微生物药敏结果解读及与临床的沟通.ppt

微生物培养及药敏解读 检验科 n一、药敏结果的解读 药敏试验采用全自 动微生物分析仪，为MIC法，有固定的药敏 组合。 n二、微生物培养 目前均为有氧培养，可 以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原 体培养。 培养的目的：使用体外试验的方法检测可 能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医 生针对某一特定的临床感染提供依据。但培 养并不是万能的。 药敏试验结果的解读 药敏试验的目的： 使用体外试验的方法检测细菌的 耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效 果，并为临床医生针对某一特定的临 床感染问题选用药物提供依据-实施 个体化治疗。 解读注意事项 n1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的 标准制定的。 n2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固 定的。 n3、某些细菌对某类抗生素天然耐药， 则不需要做药敏试验。 n4、试验的药物代表一类药，而不是一 种药。 解读注意事项 n5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效 果好。 n6、有些药物不适用于单独使用，仅用 于联合用药，如利福平。 n7、因为是体外药敏试验，有些药体外 试验敏感，可能临床治疗无效。 n8、同一菌株可能出现亚种，导致连续 药敏结果不吻合。 细菌耐药概念 n多重耐药（MDR）: 指细菌同时对三种以上结构 不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌 素、喹诺酮类、氨基糖苷类； n泛耐药（ PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐 药； n超级细菌:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR ，没有确切定义，以下细菌属于此列： nMRSA/VRSA; nVRE; nMDR-PA,PDR-AB; nESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌 n产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌 ） nMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 nVRSA： 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 nVRE： 耐万古霉素肠球菌 nESBLs： 超广谱-内酰胺酶 nKPC酶： 产碳青霉稀酶的一种KPC型 nNDM-1：型新德里金属-内酰胺酶 下面就以上几种情况分别解读 关于细菌耐药我们应该知道什么？ n天然耐药的抗菌药物（肯定无效） n可以选择的抗菌药物（可能有效） n细菌药敏试验可以提供哪些信息？ n如何解读细菌药敏试验结果？ 泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌 n对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗 假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假 单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培 南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 n可能有效的药物 多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦 n可根据被检测菌的MIC，选择联合用药 药敏试验可以提供哪些信息 n药物种类的选择（天然耐药的抗菌药 物不做药敏药敏试验） n检测耐药机制，根据耐药机制提示对 其他抗菌药物的敏感性 n检测标志性药物，提示对其他抗菌药 物的敏感性 n检测试验抗菌药物的敏感性 药敏试验结果的报告 选择性药敏结果选择性报告 -A组：首选，常规试验和报告 -B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用 n细菌对A组抗生素耐药 n病人对A组抗生素过敏 n严重感染或多部位、多种细菌混合感染 n控制传染病流行 -C组：备选抗生素，在下列情况下使用 n对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染 n对不常见菌感染的治疗 n控制传染病的流行 -U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗 菌药物 与临床沟通中常见问题 1、我们想用的药物在药敏试验中 没有做？ 可能是天然耐药 可能是药物的敏感性被其他药物所预 报 与临床沟通中常见问题 2.为什么有的细菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而 有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物 较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏 较少 CLSI药敏建议 与临床沟通中常见问题 3、是否能将所用的药都做药敏试验? 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可 以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试 验（需要药物在体外稳定，需要有操作标 准和解释标准） 与临床沟通中常见问题 4、在药敏试验报告中MIC越小的 抗菌药物效果越好吗？如何根据 MIC联合用药？ 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越 好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不 是真正的MIC 与临床沟通中常见问题 5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药 物治疗吗？ 不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为 定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加 重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡 ，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等 与临床沟通中常见问题 6、选择药敏报告敏感的药物，为 什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同 ； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗疗有效 。 可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其 他药物联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 与临床沟通中常见问题 7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？ n涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养 的目的是检出致病菌。 n一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才 能生长。 与临床沟通中常见问题 8、取的明显就是脓液标本，为何 鉴定报告为无菌生长？ n我们做的是有氧培养，脓液可能为厌 氧菌感染。 n可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。 与临床沟通中常见问题 9、鉴定结果明明写着四联球菌、 革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结 果？ n四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病 ，为非致病菌，故考虑污染可能。 n药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性 菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验， 若需治疗可参照阳性球菌用药。 与临床沟通中常见问题 10、一般培养不是三天出结果吗， 今天第四天了怎么还没出来？ n一般培养经48小时后，即第三天出报 告，若需分离致病菌的则第四天出报 告。 与临床沟通中常见问题 11、今天的培养结果怎么与前天的 不一样？ n取材是否规范。 n痰标本，有时选优势菌做，就可能导 致两次不一样。 与临床沟通中常见问题 12.明显稀便，培养结果为何正常？ n大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙 门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定 血清。 n怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。 n可能病毒感染(轮状病毒)。 小 结 n耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现， 使临床抗感染治疗面临着困难的用药 决策。 n细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上 为临床提供参考（经验治疗）；可以 指导临床个体化治疗。 n临床实验室检验有自身的局限性。 n各科室间交流非常重要！ 微生物培养 微生物检验标本的正确采集、运 送及处理，与细菌的培养、鉴定结果 有十分密切的关系，医生、护士、检 验人员均应重视微生物标本的正确采 集的有关问题，并有责任向患者及家 属进行正确采集标本的宣传和指导。 （一）微生物检验标本采集、运送、验 收和处理注意事项 n1、标本采集 （1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原 号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要 明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和 培养基。 （2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检 出率和避免漏检。 （3）标本采集应严格执行无菌操作。 （4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒 剂。 n2、标本运送 （1）标本采集后应尽快运送到细菌室。 （2）标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室 的，可视为不合格标本。 n3、标本验收 （1）实验室只接受和处理合格标本。 （2）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及 时与临床联系。 4、注意事项 （1）微生物检验样本必须按要求采集转运，否则 将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至 误导。 （2）微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大 量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌 ，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的 损害以及经济和时间的浪费。 （3）某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接 种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟 送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的 样本检验。 （4）厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的 样本影响检验结果，不能使用。 （二）微生物检验标本采集和处理 1、血液及骨髓标本 最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需8-10ML,儿 童每瓶需1-3ML。另外，脑脊液和胸腹水也可用儿童血液 培养瓶增菌，采集量同血液。 （1）为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高 热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。 （2）于已用抗生素不能停用时，可于48小时内分别于下次 用抗生素之前，采取3份血液标本(要求双管双侧）立即送 检，如不能立即送检，应放置室温保存，但不能超过8-9 小时。 （3）必要时可取骨髓1-2ML，无菌注入血培养瓶中送检。 注意：应严格无菌操作避免污染。一般病人在发病初期1-2 天或发热高峰时采集血液保本。 2、痰及下呼吸道标本采集和处理 注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清 水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。 （1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深 咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于 1ML。 （2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽 部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌 物粘在拭子上即可送检。 （3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法， 均由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸 道痰液。 （4）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后， 用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放 入无菌管中立即送检。 3、尿液标本采集和处理 通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证2小时内 接种；不能及时送检和接种时，尿液应置2-6冰箱保存 并于8小时内接种。 （1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1： 1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开 水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10-20ML置于带 盖的无菌容器内立即送检。 （2）导尿法：用导尿管留取10-20ML尿液置无菌容器中;长 期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无 菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取 尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）。 3、尿液标本采集和处理 通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保 证2小时内接种；不能及时送检和接种时，尿液 应置2-6冰箱保存并于8小时内接种。 （1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1 ：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷 凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10- 20ML置于带盖的无菌容器内立即送检。 （2）导尿法：用导尿管留取10-20ML尿液置无菌容器 中;长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿 时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无 菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿 液送检）。 2、痰及下呼吸道标本采集和处理 （1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出 肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。 （2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部， 小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在 拭子上即可送检。 （3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由 医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液 。 （4）呼吸道保本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压 舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌 管中立即送检。 注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽 量排除口腔内大量杂菌。 4、粪便采集和处理 （1）采集时间： 1、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便。 2、伤寒患者于发病2周后采集粪便。 3、怀疑霍乱时立即采集粪便送检。 （2）采集方法： 1、自然排便法：取新鲜粪便的黏液、脓血等有意 义成份2-3克或1-2ML，置于无菌容器中送检。 2、直肠拭子法：难以获得粪便或排便困难者及幼 儿采用此法。 5、脑脊液标本 （1）采集时间：怀疑脑膜炎时应立