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中医学第四章 病因病机 南华大学第二临床学院 中医教研室 学习目标学习目标： 1.1.了解病因的概念及范畴了解病因的概念及范畴; ; 2. 2. 掌握六淫、疫疠、七情的概念及致病掌握六淫、疫疠、七情的概念及致病 特点特点; ; 3. 3. 理解痰饮、瘀血的概念及证候特点理解痰饮、瘀血的概念及证候特点; ; 4.4.了解饮食、劳逸、外伤、医源因素的了解饮食、劳逸、外伤、医源因素的 含义、形成及致病特点含义、形成及致病特点 ; ; 从整体观念来看，人与自然，人体的组织、器官是一 个有机的整体，它们保持着平衡与协调 v任何打破这种平衡与协调导致疾病的因素，称之 为病因 v中医学的病因学说 v在金匮要略有“千般灾难、不越三条” v在三因极一病症方论，更为明晰 ，它将病因 概括为： 外因：六淫 内因：七情 不内外因：饮食、劳倦、金刃所伤 一、外感致病因素 概述： 1、外感病因的来源：自然界（外界） 2、感邪途径：肌表、口鼻 3、外感病因的致病共同点：均有肌表或浅 在的临床表现 4、内容：六淫、疠气 六淫 v六气：（风、寒、暑、湿、燥、火） v六淫的共同特点： v外感性 v季节性 v地域性 v相兼性 v转化性 （一）六淫 六气的概念：风、寒、暑、湿、燥、火六种正常 的自然界气候。 六淫的概念：指风、寒、暑、湿、燥、火六种外 感病邪。 六气转化六淫的条件 1、气候的异常转化：1）太过、不及、 2）非其时而有其气 3）气候变化过于急骤（暴冷、暴热） 2、机体适应能力的下降 六淫致病特点: 1、外感性：邪气来源于外界 1）途径：邪从肌表、口鼻而入 2）症状特点浅在、肌表症状：恶寒发热，鼻塞，咽痛 2、季节性：邪气与季节有关： 春天风邪；冬天寒邪；夏天暑邪；长夏湿 邪；秋天燥邪 3、地域性： 与居住地区和环境有关 西北高原寒邪致病 东南沿海湿热邪气致病 久居潮湿湿邪致病 4、相兼性：常两种或两种以上邪气同时侵犯人体。 5、转化性：六淫致病在一定条件下，其证候可发生转化。 v内生五邪： 是六淫中除暑邪以外五 种病邪，均由脏腑功能失调 所致。 风邪的性质与致病特点 v风为阳邪，其性开泄 v风邪善行数变 v风为百病之长（六淫之首） v风性主动 （1）风性轻扬开泄，易袭阳位 A开泄使腠理开泄多汗、恶风 B阳位易侵犯头部头痛 易犯肺鼻塞、咽痒、咳嗽 （2）善行而数变 A善行行无定处病位游走不定 如：风痹 B数变发病急、变化快 破伤风发病急； 皮疹此起彼伏（变化快）； （3）风性主动 动动摇不定摇动的症状 如：破伤风抽搐 （4）风为百病之长 许多外邪常依附于风而侵犯人体 素问.骨空论：“风者，百病之始也 ” 3、风邪致病后常见的临床表现与病证类型 （1）临床表现恶风、汗出、游走性关 节疼痛、皮肤瘙痒、风疹块此起彼伏，四 肢抽搐，面肌痉挛、麻木或口角歪斜、头 痛。 （2）常见的临床证型外风证，荨麻疹 （瘾疹），风痹，伤风感冒 外寒 分为 内寒 特点： 卫 寒为阴邪，易伤阳气 脾 寒性凝滞 肾 寒性收引 寒性清澈 伤寒 中寒 2、寒 邪 （1）寒为阴邪易伤阳气 A 寒邪袭表，卫阳被遏恶寒 B寒邪损伤人体阳气伤脾阳（脘腹冷痛、吐泻 ）；伤肾阳（手足厥冷、下利清谷、腰膝冷痛） （2）寒性凝滞 人体经脉气血凝滞疼痛，得热痛减。如痹关 节冷痛 （3）寒性收引 A腠理收缩闭塞无汗 B经脉收缩，气血不畅疼痛 C筋脉收缩挛急筋脉关节屈伸不利，拘挛作痛 （4）寒性清澈 分泌物与排泄物出现清稀状；如鼻流清涕， 咯痰清稀 3寒邪致病后常见的临床表现与病证类型 （1）临床表现恶寒、无汗、手足厥冷、肢体疼 痛、脘腹冷痛得温痛减、吐泻等。 （2）常见病证外寒证、寒痹、寒邪犯胃 v暑为阳邪、其性炎热 v暑性升散，耗气伤津 v暑多挟湿 3、暑 邪 病 案 盛夏时，丰赴西乡疗病，路过石梁村 口，见一人奄然昏倒于道旁，遂停与诊。 