急性重症胰腺炎病历.doc

本人/可靠 主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。现病史：患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛，剑突下为甚。疼痛剧烈难以忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。怀疑为急性重症胰腺炎（SAP），经过对症治疗。患者腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。因患者病情较重，于昨日下午2时就诊于我院急诊科。发病以来精神差，未进饮食，无大小便。既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。后发现有HBP，自服降压药（倍他洛克 1pg bid）平时血压控制在120/80 mmHg。多次复查尿常规Pro+。既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史， 否认结核接触史，无药物及食物过敏史。无外伤史。系统回顾：头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰，无呼吸困难。循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿（+/）、无腹水，头晕、头痛、晕厥。消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压增高、颜面水肿史一年。 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。个人史：出生并生活于陕西省。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。婚姻史：已婚，25岁结婚，配偶体健。月经史及生育史：12 ，1-0-0-1。家族史：父母有HBP，否认DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。体格检查体温37.5 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg 一般情况：发育营养良好， 痛苦表情、自主体位、神志清晰，与医师合作。皮肤粘膜：有轻度色素沉着， 双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。全身及局部浅表淋巴结：颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅：头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。耳：听力尚佳，无流脓及乳突压痛。口腔：无臭味，唇苍白，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸23bpm，节律规整。肺视诊 双侧呼吸动度相等。触诊 胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊 叩诊清音，肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度约5.5cm。听诊 双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性 罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。心视诊 心前区隆起视诊不满意。触诊 心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。叩诊 心界略大，左、右浊音界如下：右侧cm肋间左侧cm2.5II32.5III43IV7V8.5锁中线与前正中线的距离为7cm听诊 心律齐、心率128bpm、心音S1S2 ，无奔马律，无杂音。无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率128bpm。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部 （见专科情况）肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛。外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限。神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(), Oppenheim()，Gordon()，Chaddock()，Hoffmann()，Kernig()，Brudzinski()。专科腹部查体视诊 腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。触诊 腹壁张力高。全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（）。无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。叩诊 移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊 肠鸣消失，未闻及血管杂音。实验室及特殊检查血常规：WBC18.710 /l RBC4.810 /l HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414 g/l NP85.5% 尿常规：黄，微浊。PH5.0 Pro+ 酮体 WBC+ RBC+ Glu+ 尿胆原+/ 比重1.020 上皮细胞管型+ 肝 功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/l TP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3 TBA24.5umol/l 肾 功：BUN20.7mmol/l CRE299mmol/l Glu30.8 mmol/l TP66 g/l电解质：Na 132.3mmol/l Ca 24.6mmol/l CO2 16.7mmol/l CL 99.7mmol/l K 4.78mmol/l 血淀粉酶：1120u 尿淀粉酶：2409u凝血四项： PT14.0s APTT41.2s TT20.9s FIB3.74 g/l 腹水常规：腹水混浊酱油色，无凝块。中可见少量淋巴及间皮细胞，无癌细胞 蛋白+，TC15.210 /l、WBC14.710 /l、单核细胞3%、多核细胞97%。腹水生化：Glu21.64 mmol/l TP 32g/l CL 95.4mmol/l AMY8332H/LECG提示: 1窦性心律128bpm 2 顺钟向转位CT平扫： 1 胰腺体积增大，界限不清。考虑急性胰腺炎。2 结石性胆囊炎 3 腹水。血气分析：提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH=7.457） PCO221.1mmHg PO2 92.7mmHg CHCO314.5mmol/l BE-7.0mol/l SO298.0% ctHb13.7g/l摘要患者，尚东燕，女，27岁，会计。两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧烈疼痛剑突下为甚。疼痛呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。于外院测血糖26.933.3mmol/l，血淀粉酶为865U。按照SAP对症治疗，腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。来我院就诊，以“1.SAP、2.HBPIII级”收治入院。既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。家族史父母有HBP，个人史、婚姻史无特殊。 体检：体温37.5，脉搏128bpm，呼吸23bpm，血压120/80mmHg。神志清晰，表情痛苦，查体合作。皮肤粘膜有轻度色素沉着， 双下肢轻度凹陷性水肿。全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅形态对称，口唇苍白。颈部无抵抗胸廓对称，呼吸23bpm。心律齐，心率128bpm，无杂音。腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。腹壁张力高。全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（）。无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。肠鸣消失，未闻及血管杂音。脊柱、四肢、神经反射正常。实验室及特殊检查：血常规WBC18.710 /l；尿常规，Pro+、WBC+、RBC+、Glu+、上皮细胞管型+。血淀粉酶1120u，尿淀粉酶：2409u。腹水常规腹水混浊酱油色，无凝块；蛋白+，TC15.210 /l、WBC14