出会诊医师应当亲自详细了解患者的病情，并按照规定书写医疗文书。难以胜任会诊工作，当及时如实告知邀请医疗机构，并终止会诊，同时向医务科及分管院长汇报。会诊结束后2个工作日内将外出会诊的情况报告科室负责人和医务科，并将会诊单复印件交医务科存档，保存期限1年。我院医师未经院有关部门批准不得擅自外出会诊。对擅自外出会诊医师发生的医疗行为我院不负任何责任，并给予相应处罚；在会诊中存在违纪、违规行为者，医院相关部门将依法依规给予行政、纪律、经济处分。外请会诊：外请专家需填写“聘请院外专家会诊、手术审批表”、“外聘专家会诊、手术协议书”、“手术通知单”、“邀请函”，经科主任同意，分管院长审批后，医务科审批、备案后方可外请。（七）远程会诊制度医师要本着严谨、认真、负责的态度开展会诊咨询工作，严格遵守医师道德行为规范。认真对待每例会诊病人，会诊前仔细查对、分析会诊资料，认真听取对方专家的病情分析，记录治疗方案。1、申请会诊科室应充分准备需会诊病例的相关检查资料，按要求规范填写远程会诊申请表，会诊医师应提前23小时将资料准备好送往远程会诊室。2、申请会诊科室应严格按医院相关规定执行远程会诊收费不得出现漏收、多收、少收等现象。3、会诊医生：参与会诊的医生必须是中级或中级以上资质医生，初级医生不可以单独会诊。4、远程会诊时会诊医师需穿工作服，佩戴胸卡，并提前10分钟与病人（家属）一同到达远程会诊办公室。5、会诊结束，主管医生及上级医生一同参考会诊专家的会诊意见，结合本院实际情况和患者病情发展，进一步规范开展诊疗。6、主管医生按病案管理要求将会诊意见归入病案中保存，门诊患者应交由患者本人留存。7、所有科室未经远程会诊（特殊情况除外），不得随意将患者转往上级医院。8、急会诊时，申请医师应及时与远程会诊负责人员联系，将病人相关资料准备齐全，及时完成远程会诊。四、分级护理制度患者在住院期间，医护人员应根据患者病情和自理能力进行评定而确定护理级别，并根据病情和自理能力的变化进行动态调整。我院特制定分级护理制度,内容如下：一般分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。（一）特级护理符合以下情况之一，可以确定为特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或者大手术后、严重损伤或大面积烧伤的患者；护理要点：1、严密观察病情变化和监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、准确测量24小时出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班；7、关心爱护患者发现病情变化及时与医师沟通。（二）一级护理符合下列情况之一，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、根据患者的病情做好相关的健康指导；6、关心爱护患者发现病情变化及时与医师沟通。（三）二级护理符合以下情况之一，可以确定为二级护理：1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且生理能力轻度依赖者； 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、根据患者的病情做好相关的健康指导；6、关心爱护患者，发现病情变化及时与医师沟通。（四）三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖者护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者的病情做好相关的健康指导；5、关心爱护患者，发现病情变化及时与医师沟通。注：自理能力分级根据Barthel指数评定量表计算（见下表）附表1 自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护附表2 Barthel指数评定量表 序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进 食10502洗 澡503修 饰504穿 衣10505控制大便10506控制小便10507如 厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel 指数总分：_分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”五、值班和交接班制度（一）值班医生应提前20分钟到岗位接班，危重病人必须床头交接。接班人员未到，交班人员必须在岗在位，不得离岗。必要时可上报科主任或总值班。（二）值班医生会诊或手术需离开科室时必须向主班护士说明去向。（三）及时书写医生交接班本，严格执行双签名。危重病人要用红色笔特殊标记在疾病诊断名称下，并特殊交代。（四）交班对象：危重病人、手术病人、新病人，病情有变化的病人。（五）遇有特殊情况需报告科主任或总值班，必要时由科主任或总值班逐级上报。（六）值班医师不能一岗双责，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由副班进行及时处理。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。六、疑难病例讨论制度（一）疑难病例界定标准：凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳及手术难度大或涉及两个以上专科、病情严重等均应组织讨论。（二）主管医师事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好讨论时汇报准备。（三）讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，与会者认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）讨论经过由主管医师作好书面记录，并将整理后记录存于病案和“疑难病例讨论记录本”中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、确定性或结论性意见等。七、急危重患者抢救制度（一）医院制定突发公共卫生事件应急预案，科室制定本专业常见急危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。值班医师是未满三年住院医师的，给予急危重患者基础处理，同时通知上级医师立即到抢救现场；涉及多学科危重患者的抢救，值班医师通知科主任，科主任通知医务科或总值班，由医务科或总值班通知相关学科的医师立即到场参加抢救。现场最高技术职称或行政职务医师负责指挥抢救。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术、三四级手术必须进行术前讨论。 （二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 （三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度（一）时间：死亡病例，一般情况下应在患者死亡后7天内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应随时进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后7天内进行讨论。（二）参加人员：死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请相关科室人员、医务科等派人参加。（三）程序：死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训，最后由主持者归纳总结。（四）记录：讨论记录应详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中，科主任审阅签名。（五）医务科不定期参加死亡病例讨论，随时抽查科室“死亡病例讨论记录本”及病历中的“死亡病例讨论记录”，不合格处按医疗质量管理考核方案评分标准进行扣分。十、查对制度（一）临床科室1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。2执行医嘱时要认真核对，进行“三查九对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、年龄、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。