脉之两手洪大，其为暑热所中者昭然。即 以通关散吹鼻，似欲喷嚏而不得，令人揪 之，又令人入村采蒜取汁，频频灌之，连 得喷嚏，少时苏醒。求赐一方，遂用六和 汤去参、术、厚朴、加滑石、通草、属服 三帖，数日后，登门致谢。时病论 （1）暑为阳邪，其性炎热 阳热症状高热，面赤 （2）暑性升散，易伤津耗气 A升散腠理开泄多汗 B伤津耗气津气两伤的症状口渴喜饮 ，尿赤短少，气短乏力 （3）暑气挟湿 暑邪常挟湿侵犯人体发热、烦渴、四 肢困重、胸闷，大便溏而不爽。 3、暑邪致病后常见的临床表现与病证 （1）临床表现高热、面赤、口渴喜 饮，汗多，四肢困重，胸闷，气短乏 力、便溏不爽。 （2）病证暑温病、伤暑、中暑 v湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气 v湿性重浊 v湿性粘滞 v湿性趋下 4、湿 邪 （1）湿为阴邪易阻滞气机，损伤阳气 A阻滞气机导致脏腑气机特别是脾胃气机 不畅胸闷、脘腹胀满。 B损伤阳气损伤人体阳气（多在久病后） 和损伤脾阳使脾阳不振（泄泻，脘腹冷痛，水肿 ） * “湿胜则阳微”（叶天士外感温热篇） （2）湿性重浊 A重沉重的症状周身困重、头重 如：湿痹关节重痛 B浊混浊的症状面垢、眵多、尿浊、大 便溏泄，带下病 （3）湿性粘滞 A粘滞的症状大便粘滞 B病程的缠绵疾病缠绵难愈。如： 湿温病、湿痹 （4）湿性趋下，易袭阴位 趋下，阴位易伤人体的下部下 肢浮肿，淋浊，带下，泄痢，湿脚气 3、湿邪致病后常见的临床表现与病证类型 （1）临床表现周身困重、头重、关节重 痛、泄痢、水肿、面垢、尿浊、带下 （2）病证湿痹、水肿病、带下病、风湿 、湿困脾胃 v燥性干涩，易伤津液 v燥易伤肺 5、燥 邪 （1）燥性干涩，易伤津液 损伤人体的津液口干唇燥，鼻咽 干燥，皮肤干燥，大便干结。 （2）燥易伤肺 损伤肺阴或肺络，宣降失司干咳少 痰，痰粘难咯，或痰中带血。 3、燥邪致病后常见的临床表现和病证类型 （1）临床表现口干鼻干、咽干、唇干 ，皮肤干燥，大便干结，干咳少痰，痰粘 难咯或痰中带血。 （2）病证温燥证（燥热相兼），凉燥 证（燥与寒相兼），肺燥（燥热伤肺） v火为阳邪，其性炎上 v火易扰心神 v火易伤津耗气 v生风动血 伤筋、动血 v火易致肿疡 心 肝 胃 6、火 邪 （1）热为阳邪，其性炎上 A出现阳热症状恶热、高热 B、热邪易侵犯人体的上部热邪上扰头部 头痛，耳鸣、咽痛、齿衄。 （2）热邪易伤津耗气 A耗伤人体的津气口渴喜冷饮，口干，小 便短赤，大便秘结，体倦乏力。 B 热邪迫津外泄多汗 * * * “壮火食气” 热邪能耗伤人体的津气 （3）热易生风动血 A生风热邪引动肝风（热极生风）四肢抽搐， 颈项强直 B动血热邪可加速血行或灼伤脉络出血证（便 血、尿血、吐血、衄血） （4）热邪易扰心神 A 心神不宁心烦失眠 B 心神被扰狂躁不安、神昏谵妄 （5）热邪易致肿疡 热邪壅聚局部，腐蚀血肉疮疡痈肿（红肿热痛 ） 3、热邪致病后常见的临床表现与病证 （1）临床表现恶热、高热，口渴喜冷 饮，口干，小便短赤，大便秘结，体倦乏 力，心烦失眠，狂躁不安、神昏谵妄。 （2）病证实热证，温热病，胃热证 疠 气 v是传染性很强的病邪，具有发病急骤，病情 较重；致病专一、症状相似；传染性强，易 于流行的特点。 气候 环境 与 饮食 有关 隔离 社会因素 v七情包括喜、怒、悲、思、忧、恐、惊 v脏腑功能活动其物质基础 v情志异常可以 伤及内脏 影响脏腑气机 加重病情使病情恶化 二、内伤致病因素 （一）七情的概念： 喜怒思忧悲恐惊七种情志的正常变 化，是人体正常的情神状态表现。 （二）“内伤七情”的概念 突然或长期持久的情志刺激，超过 人体生理活动的调节范围，引起脏腑气血 功能紊乱，导致疾病的发生，此时的七情 ，称为内伤七情。 （三）七情与脏腑气血的关系 （1）七情活动的物质基础是五脏的精气血； （2）七情与五脏具有相互对应关系 心在志为喜，肝在志为（ 怒 ），脾志 为（思），肾志为（ 恐 ），肺志为（ 悲）。 （3）正常的七情变化，有助于脏腑功能活动 和气血调畅 （4）异常的七情则损伤相应的脏腑，并引起 气血逆乱 。 （四）七情的致病特点 *七情皆从心发（心藏神） 七情变化心影响相应的五脏 临床上：安心神（清心、养心、镇心） 1、直接伤及内脏（相应的内脏） 喜伤心，怒伤（ ），思伤（ ），恐伤（ ） ，悲伤（ ） 2、影响脏腑气机气机紊乱 （1）怒则气上肝气上逆头胀而痛，面红 目赤 （2）喜则气缓心气缓散精神不集中，失 眠，狂乱 （3）悲则气消肺气耗伤气短、神疲、咳 嗽 （4）惊则气乱心气紊乱心悸、惊恐不安 （5）恐则气下肾气不固二便失禁 （6）思则气结脾气郁结纳呆、脘腹胀满 3、影响病情 有形之痰 痰：稠厚 v痰饮 无形之痰 饮：清稀 其他致病因素：（一）痰 饮 1、痰饮的基本概念： 痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物， 是津液在体内停滞而成。 湿聚水饮痰 2、有形之痰饮与无形之痰饮的概念 （1）有形之痰：视之可见，触之可及，闻之有声 之痰饮，多停于肺，如咳嗽咯痰，喉中气道痰鸣 。 （2）无形之痰：视之不见，触之难及，闻之无声 ，但表现出痰饮在致病过程中常见的一些临床表 现，如头晕、舌苔腻、痰核，所以仍可确定为痰 饮病证。 3、痰饮的形成 （1）形成的主要因素 六淫， 疫疠， 内伤七情, 饮食劳逸 （2）痰饮形成与脏腑的关系 肺、脾、肾、肝、三焦、膀胱 （3）痰饮侵犯的部位 随气升降流行，内而脏腑，外致筋骨皮肉 “百病多由痰作祟” 水谷 脏腑： 肺、脾、肾、肝 、三焦、膀胱 构成生理 物质： 血、津液。 生理代谢产物： 尿、汗、 致病因素： 外感、内伤 病理代谢产物： 水、湿、痰、饮 2.痰饮形成原因 病 案 v甘某，女，36岁，近半年来神疲乏力，时 时欲睡，甚或神识模糊，时明时昧，呼之 即醒，醒后复睡，胃纳欠佳，虽多方治疗 ，效果不佳。今审其形体肥胖壮实，虽神 疲欲睡而语言思维正常。舌质淡，苔白微 腻，脉象濡滑，拟苓桂术甘汤主之，3剂 ，明显好转，再予5剂，痊愈。 4、痰饮的致病特点： （1）阻滞气机，阻碍气血 痰饮停肺肺气失于宣降咳喘 痰饮停于胃脾胃气机阻滞脘腹胀满、 呕吐、便溏 痰饮阻于经络气血运行不畅麻木，屈 伸不利，半身不遂 （2）致病广泛，变化多端 1) 水饮逆于上眩晕 2) 水湿注于下足肿 3) 饮停于肺（支饮）咳喘 4) 饮停于胸胁（悬饮）胸胁疼痛，咳唾 加剧 5) 痰结于皮下经络痰核 6) 痰结于咽喉（梅核气）咽中如有物梗 7) 饮停于胃胃脘胀满，胃中有振水音 （3）病势缠绵，病程较长反复发作， 缠绵难愈 癫痫、瘿瘤、痰核痰湿所致 （4）易扰乱神明 痰迷心窍痴呆、癫证 痰火扰心失眠、易怒 （5）多见滑腻苔 （二）瘀 血 气虚 气滞 形成 血寒 血热 疼痛 表现 肿块 出血 1、瘀血的基本概念： 脉内血液运行不畅而致血液停滞，或离 经之血积于体内不能及时消散之蓄血。 2、瘀血的形成 （1）气滞、寒邪、气虚、痰湿血行不畅 瘀血 （2）热邪耗伤血中津液血行不畅瘀 血 （3）气虚、热邪、外伤出血停于体内 瘀血 气虚无力行血致瘀，气虚不能统摄出 血致瘀：补气摄血，黄芪、当归、阿胶 气滞气行则血行，气滞则血瘀：配合 理气 药，如郁金、川芎、香附 血寒寒性凝滞：温里药，如肉桂、艾 叶 血热煎熬津液成瘀，血热妄行出血留瘀： 清 热凉血，如丹皮、赤芍 外伤直接引起瘀血：三七、云南白药 出血：离经之血未除，过用寒凉：既能活 血又能止血，如蒲黄、三七 。 