主动脉瓣疾病1恢复.ppt

心脏瓣膜病 （主动脉瓣疾病） 主动脉疾病 主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis AS) l病因和病理 l1、风心病：瓣膜交界处粘连融合、瓣 l 叶纤维化僵硬、钙化、挛缩畸形多 l 为联合病变。 l2、先天性畸形：先天性二叶瓣畸形导 l 致狭窄，易并发感染。 l3、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 退行性老年钙化性主动脉病变 风心病(RHD) 年龄位置心衰 退行性 大瓣环晚 RHD小瓣叶早 l 病理生理 1、主动脉瓣口SA3.0cm2，1.0cm2左室 收 缩压明显, 跨瓣压差显著，压力负荷 。 2、慢性AS左室压力负荷代偿性室壁 l 向心性肥厚以平衡左室收缩压维持室 l 壁应力正常、排血量正常。 3、左室肥厚顺应性左室舒张末压 左房后负荷左房收缩力 左房肥 厚。 4、失代偿时左室舒张末容量室壁应力 、心肌缺血、纤维化左心功能衰竭。 l严重AS引起心肌缺血的原因： l1、左室壁增厚，心室收缩压射血时 l 间延长，心肌耗氧 l2、左室肥厚，毛细血管密度减少。 l3、左室舒张期内压压迫心内膜下冠 l 状动脉 l4、左心室末压，致舒张期主动脉、 l 左室压差，冠状动脉灌注降低 。 l临床表现 l 一、症状(三联征) l 1、呼吸困难：劳力性或夜间阵发性 l 2、心绞痛：劳力性 l 3、晕厥：运动多见，休息也可发生 l 体循环动脉压，脑循环，脑 l 缺血。 晕厥机理 1、运动后周围血管扩张，CO限制 2、运动后心肌缺血加重，CO 3、运动时左室收缩压急剧，激活室内压力 感受器通过迷走神经传入纤维兴奋血管减 压反应，外周血管阻力 4、运动后突然体循环静脉回流减少，心室充 盈，左室CO 5、休息时晕厥主要是心律失常（Af、 AVB、 Vf）导致CO l体征 l一、心音：第一心音正常，第二心音常为 l 单一，有时闻及心音分裂或第四心 l 音； l二、收缩期喷射性杂音：杂音为吹风样粗 l 糙递增递减型，主动脉第一、第二 l 听诊区最响，向颈部传导，伴震颤， l 左心衰竭杂音减弱或消失； l三、其他：脉搏呈细迟脉（动脉脉搏上升 l 缓慢，细小而持久），收缩压和脉压 l 均下降。 l实验室及其他检查 l 1、 X线：左室、左房可增大 l 2、心电图：左室肥厚伴STT改变和 l 左心房增大，AVB、Af l 3、超声心动图：二维超声探测主动 l 脉瓣敏感 4、心导管检查：计算压力差（左心 室、主动脉收缩期压差），平均压 差50mmHg，或峰压差70mmHg 为重度狭窄。 检查都有局限性检查 l诊断和鉴别诊断 l 1、诊断：临床症状、心脏杂音、超 l 声心动图；单纯AS，1625岁， l 以先天性二叶瓣钙化可能性大； l 65岁，以退行性老年钙化性多见。 l 2、鉴别诊断： l 杂音：应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣 l 关闭不全、室间隔缺损，左心室流出道 l 梗阻的疾病鉴别（先天性主动脉瓣上、 l 下狭窄，HCM）。 