实习5病例对照研究2014(一).ppt

实习5 病例对照研究 刘伟新 南昌大学公共卫生学院 目的： 1.病例对照研究的基本原理和定义。 2.病例对照研究资料分析 3.病例对照研究中常用指标的计算方法和 意义 什么是病例对照研究： 病例对照研究是以确诊的患有某特定疾病的病人作为病 例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，搜集研究 对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组 与对照组各因素的暴露比例，判断某因素与该病有无关联及 关联程度大小的一种观察性研究方法。 复习： 病例对照研究的原理： 过 去 现 在 调查方向 OR 暴露比 人数 暴 露 疾 病 a + c ad/bc + 研 究 人 群 b d d b/db/d a/ca/c a/（a+c） c/（a+c） = = b/（b+d） d/（b+d） = = 特 点： （1）属观察性研究。 （2）设立对照组 （3）逻辑方向由“果”求“因”。时间是回顾性的 （4）可广泛地探索病因。 （5）不能确证暴露与疾病的因果关系。 病例对照的类型 病例与对照不匹配 病例与对照匹配 频数匹配（成组匹配） 个体匹配 衍生类型 病例对照研究资料的推断性统计方法 不匹配不分层的资料分析 不匹配分层资料的分析 分级暴露资料的分析 匹配资料的分析 不匹配不分层的资料分析 暴露病例对照合计 有aba+b=n1 无cd c+d=n0 合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t 是病例对照研究资料分析的基本形式 暴露差异的显著性检验： 可用四格表的2检验或校正的 2检验公式 查2界值表，得P0.05或0.01，界值分别为3.84,6.63,以表示暴露与 结局有无联系，但联系强度如何，要计算OR 暴露与疾病的关联强度 OR值的意义：从0 正数， OR=0.91.1， 暴露与疾病无关联或无影响。 OR1， 正关联，暴露为危险因素。 OR = 0.7 0.9；1.2 1.5 弱联系 OR = 0.4 0.7；1.5 3.0 中度联系 OR 3.0 强联系 OR值95%可信区间： 由于OR值是通过一组样本调查所得的点估计值，存在抽样 误差。因此应该估计其可信区间。即可按一定的概率（称为可信 度）来估计总体的OR在哪个范围，这个范围就叫OR的可信区间， 其上、下限的数值称为可信限。通常采用95%的可信度，即OR值 有95%的可能在某数 某数之间。 按Miettinen法，OR可信区间估计公式为： Woolf法: ln ORL,ln ORU = lnOR1.96 Var(lnOR) ORL, ORU = exp (ln ORL,ln ORU) Var(lnOR) = 1/a + 1/b + 1/c + 1/d （3）不匹配分层资料分析 分层资料的整理并计算各层的OR 暴 露 i层的发病情况 合 计 特 征 病 例 对 照 有 ai bi n1i 无 ci di n0i 合 计 m1i m0i ni 首先进行一般资料的分析 合并OR的计算 计算方法系Mantel与Haenszel两人所开发，通常记作ORMH 计算总的2值 式中，ai=各层四格表中的a数值 E（ai）=m1in1i/ni 估计OR值95%的可信区间 分级暴露资料的分析 将资料归纳成列联表 对列联表数据作卡方检验 计算出各暴露水平的比值比 计算趋势卡方 暴露分级 01234 合计 病例a0 c a1a2a3a4 n1 对照b0 d b1b2b3b4 n2 合计m0m1m2m3m4 n 自由度为1的卡方趋势检验公式： 取值有两种方法：一是取每个暴露水平的中点值；二是取第i个暴 露水平 匹配设计资料分析（:） 2= 2= OR= c/b 对照病例对子数 有暴露史无暴露史 有暴露史aba+b 无暴露史cdc+d 对子数a+cb+dt 病因分值 暴露人群归因分值（AFe）也叫暴露人群病 因分值（EFe）也称归因危险百分比（ attributable risk percent, ARP, 或AR%） AR%是指暴露者中由该暴露所致的危险性 ，占其总危险性的百分比例；或即在暴露 人群的总发病率中，由该暴露所致发病率 占的百分比例。 