《非传染性疾病报告》PPT课件.ppt

非传染性疾病监测规范 宁河县疾病预防控制中心 慢病科 李金凤 疾 病 监 测 疾病监测（疾病监测（surveillance of diseasessurveillance of diseases）是长期地、连续地、）是长期地、连续地、 系统地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素的资料，形系统地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素的资料，形 成有用的信息成有用的信息, ,并将信息及时上报和反馈，为决策、制定、实施、并将信息及时上报和反馈，为决策、制定、实施、 评价和调整预防疾病有关政策评价和调整预防疾病有关政策, ,采取干预措施提供基础资料。采取干预措施提供基础资料。 “持续系统地收集、分析并解释对规划、实施和评估公共卫生 实践至关重要的健康相关数据，同时紧密配合，将这些数据及时 传递给防控相关人员与机构。 美国疾病预防控制中心 职责分工 监测系统： 疾病（传染病、非传染性疾病） 、伤害（机械能量、意图、自然 ）等 v医生的（公共卫生）职能：填卡，报告提供信息 v疾控部门： 收集数据（全人群、抽样、场所）、录入、数据汇总； 解释数据、分析人群非传染性疾病变化情况（翻译、报告）； 提出干预措施 评价干预措施和干预效果 填报对象 1凡是本市常住人口（暂居本市亲友处或住旅店的外埠病人除外），在门 诊、急诊、病房（家庭病床）或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经 临床病理、心电图、X线、B超、CT等检查，首次确诊的新发病例，均应填 写首诊登记报告卡片; 本市常住人口在外省市确诊的病例回到本市医院就诊，也要填报卡片。 2 对同时患有两种或两种以上的非传染性疾病患者，应按病种分别填报; 3. 伤害填报对象包括本市和外埠. 填写要求 v在所选项前数字上划“ ”； v凡是诊断为“其他”，均需具体文字说明； v逐项填写，不应有漏项； v为防止出现漏报，特规定： 1. 由门诊/急诊诊断确诊病例，门诊/急诊 报告； 2. 住院确诊病例由病房报告。 3. 对于转诊病人亦填报卡片。 冠心病、脑卒中、高血压首诊报告卡 门诊号： 住院号： 姓名： 性别：1.男2.女 民族： 出生日期： 年 月 日 职业： 现住址： 区(县) 街(乡/镇) 号 诊断： （一）冠心病 1.急性心肌梗死 I21.9 .冠心病猝死I21 诊断依据：1.心电图 2.心脏彩超 3. 冠脉照影 6.其他： （二）脑卒中 3. 脑出血I61 4. 脑梗塞I63 5. 蛛网膜下腔出血I60 6.未分类 I69 诊断依据：1.CT 2.核磁检查 3.其他： （三）高血压：7.原发性确诊高血压I10 ICD-10： （四）吸烟情况：1. 吸烟 2. 已戒烟 3. 从不吸烟 诊断单位: 1.门诊 2.急诊 3.病房 诊断日期: 年 月 日 填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日 例1 恶性肿瘤首诊报告卡 门诊号： 住院号： 姓名： 性别：1.男2.女 民族： 职业： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 婚姻：1未婚2已婚3丧偶4 离异 9不详 现住址： 区(县) 街(乡/镇) 号 身份证号： 户口地址： 区(县) 街(乡/镇) 号 吸烟情况：1. 吸烟 2. 已戒烟 3.从不吸烟 详细诊断： （注明肿瘤详细部位和良/恶性肿瘤/原位癌，如：乳房内上象限恶性肿瘤，肺上叶恶性肿瘤，宫颈内膜原位癌，大脑枕叶良性肿瘤） 病理类型： （如：黏液性腺癌、急性淋巴细胞白血病） 确诊时期别：T N M 无 ICD-10： _ 临床分期：_ ( 0，不详) ICD-03： _ 分化程度（在数字上划“o”） 1级级 高分化6B细细胞，前-B，B前驱驱 2级级 中分化7无标记标记淋巴细细胞，非T-非B 3级级 低分化8NK细细胞，自然杀伤细杀伤细 胞 4级级 未分化，间变间变9 分级级或分化程度未确定、未指出或不 适用 5T细细胞 诊诊断依据（在数字上划“o”） 1临临床诊诊断6病理（继发继发） 2 其他专门检查专门检查 （X线线、超声、CT等 ） 7病理（原发发） 3手术诊术诊断、尸检检（无病理）8 尸检检（有病理 ） 4生化、免疫9不详详 5细细胞学、血片 诊断单位: 1.