并发症 1、心律失常：Af（低血压、晕厥、肺 水肿）、AVB、室性期前收缩； 2、心脏性猝死：是指急性症状后1（24h） 小时内发生的意识骤然丧失为特征心脏 原因的自然死亡； 3、感染性心内膜炎； 4、体循环栓塞； 5、心力衰竭； 6、胃肠道出血：退行性老年钙化性多见 治疗 l 内科治疗： 1、抗感染：预防感染性心内膜炎、风湿热； 2、症状轻的动态监测狭窄程度，避免剧烈 活动 3、抗心律失常治疗：避免发生Af，及时发 现及时转复 4、抗心绞痛治疗 5、心力衰竭的治疗：禁止使用动脉扩张剂 -blocker l外科治疗： l一、人工瓣膜置换术： 指征：a、重度狭窄伴心绞痛、跨瓣 差 50mmHg、晕厥、心力衰竭者或 心脏进行性增大；b、儿童和青少年 的先天性主动脉狭窄无症状者在直视 下行瓣 膜交界处分离。 l二、导管：经皮球囊主动脉瓣成形 l 术，适用高龄、手术高危患者、有 l 心力衰竭者， 结果不满意。 l经皮球囊主动脉瓣成形术适应征： 严重主动脉狭窄的心源性休克 严重主动脉狭窄因心力衰竭极高危 手术者。 l严重狭窄的妊娠妇女 l严重主动脉狭窄拒绝手术 主动脉瓣关闭不全 （Aortic incompetence AI) 病因和生理 主动脉瓣或/和主动脉根部疾病。 l一、急性 l1、感染性心内膜炎致主动脉瓣穿孔或 l 瓣周脓肿 l2、创伤：瓣叶破损、脱垂 l3、主动脉夹层：血肿使瓣环扩大 l4、人工瓣撕裂 l二、慢性 l 1、主动脉瓣叶疾病 l风心病：约2/3为风心病，多有二尖瓣； l感染性心内膜炎：为单纯AI常见病因。 l先天性畸形：二叶主动脉瓣室缺时 l 无冠瓣失去支持。 l主动脉瓣粘液样变性：致瓣叶脱垂或合 l 并主动脉根部中层囊性坏死； l强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘 l 增厚伴瓣叶缩短。 2、主动脉根部扩张：瓣环扩大。 、梅毒性主动脉炎： 、马凡综合征（Marfan综合征）：为 遗传性结缔组织病，常伴有MVP；只有 升主动脉瘤样扩张而无其他表现称综合 征顿挫型。 l强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张 l特发性升主动脉扩张 l严重高血压或动脉粥样硬化导致升主动 l 脉瘤。 l 病理生理 一、急性：左心室舒张时，主A 、左心 房血液汇入左心室，左心室容量负 荷明显增加，左室舒张压急剧升 高，左房压升高，肺瘀血、水肿。 l 舒张早期，左室压很快升高，超过 l 左房压时，二尖瓣提前关闭，有利 l 于防止左房压过高和肺水肿发生。 心排血量减少。 （二）慢性： l1、左心室舒张末容量增加，使总的 l CO增加。 l2、左室扩张，容量负荷增加但舒张末 l 压不增加。 l3、心室重量增加左室壁厚度与心腔半 l 径比例不变，室壁应力正常。 l4、运动时，外周阻力下降HR 伴 l 舒张期缩短，反流减轻。 l5、失代偿后，心室收缩，收缩力 l 降低，左心衰竭发生。 l6、最终，心肌重量增加，氧耗量 l 增大、主 A舒张压降低，冠脉 l 血流减少，心肌缺血，促使左 l 室收缩功能 。 临床表现： 一、症状： l1、急性：轻者无症状，重者左心衰 l 竭，低血压。 l2、慢性：多无症状，可有心悸，心前 l 区不适，头痛，晚期左心衰竭表 l 现，也可有心绞痛、头晕，晕厥。 二、体征： （一）急性： 脉压增大，心动过速。第一心 音减弱或消失，P2亢进，第三心音常 见。出现AustinFlint杂音。 （二）慢性： 1、血管：脉压，周围血管征：点头征 （De Museet征），水冲脉，股动脉枪 击音（Traube征）、毛细血管搏动 征、 股动脉双期杂音（Duroziez 征）。 