3、瘀血的致病特点： 疼痛固定不移、刺痛 肿块固定不移、质硬 出血血色紫暗或有血块 紫绀面，口唇，爪甲 舌质紫暗 脉涩或结代 第二节 病 机 病机： 指疾病发生、发展与变化的机理。 概 述 “审察病机，无失气宜 ” “谨守病机，各司其属” 素问至真要大论 中医病机学的结构与内容 中医病机学中医病机学 基本病机 系统病机 疾病传变 邪正盛衰、阴阳失调、精气 血津液代谢失常 外感热病病机、脏腑、经络 、形体官窍病机 六经病机、卫气营血病机和 三焦病机 症状机理 疼痛病机、发热病机、眩 晕病机 病证病机 感冒的病机、哮喘病病机 基本病机：指机体对于致病因素侵袭所 产生的最基本的病理反应，是病机变化 的一般规律。 基本病机 邪正盛衰 阴阳失调 气血津液失常 一、邪正盛衰 邪正盛衰：邪正盛衰：是指在疾病发展过程中，机体的抗病是指在疾病发展过程中，机体的抗病 能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变 化。从一定意义上来说，许多疾病的发生发展及化。从一定意义上来说，许多疾病的发生发展及 转归过程，就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。转归过程，就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。 素问通评虚实论：“邪气盛则实，精气夺 则虚”。 案 例 v刘某，男，28岁，病源于太阳（热证），曾 经汗下俱施，七日不得解，终致津伤化燥， 转为阳明里实。症见身热头痛，遍体汗出， 肚脐慢痛，拒按，心烦欲吐，不思饮食，小 便色黄，大便三日未行，间有谵语。体温 39.5C，脉实，舌黄燥质赤。证属阳明三急 下证之一，予大承气汤(大黄、芒硝、枳实 、厚朴)，二诊：泻下酸臭焦黄稀粪，腹痛 得解，身热已除。但觉头面部烘热如醉，系 余热上扰，给栀子豉汤加减。即愈。 案 例 v马某，男，35岁，患者因胃溃疡穿孔而行胃 次全切术，出院后身体一直未能恢复健康， 面色晄白，形体消瘦，畏寒肢冷，脘腹隐隐 作痛，喜温喜按，脉象虚大。医家认为术后 肠粘连作痛，先后用理气导滞、活血化瘀等 治疗，无效。辨证，病属术后中气虚寒，非 气滞血瘀实证，治宜小建中汤加味（桂枝、 甘草、大枣、白芍、生姜、饴糖），以建中 缓痛。服药10剂，疼痛消失，痊愈。 案 例 v刘某某，男，73岁。患冠状动脉粥样硬化性 心脏病，心肌梗塞，其证：心痛彻背，背痛 彻心，面色发绀，汗出肢冷，舌质紫暗，脉 沉细。此系心阳衰弱，心血瘀阻，治宜回阳 固脱，通瘀止痛。用乌头赤石脂丸：炮乌头 、炮附子、川椒、干姜、赤石脂、红参、苏 木，作汤剂服，并配合西医抢救，一剂汗止 肢温，再剂心痛渐止，继用柏子养心丸调理 。 三、气血津液失常 是指气、血和津液的不足及其各自生理功 能的异常，精、气、血、津液互根互用关系 失常等病理变化。 “血气不和，百病乃变化而生” 素问调经论 气的失常 1.气的生化不足或耗损过多，从而形成气虚的病理 状态。 2.气的某些功能不足及气的运动失常或紊乱，从而 表现为气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等气机失 调的病理状态。 1.1.气虚：气虚： 气虚是一身之气不足及其功能低下的病理状态。 气的化生不足 如：先天禀赋不足、后天 失养、肺脾肾功能失调 气的消耗太多 如：劳倦内伤、外感热病、 慢性消耗性疾病 精神萎顿、倦怠、神疲乏力、动辄气喘、 四肢无力、眩晕、自汗、易于感冒等 气滞是指气的流通不畅，郁而不通，导致脏腑经络功能 障碍的病理状态。 2.2.气机失气机失调调调调：气的升降出入失常气的升降出入失常 情志抑郁不舒 痰、湿、食积、 瘀血等有形之邪 临床共同病理表现：闷、胀、痛 脏腑功能失调 （1 1）气滞）气滞 气逆是指气的上升