门诊 2.急诊 3.病房 诊断日期: 年 月 日 填报日期： 年 月 日 填报医师： 更正诊断报告栏（原诊断报告有误时填写） 原诊断: 原诊断日期： 年 月 日 肿瘤部位 1. 根据消化道造影，食管镜、胃镜、直肠镜等检查报告或手术记录进行肿瘤部位判断 1.1食管 颈段/上段（距门齿18cm）、胸段/中段（距门齿1832cm）、腹段/下段（距门齿3240cm）、重叠部位 1.2.胃 部位：贲门、胃底、胃体、胃窦（胃窦，幽门窦）、幽门、胃小弯、胃大弯、胃交搭跨越 1.3.小肠 部位：十二指肠、空肠、麦克尔憩室、小肠交搭跨越 1.4结直肠 部位：盲肠、阑尾、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、重叠部位、直肠乙状结肠连 接部、直肠 2.根据影像学诊断，CT、X线等检查报告或手术记录进行肿瘤部位判断 肺 部位：主支气管（隆凸、肺门）、肺上叶（肺小舌、上叶、支气管）、肺中叶（中叶，支气管）、肺下叶（下叶 ，支气管）、肺交搭跨越 3.其它： 部位：上肢、下肢骨（具体到哪块骨头）、胰头、胰体、胰尾、皮肤（具体到什么部位的皮肤）等等 例2-3 糖尿病首诊报告卡 门诊号： 住院号： 姓名： 性别：1.男2.女 民族： 出生日期： 年 月 日 职业： 现住址： 区(县) 街(乡/镇) 号 诊断：1.1型糖尿病E10 2.2型糖尿病E11 3.妊娠糖尿病o24 4.其他（具体说明）： 合并症：1.昏迷.0 2.酮症酸中毒.1 3.肾.2 4.眼.3 5.神经.4 6.周围循环.5 7.其他特指并发症.6 8.多个并发症.7 9.未特指并发症.8 10.不伴并发症.9 ICD-10： 诊断单位: 诊断日期: 年 月 日 填报单位: 部门：1.门诊2.急诊3.住院 填报日期: 年 月 日 填报人: （2006.1.1启用） 糖尿病合并症 .0昏迷 （高渗性、高血糖性、高血糖性昏迷） .1酮症酸中毒 （酸中毒、酮症酸中毒未提及昏迷） .2肾（糖尿病肾病、毛细血管内肾小球性肾病、毛细血管间性肾小球硬化症）* .3眼的并发症 （白内障、视网膜病）* .4神经（肌萎缩、自主神经病变、单一神经病变、多发神经病变）* .5周围循环 （坏疽、周围血管病*、溃疡） .6其他特指并发症 （糖尿病关节病*、糖尿病的神经病性关节病*） .7多个并发症 .8未特指并发症 .9不伴并发症 例4-6 肝硬化首诊报告卡 门诊号： 住院号： 姓名： 性别：1.男2.女 民族： 出生日期： 年 月 日 职业： 现住址： 区(县) 街(乡/镇) 诊断：1.肝硬化K74.1 2.酒精性肝硬变K70.3 3.胆汁型肝硬变K74.5 4.其他（具体说明）： 既往史：1.肝炎 . 脂肪肝 . 长期酗酒 .其他 疫苗接种史：1.甲肝疫苗 .乙肝疫苗 3.未接种 ICD-10： 诊断单位: 诊断日期: 年 月 日 填报单位: 部门：1.门诊2.急诊3.住院 填报日期: 年 月 日 填报人: （2006.1.1启用） 例7 精神疾病首诊报告卡 门诊号： 住院号： 姓名： 性别：1.男2.女 民族： 出生日期： 年 月 日 职业： 现住址： 区(县) 街(乡/镇) 号 相关因素：1.家族史 （1）有 （2）无 .性格 （1）内向（2）外向 .心理社会：（1）感情（2）家庭（3）工作（4）学习（5）经济 （ 6）其他 诊断：1.精神分裂症20：F20 .抑郁症32：F32 .双相障碍31：F31 .躁狂症30：F30 5.酒精所致精神障碍10.1：F10 6.脑器质性精神障碍02.9：F02.8 7. 其他（具体说明）： 发病日期： 年 月 日 CCMD-3: ICD-10： 诊断单位: 诊断日期: 年 月 日 填报单位: 部门：1.门诊2.急诊3.住院 填报日期: 年 月 日 填报人: （2006.1.1启用） 例8-9 急、门诊号： 住院号： 姓名： 性别：1.