2、心尖搏动：左下移位，抬举性搏动 3、心音：A2减弱或缺如，第二心音多 l 为单一音，S3。 4、心脏杂音：第二心音后出现的舒张早 期的叹气样递减型杂音，坐位前倾、 深呼气增强。轻度返流时杂音为舒 张早期，音调高。 中、重度返流 时，全舒张期，杂音粗糙。 MVP 撕裂穿孔时，杂音为乐音性。 区别： Graham Steell ： OS 、S1亢 进、心尖舒张期震颤 l杂音位置： l1、主动脉瓣损害,胸骨左中下缘。 l2、升主动脉扩张引起，胸骨右上缘。 l3、老年人心尖区最响。 l4、重度返流心尖区还可听到舒张中晚 l 期隆隆样杂音（AustinFlint杂 l 音） 实验室和其他检查： 1.Xray ：急性：心脏大小正常，肺淤血 水肿征。慢性：LV 、LA 。主动脉 扩张，严重的瘤样扩张，提示Marfan或主 动脉夹层，肺淤血征象。 2.EKG：窦速和非特异性STT改变，LV肥 厚劳累。 3.UCG： M超示舒张期二尖瓣前叶或室间隔 纤细扑动，可靠诊断征象. 急性者可见二 尖瓣期前关闭，主动脉瓣纤细扑动，为瓣 叶破裂的特征。 l4.放射性核素心室造影：测定左心室收 l 缩，舒张末容量，射血量数，判断左 l 室功能。 l5.MRI：诊断主动脉疾病准确率极高。 l6.主动脉造影：外科术前选择。 诊断和鉴别诊断： l1、根据舒张期杂音伴周围血管征可确 l 诊。超声心动图有助确诊。 l2、主动脉瓣舒张早期杂音应与Graham l Steell杂音鉴别。严重肺动脉高压、 l 肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭 l 不全，常伴肺动脉高压征，P2亢 进。 并发症： l1、心力衰竭：晚期 l2、SBE：常见 l3、心律失常：室性 l4、猝死：少见 治疗： l一、急性： l 1、内科治疗：为外科手术前做准 l 备，降低肺静脉压，增加心肌收缩 l 力，稳定血液动力学。 l（1）一般治疗：卧床，吸氧，低盐饮 l 食，生命体征的监测。 l（2）药物治疗：SNP，利尿剂，正性 l 肌力药物。 l手术治疗适应症： l（1）血流动力学不稳定，严重肺水 l 肿。 l（2）主动脉夹层分离致轻、中度返 l 流。 l（3）SBE l（4）创伤性 l（5）人工瓣膜撕裂穿孔 l（6）真菌性心内膜炎 二、慢性： 1、内科治疗： （1）预防感染：预防亚心、风湿活动 （2）梅毒控制。 （3）舒张压90mmHg 应用降压药。 （4）轻者限制重体力活动。应用ACEI。 （5）CHF,ACEI、利尿剂、洋地黄 （6）心绞痛，NTG （7）控制心律失常，Af （8）有感染及早控制感染 l2.外科治疗： l 手术适应征： l （1）有症状和左心功能不全 l （2）虽无症状但左心室功能低下，左 l 心室末容量进行性增加，静息时 l 射血分数 降低 l （3）有症状而左心功能正常先内科治 l 疗无效时 l l手术禁忌征： l 1、 LVEF0.150.20 l 2、 LVEDD（左室舒张末内径 80mm） l 3、 LVEDI（左室舒张末容量指数 l 300ml /m2.） 预后 急性AI不手术，死亡率很高（ 急性左心衰） 三尖瓣狭窄 （tricuspid stenosis TS) 病理生理 舒张期跨瓣差1.9mmHg提示TS， 5mmHg，出现体循环障碍，右心衰 临床表现杂音弱、短 Xray右房缘距中线距离5mm EKGP 0.25mv，右房大 手术指征跨瓣差5mmHg，瓣口面 积2