AR% = 100% 病因分值 人群归因分值（AFp），人群病因分值（ EFp）又称人群归因危险度百分比（ population attributable risk percent， PARP 或PAR%） PAR%是指在人群的 总发病率中由研究因素所致的发病率所占 的百分比例。 病例对照研究中，如何选择病例组和对照组? (1)病例组的选择 诊断要可靠，尽量使用金标准；被选择的病例必须具有暴 露于调查因素(可疑病因)的可能性；此外，应尽量选择确 诊的新病例。来源为被研究的总体人群中的全部病例或者 随机样本人群中的全部病例；或医院住院或门诊病例一个 时期内符合要求的连续病例。 (2)对照组的选择 对照候选对象必须来自产生病例的总体。即对照一旦发生 所研究的疾病，将成为病例组的研究对象。可以选择研究 的总体人群或抽样人群中具代表性的非病例；医院中其他 疾病的病人；亲属、邻居、同事、同学等。同时还应注意 对照不患有与所研究疾病有相同已知病因的疾病。 1一位医师选择了100名被诊断为新生儿黄疸的儿 童和同期住院的100名非黄疸儿童，然后调查他 们母亲的产科记录和分娩记录，以探索有关产前 和围生期新生儿黄疸的危险因素。该研究属于 A现况研究 B病例对照研究 C队列研究 D诊断试验 E临床试验 2在吸烟与肺癌的病例对照研究中，如果对 照组中选入过多的慢性支气管炎病人，可 能会 A高估RR值 B高估OR值 C低估RR值 D低估OR值 E对结果影响不大 3假如某因素与某病关系的病例对照研究结 果的OR值为0.3(P0.01)，最可能的解释是 A该因素与该病无关联 B该因素可能是该病的保护因素 C该因素可能是该病的致病因素 D该因素可能是该病的致病因素，但作用 不大 E该因素不是该病的致病因素 4病例对照研究的缺点是 A不适于研究发病率低的疾病 B选择合适的病例与对照困难 C不能判定某因素与疾病的可能因果关系 D很难避免某些偏倚的发生 E不适于对一种疾病的多种病因进行同时 研究 病例对照研究的缺点 不能直接计算疾病的率，只能估计相对危 险度，虽可为进一步的研究提供线索，但 不能直接得出因果关系的结论。 易发生各种偏倚，尤其是回忆偏倚 不适于研究人群中所研究因素暴露比例很 低的因素 选择研究对象时常难以为病例选择到适宜 的对照。 病例对照研究的优点 简便、省力（人力、物力），省经费，效率高。 可同时研究一种疾病与多种因素间的关系。 可初步验证已明确的病因假设，亦可广泛探索众多因 素与某种疾病的关系，用以建立病因假设。 特别适用于少见病的病因或危险因素研究，因其以较 小的样本可得出有价值的结果。若以队列研究方法研 究发病率很低的罕见病，则需要很大的样本，在实际 工作中往往实行的可能性很小。 5在估计病例对照研究的样本含量时，不需 要下列哪项参数? A对照组暴露率 BOR值 C值 D值 Ex2值 6在探索年轻女性阴道腺癌发病危险因素的 配对病例对照研究中，选择匹配的条件应 包括 A患者母亲年龄 B患者母亲孕期阴道出血史 C患者母亲孕期照射过X线 D患者母亲孕期用药情况 E阴道腺癌患者的出生时间 7以下哪项不属于控制病例对照研究混杂偏 倚的措施? A采用匹配方式选择对照 B使调查员不知道研究的假设 C选择对照组时尽量使其年龄、性别的构 成与病例组保持一致 D分层分析法计算OR值 E进行多因素Logistic回归分析 病例对照研究中有哪些常见的偏倚? 如何控制: (1)选择偏倚：由于选择的研究对象不能代表总体人群而产 生。控制选择偏倚的方法，主要是合理地选择病例与对照 。若不能从整个总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断 标准的病例，则应尽可能地从各类医院中选取病例，从多 科室多病种选择对照。 (2)信息偏倚：主要有回忆偏倚，其是病例对照研究的主要 弱点，很难避免。但某些方法可在一定程度上检验回忆偏 倚的大小。例如对同一个被调查者可前后多次询问，或者 由不同的调查员询问，然后比较其结果。 (3)混杂偏倚：病例对照研究常遇到很多混杂因素，其可能 掩盖或夸大研究因素与疾病之间的联系，从而使两者间的 真正联系被错误的估计。控制的方法有三：用匹配法进 行研究，将混杂因素作为匹配因素；分析时，用分层分 析法，按混杂因素进行分层；进行多因素分析。 