《周围血管损伤》PPT课件.ppt

周围血管损伤 主讲人：小医 泸州医学院 前 言 n 四肢血管损伤无论在平时或战时都较常 见，常与四肢骨折和神经损伤同时发生，多 为动、静脉同时损伤，四肢血管损伤常易导 致致命的大出血和肢体缺血坏疽或功能障碍 。过去，四肢损伤常采用结扎止血法挽救生 命，截肢率高达49。近30年来，随着血管 修复技术的发展，其治疗已变为以修复为主 。伴随休克和多发伤诊疗技术的提高，四肢 血管损伤的死亡率和截肢率显著下降。 全身血管分布 第一节 四肢血管损伤的病理类型 一、血管断裂 (一)完全断裂 多有大出血，可合并休克或肢体缺血 坏死。下肢侧支循环差，断裂后发生坏 死的机会较上肢多。 (二)部分断裂 可有纵形、横形或斜形的都分断裂， 动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合， 常发生大出血，因此有时比完全断裂出 血更为严重。部分可形成假性动脉瘤或 动静脉瘘 二 、血管痉挛 血管因拉伤或受骨折端、异物压迫、寒 冷刺激或手术骚扰均可引起痉挛。此时， 血管呈细条索状，血流受阻，多发生于大 动脉。长时间血管痉挛常导致血栓形成， 血流中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体 环死，其后果可与血管完全断裂相同。 三 、 血管壁损伤 可发生内膜和血管中层断裂，引起血 管痉挛或血栓形成，还可因血管壁变薄 弱而发生假性动脉瘤，动脉内血栓脱落 成栓子，堵塞末梢血管。 因无出血，易被忽视。术中发现血管 饱胀感，失去正常色泽，较硬，动脉无 搏动或较弱。 四、血管受压 因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包 扎或止血带止血等引起。 动脉严更受压可使血流完全中断，血管 壁也因此受报伤，引起血栓形成致肢体 远端坏死。 第二节 四肢血管损伤的诊断 四肢血管损伤的诊断，主要根据受伤 史和临床检查，应做列诊断及时准确， 防止漏诊，力争早期处理。 一、病史 如骨折、脱位、挫伤等时，均应考虑是否合并 血管损伤。 二、临床表现 1 出血 开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或 搏动性出血；如位置深，可见大量鲜血涌出。 闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出 血而显著肿胀，时间稍长考有可广泛皮下淤血 ，有时形成张力性或搏动性大血肿。 四肢血管损伤的诊断 二、临床表现 2 低血压与休克 四肢动脉急性损伤者，合并休克35.6 四肢血管损伤的诊断 二、临床表现 3 肢体远端血供障碍 1）肢体远端动脉搏动 消失或甚微弱。 2）远段肢体完全缺血或血供严重不足 表现为皮肤苍白。 3）皮肤温度下降 4）毛细血管充盈时间延长 5）疼痛 是神经对缺血的早期反应。 6）感觉障碍 7）运动障碍 8）远端无活跃性出血 四肢血管损伤的诊断 注意 主要动脉损伤、栓塞或受压的远端血 流不通者，应注意与健侧肢体对比。 四肢血管损伤的诊断 三、特殊检查 在诊断和定位困难时，有条件的可做 1 动脉造影 动脉造影可显示动脉多处伤、晚期动脉伤 、假性动脉瘤或动、静脉瘘等。但动脉造影可 引起严重并发症，应谨慎进行。 2 其他 如多普勒血流检测仪、超声波血流探测器 等，对血管损伤诊断有一定帮助。 