男 2.女 民族： 出生日期： 年 月 日 户籍：1.本市 2.外省市 现住址： 区 街 号 职业：1.学龄前 2.学生 3.工人 4.司机 5.农民 6.干、职员 7.离退休人员 8.待业/下岗 9.个体商贩 10.民工 11.自由职业者 12.其他 伤害原因：1.机动车交通事故V89 2.非机动车交通事故V10 3.性侵犯Y05 4. 跌倒W19 5.坠落W17 6.钝器伤W22 7.火器伤W34 8.利器切割伤W27 9.机械切割伤 W31 10.穿刺伤W26 11.烧伤X09 12. 烫伤X19 13.窒息W84 14.悬吊X70 15.溺水W74 16.中毒X49 17.动物伤W64 18.暴力/斗殴 W50 19. 触电 W87 20.砸伤W20 21.压伤W23 22.爆震伤 W38 23.异物W44 24.其他（具体说明） 25不清楚Y34.9 ICD-10: 是否故意：1.非故意 2.自残/自害 3. 被害/加害 4.不清楚 伤害部位：1. 全身广泛受伤 2.头面部 3.颈部 4.胸部 5.腹部、下背、腰椎和骨盆 6. 肩和上臂 7. 肘和前臂 8.腕和手 9. 髋和大腿 10.膝和小腿 11.踝和足 12. 神经系统 13.累及身体多个部位的损伤 14. 通过自然腔口进入异物的效应 15.其他（具体说明） 16.不清楚 发生地点：1.家中 2.公共居住场所 3.学校与公共场所 4.体育和运动场所 5.公路/街道 6.贸易和服务场所 7.工业和建筑场所 8.农场/ 农田 9.其他 10.不清楚 严重程度：1.轻度 2.中度 3.重度 4.死亡 发生时间： 年 月 日 时（24时） 填报日期： 年 月 日 填报医院： 部门：1.门诊2.急诊3.住院 填报人： （2006.1.1启用） 伤害首诊报告卡 例10-17 伤害 伤害造成早死和残疾,是一个严重的、全球性的健康问题。 1伤害的普遍性和危害性：伤害的高发生率说明伤害普遍存在，波及范 围广，危险人群和隐患比比皆是；伤害对社会和谐、经济发展和国家安定 的影响巨大。我们既要防止群死群伤的伤害事件和出现工业技术事故，也 要关注小规模却极具危害性的伤害事件频繁发生，对突发伤害和灾害事件 的应急管理更是不能掉以轻心。 2伤害的严重性：伤害造成死、伤和残疾，以及由此带来的巨大疾病 负担，对居民生存质量、健康状况和社区总体卫生水平的影响，尤其是农 村地区伤害增加了扶贫脱贫工作难度，伤害已成为我国国民经济持续发展 的制约因素之一。 3预防伤害的紧迫性（政府和居民的关切程度）：预防伤害体现卫 生公平和保障人民的安全权益，是城乡居民的迫切要求。政府必须确保居 民在安全方面享有平等权利和生活在安全之中，为居民提供一个安全的社 区环境，人人享有不受伤害威胁的社会秩序和安身立命的家居场所，最大 限度地降低伤害的损失。 4伤害的可控程度：伤害是可以被认识、被预防和被控制的，WHO所推 荐的经验证明，有针对性的预防控制措施可使社区居民的伤害得到解决或 改善，伤害的预防控制效果是十分明显和立竿见影的。 5伤害的时间变动趋势：WHO预测全球伤害疾病负担将在20年中大幅度 增长，尤其在低收入和中等收入水平的国家。 今天，伤害已成为世界性的公共卫生问题： 1. 伤害造成了大量的、永久性的残疾和早逝，消耗着大量的医疗费用； 2. 伤害主要发生在低年龄人群，特别是青少年和壮年； 3.伤害死亡率高，即使幸免死亡也往往造成残疾，成为造成社会、家庭 和个人巨大损失的“疾病负担”。 由医疗单位诊断为某一种损伤即因为机械能、化学能、热能、电能及放射能等 能量突然或短暂地作用于人体，超过机体的耐受能力而导致机体的损伤，也包括 窒息导致的缺氧和刺激引起的精神损伤 。 v超过人体的耐受程度： 急性、快速的能量交换（机械能、化学能、热能、电能及放射能等） v机体缺少某些必需的能量（缺氧、冻） 导致损失（包括精神方面） 伤害定义 伤害职业 1.学龄前 指年龄未满上学年龄（一般指7岁以下）。 2.学生 包括目前在小学、中学、初中、高中、大学及科研机构等全日制教育 机构内学习的人员, 不包括在职进修、在职函授、夜校等性质的人员。 3.工人 从事工业生产人员。 