偏倚及其控制 偏 倚 控制措施 1.选择偏倚选入者与未选入者某些 尽量合理地选择 特征上存在差异引起 病例与对照 （入院率偏倚、现患-新发病例偏倚、 检出征候偏倚、时间效应偏倚） 2.信息偏倚收集信息时由于测量及 多人或多次询问并比 获得数据的方法不正确而造成 较结果，采用盲法 （回忆偏倚、调查偏倚、） 3.混杂偏倚某个既与疾病有制约关系 限制、匹配、分层或多因 又与研究因素有联系的外来因素影响，掩 素分析 盖或夸大了暴露与疾病的联系 8病例对照研究的性质是 A回顾性研究 B前瞻性研究 C横断面研究 D描述性研究 E干预性研究 9病例对照研究中病例与对照选择的基本原 则是 A病例组应是医院中确诊的所研究疾病的 病例 B病例组应是具有危险因素暴露史者 C对照组应是不患其他疾病的健康人 D对照组应是无危险因素暴露史者 E病例与对照均不考虑是否有危险因素暴 露史 10以下哪项不属于病例对照研究特点? A是在疾病发生后进行的 B研究对象是按有无患有所研究的疾病分成病 例组和对照组 C所研究因素的暴露情况常常是通过研究对象 的回忆获得的 D该研究可通过两组间发病率的比值计算OR值 E从因果关系的角度看，该研究属于“由果推因 ”的研究方法 11以医院为基础的吸烟与冠心病的病例对 照研究中，错误做法是 A可在多个医院选择病例 B可在病例同一科室中选择对照 C可在社区人群中选择对照 D性别、年龄常起混杂作用，可作为匹配 条件 E对于饮酒与喝茶所起的作用，可做分层 分析 12心肌梗死与吸烟的关系的病例对照研究中， 100例心肌梗死患者中，50例有吸烟的历史，而 在200个未患该病的对照中，也有50个有吸烟史 。那么，该研究中，暴露于吸烟的OR值为 A1.0 B1.5 C2.0 D3.0 E5.0 13.在匹配病例对照研究中，有时因为病例较 难获得，为了增加研究的效率常用l：M匹 配。M的取值一般不超过 A2 B3 C4 D5 E6 14一项食管腺癌发病危险因素的成组病例对照研究结果表 明，在150例病例组中80例有慢性胃灼热，而300例对照组 中20例有慢性胃灼热，请问病例组慢性胃灼热的暴露率为 15对照组慢性胃灼热的暴露率为 16慢性胃灼热的OR值为 问题1416：选择最合适的计算式 A80/150 B20/280 C20/300 D(80280)/(2070) E(80100)/(70350) 课题一 2001年1月12月，在西安市某口腔医院门诊进行了一项 关于“吸烟与口腔粘膜白斑病之间关系”的配比病例对照研 究。对照选自该口腔医院门诊的非口腔粘膜白斑病就诊者 ，如：镶牙、补牙、洁牙、牙周炎等患者。病例和对照的 配比条件：同性别，年龄相差在2岁以内，西安市居民， 并且近10年来一直居住在该市。结果为：病例与对照均吸 烟者共45对；均不吸烟者20对；病例吸烟而对照不吸烟者 共25对；病例不吸烟而对照吸烟者共10对。 （1）如何分析吸烟与口腔粘膜白斑病之间有无关联? （2）如何计算和解释关联强度? （3）根据这一研究结果，如何下结论?为什么? （1）吸烟与口腔粘膜白斑病之间有无关联分 析： 卡方5.6 ，P0.05 结果表明，吸烟与口腔粘膜白斑病之间有关 联。 （2）计算和解释关联强度： ORc/b=25/10=2.5 OR的95%可信限为1.175.35。 其意义为：吸烟患口腔粘膜白斑病的危险性 为不吸烟者的2.5倍，此危险性的95%可信 范围在1.175.35之间。 （3）结论：在西安市，吸烟可能是患口腔粘膜白斑病的危 险因素之一，吸烟者患口腔粘膜白斑病的危险性为不吸烟 者的2.5倍。但尚需要进一步证实。 从案例中给出的部分研究背景资料看，此项研究病例和对照 的代表性均不强，且存在着明显的偏倚。如：仅选择一所 医院进行研究，显然所收集的病例很难代表西安市口腔粘 膜白斑病患者的吸烟暴露情况，当然对照也无法代表产生 口腔粘膜白斑病患者的非病例人群。因为受经济条件的限 制和对本病认识水平的不同，有部分患者很可能不会因口 腔粘膜白斑病而就诊。另外，选择牙周炎、洁牙等患者作 为对照时，由于吸烟也是牙周炎的发病危险因素之一，而 且吸烟常常导致牙结石的形成和牙体着色，因此进行洁牙 ，这就有可能造成对照组中吸烟的暴露率明显高于西安市 普通人群，从而导致吸烟和口腔粘膜白斑病之间的关联强 度的低估。 