四肢血管损伤的诊断 四、手术探查 在急性肢体缺血情况下，不能明确诊 断时，应及早行手术探查 四肢血管损伤的诊断 第三节 四肢血管损伤的处理 n首先重在及时止血，纠正休克，挽救患 者生命； n其次是做好伤口的清创，妥善处理损伤 血管，力争尽早恢复肢体循环，保全肢 体，减少致残机会。 n同时，应认真处理好骨关节及神经等合 并伤，以改善肢体功能。 一、 急救止血 (一)加压包扎法 用无菌纱布或洁净布类填塞及覆盖伤口， 并以绷带加压包扎。包扎不宜过紧，应以既能 止血又不影响肢体远侧循环为原则。包扎后应t 抬高患肢，注意观察远端血运，并及时转送， 作进一步处理。 四肢血管损伤的处理 (二)指压法 为短暂的应急止血措施。出现血管断 裂后，立即用手指或手掌压迫出血动脉 的近侧端，并立即用包扎法或其他方法 止血。 四肢血管损伤的处理 (三)止血带止血法 充气止血带压力均匀，压力大小可以调 节，是理想的止血带。 宽橡胶带式止血带接触面大，弹性好。 橡胶管止血带使用方便，止血效果好， 但接触面小，易损伤组织。较宽的帆布 带也可。 四肢血管损伤的处理 一般缚在上臂的上13或大腿中部。缚 止血带处应加衬垫，以免压坏皮肤。 上止血带的时间应尽对能短，应争取在 1.5-2h内采取进一步止血方法。 四肢血管损伤的处理 (四)钳夹止血法 如有可能，在伤口内用止血钳夹住大 血管断瑞，连止血钳一起包扎在伤口内 ，迅速转移，以作进一步处理。 四肢血管损伤的处理 (五)血管结扎法 对无修复条件而需长途运送者，可作 初步清创，结扎血管断瑞。不用止血带 ，迅速转运 四肢血管损伤的处理 二、休克和多发性损伤的处理 原则 整体后局部 四肢血管损伤后伴休克的，应及时输血 、补液，恢复血容显及血压，纠正脱水 和电解质失调。 同时应迅速处理多发伤和危及生命的 脏器伤。 四肢血管损伤的处理 三、清创术 及时而完善的清创术是预防感染和成功修复组织 的基础，应争取在68小时内尽快做好清创。 清创应在充气止血下进行，清创要求细致、彻底 ，由浅入深，切除挫伤皮肤边缘及失去活力的皮 肤、皮下组织、肌肉和游离碎骨，清除血肿及异 物，保护重要组织。 四肢血管损伤的处理 四、血管结扎术 n指征 (1)肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管成修复后 也不能保全肢体。 (2)病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受血管修复 术。 （3）缺乏必要的血管修复技术或输血血源，应暂时清 创和结扎血管，然后送有条件的医院作进一步处理。 (4)次要动脉损伤，如尺、桡动脉断裂，可先试行结扎 损伤血管，如血运通畅可予以结扎。 四肢血管损伤的处理 五、血管痉挛的处理 预防为主，用温热盐水湿纱布覆盖创面，减少 创伤、寒冷、干燥从暴露的刺激，及时解除骨 折地及异物的压迫等。 在手术探查或开放伤血管已显露时，发现一段 动脉或动脉吻合后痉挛，即用等渗盐水注入痉 挛段血管内以扩张血管。 如血管扩张栓塞，并有血管痉挛，需切除伤段 血管作对端吻合或静脉自体移植修复。 四肢血管损伤的处理 六、血管损伤的修复 修复时间：力争在伤后812h内，最好在46h内。 （一）原则 1)对血管损伤诊断明确者应即行手术；对诊断有怀疑 或难以肯定的血管损伤，可行有限时间的动态观察， 必要时也应早期探查，以明确诊断，采用确切有效的 治疗方法。 2)在切入血肿或假性动脉溜以前应钳夹血管远近断端 ，防止出血。 