3清点药品时和使用药品前，要检查剂量、质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5输血前，注意询问有无过敏史；输血时要严格三查八对制度（见护理工作制度手册第一章第三节）确保输血安全。（二）手术室1接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。（三）药房药师在调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药名，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床、诊断。（四）血库1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（五）检验科1采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4检验后，查对目的、结果。5发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1收集标本时，查对单位、姓名、性别、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4发报告时，查对单位。（七）放射科1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、性别、片号、部位、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、部位、条件、时间、角度、剂量。3发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。（九）仪检科（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检验项目。2诊断时，查对姓名、病历号、性别、年龄、临床诊断、检查结果。3发报告时查对科别、姓名。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、手术安全核查制度（一）手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5.实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标示，并确认手术、麻醉风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，检查各种管路，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别签名。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。8.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术科室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10.医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（二）手术安全核查表书写制度1手术安全核查表中表头部分（如科别、患者姓名、性别、年龄、病案号、麻醉方式、手术方式、术者及手术日期等）由管床医师填写完整，打印出放入病历后随患者一同带入手术室。2手术安全核查表中“麻醉实施前”一栏中的各项内容由麻醉医师填写完整。3手术安全核查表中“手术开始前”及“患者离开手术室前”的两栏内容均由手术室护士填写完整。4各项核查完成后，手术医师、麻醉医师、手术室护士分别在手术安全核查表底部相应位置确认签名。5手术安全核查表的整体完成情况由手术室护士监督负责。（三）具体责任的划分在医疗过程中，若因手术核查错误导致医疗争议，责任划分如下：手术医师承担50%，麻醉医师承担30%，手术室护士承担20%。十二、手术分级管理制度（一）手术的分类手术及有创操作依据其技术难度、复杂性和风险度，将其分为四类：一类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二类手术：技术难度一般，手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三类手术：技术难度较大，手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）各级医师手术权限及手术审批程序1.高职称医师可施行并指导本科室的低级别手术。2.中等以上手术（正、副主任医师的三、四类手术项目）必须经科室集体术前讨论方可手术。3.一类手术为住院医师手术，二类手术为主治医师手术，三类手术为正、副主任医师手术，四类手术及其它类别手术为科主任手术范围。4.对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。5.一、二类手术由主治医师审批，科主任审核；三、四类手术由正、副主任医师审批，科主任审核，或科主任审批和审核；急诊手术由科主任或其委派的上级医师审批和审核。手术分级类别及审批、审核要在术前小结中书写明确。十三、新技术和新项目准入制度凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。（一）认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。（二）对开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。（三）建立医疗技术科研审批制度。毁损性手术、重大、特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务科登记、审查，业务院长批准后方可实施。使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务科审批。开展需卫生行政部门准入的项目应有批文。（四）开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。（五）建立医疗技术风险预警直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应直报预警，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。（六）开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。（七）新技术、项目的实施必须同患者签署知情同意书，履行相应的告知义务。（八）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。十四、危急值报告制度（一）为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，调整治疗方案，特制订危急值报告制度。1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好登记。2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在本科室危急值报告登记本上做好记录，同时立即通知主管医生或值班医生。3、若主管医生或值班医生认为该结果与临床情况相符，应在30分钟内采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任；如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查，并关注标本留取情况，必要时应重新留取标本送检进行复查，再根据复查结果及时给予妥善处置。4、主管医生或值班医生接到“危急值”报告6小时内，必须在病程中记录“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。5、各临床、医技科室应依据诊疗工作实际情况，及时分析总结，如发现已拟定“危急值”项目及报告标准需要更改或增减，务必及时与医务科联系，以便逐步完善“危急值”报告制度。