因此，还需要进一步增加病例和对照的代表性，克服不同的 偏倚的影响，进行更大规模的病例对照研究，提高结果的 可信程度。 课题二 问题1：上述资料可做哪些分析？ 。 问题2：根据以上资料列出吸烟与否、 吸烟深浅与肺癌的关系表格，并计算 卡方及OR值。 课题二 问题1：上述资料可做哪些分析？ 答案：吸烟、吸烟量、吸烟年龄和肺 癌的关系。 问题2：根据以上资料列出吸烟与否、 吸烟深浅与肺癌的关系表格，并计算 卡方及OR值。 匹配设计资料分析（:） 2= = OR= c/b=33/10=3.3 对照病例对子数 吸烟 不吸烟 吸烟691079 不吸烟33134 对子数10211113 匹配设计资料分析（:） 2= = OR= c/b=24/2=12 对照病例对子数 深 浅 深42244 浅24125 对子数66369 课题三 某医院一项吸烟与膀胱癌关系的病例对照研究得到 如下结果： 问题1：请计算不同暴露水平的OR、 、 OR95%CI、总的 检验及趋势 检验。 问题2：上述计算结果说明了什么问题？并对其进 行解释 吸烟量与膀胱癌的关系 吸烟量（支/日） 011020合计 病例24102254110 对照41202326110 合计65304580220 OR= 2= OR95%CI = 总2 = 趋势2 = 吸烟量与膀胱癌的关系 吸烟量（支/日） 011020合计 病例24102254110 对照41202326110 合计65304580220 OR=0.851.633.55 2= 0.1151.56513.49 OR95%CI = （0.34,2.13）（0.76,3.53）（1.81,6.98） 总2 = 17.60 趋势2 = 15.14 课题四 问题1：根据上述资料列表计算任何时间曾使用 过OC的比例两组之间有无差别？近期使用OC与 从未用过OC者比较的 、OR、OR的95%CI， 计算结果说明了什么问题？ (二)结果 1、MI病人和对照使用OC情况 MI病人与对照病人近 期使用OC（入院前1个月之内使用OC者）的情况见表 5-3. MI病人数（% ） 对照病人数（% ） 从未用过35（60.3）132（79.5） 近期使用17（29.3）14（8.4） 只在入院前1个月之 前用过 6（10.3）20（12.0） 合计58（100）166（100） MI与对照比较： 课题四 暴露病例对照合计 有171431 无35132167 合计52146198 整理成一般形式的表格 H0 ：MI病人与对照病人服用OC情况无差别 H1 ：MI病人与对照病人服用OC情况有差别 =0.05 卡方值大于界值3.84,p0.05,拒绝H0，接受H1， MI病人与对照病人服用OC情况有差别。并且服用 OC的发病危险是不服用OC的4.58倍。 问题2：根据上述资料能否计算ARP及PARP? 理论上讲，队列研究资料才可计算ARP,PARP。 病例对照研究是得不到的，但是可以用OR代替 RR来估计 2、MI病人与对照的吸烟情况见表5-4 吸烟支数/天MI病人数%对照病人数% 从未吸烟过12（20.3）60（38.2） 已戒烟者2（3.4）14（8.9） 11412（20.3）50（31.8） 15197（11.9）11（7.0） 202417（28.8）18（11.5） 259（15.3）4（2.6） 合计59（100.0）157（100.0） 注：总体线性趋势检验： 问题3：计算不同吸烟量与从未吸烟 者相比的OR及其95%可信区间 吸烟支数/天 MI病人数 对照病人数 从未吸烟过12（a0）60 （b0） 已戒烟者2 （a1）14 （b1） 0.714(0.14,3,56) 11412 （a2）50 （b2） 1.2(0.49,2.90) 15197 （a3）11 （b3） 3.18(1.02,9.87) 202417 （a4）18 （b4） 4.72(1.91,11.70) 259 （a5）4 （b5） 11.25(2.97,42.58) 合计59157 问题4：计算不同暴露水平的线性趋势 检验，结果是什么？说明什么问题？ 答：总体线性趋势检验： 说明随着吸烟和MI之间有剂量反应关系。 问题5：MI和对照组治疗高血压的情 况有何差别？ 答：MI与对照比较， 卡方检验的卡方值=12.21，p0.001 所以，两组的治疗高血压情况