四肢血管损伤的处理 3)应该修复所有大的或主要的血管，根据动脉的重要程 度分为三类： 第l类动脉；结扎后必会引起严重并发症的血管， 如主动脉、头臂于、颈总动脉、肾动脉、髂总动脉、 股动脉等损伤后绝对不能结扎，一定要给予修复。 第2类动脉结扎后有时也会产生严重后果的动脉， 应力争给予修复而不要轻易结扎，如锁骨下动脉、腋 动脉、肱动脉及大部分腹腔内的动脉等。 第3类动脉：除上述各类动脉以外的动脉损伤，如 单纯的尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等损伤时，因条 件所限可以行单纯结扎术。 四肢血管损伤的处理 n4)大静脉损伤如股静脉和腘窝静脉，宜 行修复 n5)对血管损伤后的动、静脉瘘或假性动 脉瘤应切除，并行血管移植修复。 n6)对于血管以外的组织损伤应同期恰当 处理 7）预防筋膜室间隔综合征 四肢血管损伤的处理 n(二)血管部分损伤修复术 适应症 n 适用于锐器所致之血管整齐切割伤不超 过血管周径12，血管不需消创者。 禁忌征 n 对于火器伤以及血管需清创的锐器伤或 挫伤，则不宜使用。 四肢血管损伤的处理 n修复方法 n 钳夹两端血管，肝素冲洗，去除血凝块 ，后修剪，缝合 四肢血管损伤的处理 (三)血管对端吻合术 n 重要血管断裂，有条件均应争取进行对 端吻合术。要求无张力吻合，如血管缺损在 2cm左右，可游离上下一段血管，如长度仍 不够，可屈曲关节。 四肢血管损伤的处理 修复方法 钳夹两端血管，剪除血管两端外膜，肝素冲洗 ，去除血凝块，缝合，吻合处无张力 腕、踝部以上直径大于25mm的动脉可采用 三褥式定点连续缝合法 较小血管可采用两定点法，然后连续缝合 直径15mm以下的血管应用间断缝合法 四肢血管损伤的处理 四肢血管损伤的处理 (四)自体静脉移植术 适应征 吻合断裂血管时，如有缺损或估计对 端吻合处会有张力，即应采用自体静脉 移植术 四肢血管损伤的处理 浅静脉用于移植的有大隐静脉和头静脉 等，移植静脉的直径应尽量接近损伤血 管的直径为宜。 注意：由于有静脉瓣存在，需将静脉倒 转后与动脉吻合 四肢血管损伤的处理 七、血管损伤的术后处理 1 固定 石膏托或管形石膏固定关节于半屈曲 位45周，使缝合处无张力。以后逐渐 伸直关节。 四肢血管损伤的处理 2 体位 保持伤肢稍高于心脏平面，不可过高或 过低，如静脉回流不足，对稍抬高。 3 密切观察伤肢血液循环 观察脉搏、颜色、温度等是否正常 四肢血管损伤的处理 4 预防感染 术后使用抗生素，适当处理伤口，保持 良好引流，是防止感染的必要措施。如 能及时发 如伤口感染，早期充分引流，适当使用 抗生素，仍可保持血管修复效果。 四肢血管损伤的处理 5 继发性大出血 1）出血原因 初期处理止血不良，感染 ，吻合张力过大致血管破裂，修复血管 露无健康组织覆盖，受引流物压迫坏死 ，或动脉伤漏诊和使用抗凝药物不当等 。出血时间多在伤后714日。 四肢血管损伤的处理 2）处理 应立即进行，清除血肿，止血，次要 动脉宜加以结扎，重要动脉应争取修复 。伤感染严重或肌肉广泛坏死者须截肢 。 四肢血管损伤的处理 6 抗凝药物的使用 一般情况下不宜使用全身抗凝剂，以 免增加出血危险。但为了防止吻合血管 发生凝血，应在局部使用抗凝剂，并不 时冲洗伤口及吻合处。吻合完成后即用 大量生理盐水冲洗伤口，去除肝素及凝 血块等。 四肢血管损伤的处理 7 中医治疗 通常按临床表现不同分为以下三型： 1脉络阴寒型 发现为四肢怕冷，发凉，疼痛，麻木， 遇冷后症状加重，遇暖减轻。肤色或为苍白 ，舌淡紫，苔薄白，脉沉紧或涩。