（二）检验科危急值报告流程：检验科将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:1、重复检测标本,必要时重新采样；2、对于首次出现“危急值”的病人，操作者须及时与临床科室联系并告知检验结果及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；3、检验科必须在危急值报告登记本上详细记录，包括患者姓名、门诊号(或住院号及科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括重复检测结果)、向临床科室报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。4、必要时检验科保留标本备查。附：目前提供的危急值项目和范围：（一）、检验科检验项目单位低值高值备注白细胞计数109/L2.530静脉血、末梢血血红蛋白含量g/L40200静脉血、末梢血血小板计数109/L50静脉血、末梢血凝血活酶时间S30抗凝治疗时激活部分凝血活酶时间S70静脉血纤维蛋白原定量g/L18血浆酸碱度7.257.55动脉血二氧化碳分压mmHg1570动脉血碳酸氢根mmHg1540动脉血氧分压mmHg动脉血血氧饱和度%动脉血钾mmol/L2.55.9血清钠mmol/L120160血清氯mmol/L80115血清钙mmol/L1.63.5血清葡萄糖mmol/L；2.431血清尿素mmol/L36血清肌酐mol/L530血清血清肌钙蛋白Tng/l0.1血清淀粉酶U/l正常参考值上限3倍以上血清细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性(二)、心电图室1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心率失常：（1）心室扑动、颤动；（2）室性心动过速；（3）预激伴快速心房颤动；（4）三度房室传导阻滞；（5）大于秒的心室停搏。(三)、超声科、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快。（四）CT室1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；2、硬膜下外血肿急性期；3、脑疝；4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）；6、肺栓塞；7、急性主动脉夹层；8、急性胰腺炎；9、肝脾胰肾等腹腔脏器出血。（五）、核磁共振室颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。（六）、放射科1、一侧肺不张；2、气管、支气管异物；3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）；4、急性肺水肿；5、心包填塞、纵隔摆动；6、急性主动脉夹层、动脉瘤；7、食道异物；8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）；9、外伤性膈疝；10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。（七）、病理科1、冰冻结果出来后；2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时；3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时；4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。十五、病历管理制度（一）加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（二）病案室负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。（三）病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。（四）医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。（五）病员出院（死亡）时，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查病历的完整性，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。（六）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经病案室核准，可以摘录病史，（七）有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。（八）本院医师经病案室批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。（九）住院病历原则上永久保存。门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。十六、抗菌药物分级管理制度（一）分级原则：抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素。将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：1.非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物；2.限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；3.特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；（4）价格昂贵的抗菌药物。（二）分级管理办法：1.临床使用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理、生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号），严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2.处方权限说明：住院医师抗菌药物处方权限：非限制使用抗菌药物。主治医师、副主任医师、非科室（副）主任的主任医师抗菌药物处方权限：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物。主任医师（临床科室主任、副主任）抗菌药物处方权限：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用（特殊管理）抗菌药物（必须经感染、药学等相关专家会诊通知）。注明：各级医师严格按照处方权限下医嘱、开处方，不允许越级使用抗菌药物。特殊情况下参照抗菌药物临床应用管理办法。临床科主任为科室抗菌药物使用管理第一责任人。3.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。4.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。5.对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。限制处方权后，仍连续出现2次医师超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。取消抗菌药物处方权后，在六个月内不得恢复其处方权。6.对抗菌药物越级使用（除紧急情况）的医生，实行越级使用药费的50%罚款，医院视情形依法规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书，严重者调离医师岗位直至开除。情节严重构成犯罪的，负相应刑事责任。7.临床医生越级使用抗菌药物的，对科主任处以越级使用药费的10%罚款，科室绩效考核扣分。8.药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复药物调剂资格。十七、临床用血审核制度（一）医务人员应当严格执行临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法。（二）临床主管医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指针进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血治疗方案，不得浪费和滥用血液。（三）凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30%的属输血适应症。患者病情需输血治疗时，由中级以上专业技术职务任职资格的医师逐项填写临床输血申请单，要求申请单填写规范，字迹清