4.司机 驾驶机动车、飞机等交通工具人员。 5.农民 指从事农业、林业、畜牧业、渔业及水利工作人员。 6.干、职员 包括国家干部及行政办公人员等。 7.离退休人员 指原有正式工作, 现因年龄及身体状况等原因正式离开工作岗 位, 并且未被重新聘用而在家的人员 (包括离休、退休、退养等)。如离退休 后被返聘, 则选当前的职业。 8.待业/下岗 指在就业年龄, 目前仍在寻找就业机会者,包括下岗人员,不包括离 退休和退养或自愿从事家务者 ，也不包括自由职业者。 9个体商贩 个体经营者。 10民工 民工是指“农民工”，或在城市和厂矿等区域干活的农民或农村人。 11.自由职业者 是指那些不与用人单位建立正式劳动关系，又区别于个体、 私营企业主，具有一定经济实力和专业知识技能并 12其它 包括从事其它工作人员及各种不便分类的其它人员, 如无固定职业 者、无需工作而有稳定收入者等。 伤害原因（1） 指造成伤害的根本原因即伤害链的最前面。 1.机动车交通事故：发生在道路上，至少牵涉一辆行进中的机动车的碰撞或事 件所导致的致死性或非致死性损伤。 2.非机动车交通事故：发生在道路上，至少牵涉一辆行进中的非机动车的碰撞 或事件所导致的致死性或非致死性损伤。电动自行车为非机动车。 3.性侵犯：指未经对方同意进行的强迫性攻击行为, 并造成身体损伤。 4.跌倒/坠落：包括跌伤、坠落伤、摔伤，即同一平面的滑倒、绊倒和摔倒如 因路面有冰而滑倒, 以及从一个平面至另一个平面的跌落如从高处跌落。 5.钝器伤：包括硬物击伤, 方式有击、夹、碰撞、摩擦等。 6.火器伤：枪支造成的伤害。 7.利器切割伤/穿刺伤: 包括割伤、撕伤、削、切、砍、劈、锯、刺、钩、扎 等造成的伤害。 伤害原因（2） 8.烧/烫伤: 火及热的液体、水蒸气、气体、家用电器、电流、闪电和其他热物质等造成 的伤害,包括化学物质、放射性物质等引起的烧伤。 9.窒息/悬吊:悬吊、异物梗阻、陷入低氧环境等。 10.溺水: 包括浴盆、游泳池、自然水域等淹溺或沉没。 11.中毒: 由药品、酒精、有机溶剂和卤素烃及其蒸气、有毒气体、杀虫剂、食品、 毒 动植物及其毒素等导致, 包括意外用药过量、不明意图中毒或有意中毒,主要由动物 毒素、毒液引起的伤害亦归入中毒 , 如毒蛇咬伤。不包括感染性食物中毒。 12.动物伤: 由动物的咬、抓 ( 挠 ) 、踢伤等 。 13.暴力/斗殴: 指有目的地加害于他人所造成的伤害。 14.触电：指电流或电离辐射所造成的伤害。 伤害原因（3） 15.砸伤/压伤：被物体砸、挤、夹、踩踏所造成的伤害。 16.爆震伤: 各种原因由爆炸或振动引起损伤。 17.异物: 异物或物体进入人体。 18.其他：未能归入上述分类中,应具体填写。如产伤Y95；扭伤X50； 脱臼、拉伤、搓伤等因过度造成软组织、肌肉或韧带损伤为X51。 19.不清楚：不能确定伤害原因或者拒绝回答。（中国CDC监测工作手 册） 是否故意 指伤害发生是否由自己故意、他人故意，还是非故意导致；通过询问 和结合临床诊断来判断。 1.非故意（意外事故）：指无目的 ( 无意 ) 造成的伤害 ，偶然或者意 外发生的情况导致受伤； 2.故意：指有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害。 （1）自残或自害：患者自己完成，并知道会产生受伤或死亡结果的 某种积极或者消极的行动直接或间接引起受伤。 （2）被害/加害：受到别人故意的攻击或者暴力； 3.不清楚：不能确定意图或者不回答该问题，或者还需进一步深入了 解。 伤害部位（1） 选择最严重伤害性质诊断伤害的部位 1.全身广泛受伤 指发生中毒、窒息、触电、溺水、悬吊。 2.头面部 指眼、牙齿、鼻、耳、面部等损伤。 3.颈部 包括食管、气管等颈部损伤。 4.胸部 包括血管、神经及脏器等胸部损伤。 5.腹部、下背、腰椎和骨盆 包括消化道、泌尿道、腹股沟及外生殖器 等部位损伤。 6.肩和上臂 包括腋及肩胛骨区等部位损伤。 7.肘和前臂 包括肘及前臂损伤。 8.腕和手 包括腕及手损伤。 伤害部位（2） 9.髋和大腿 包括髋及大腿损伤。 10.膝和小腿 包括膝及小腿损伤。 11.踝和足 包括踝及足损伤。 12.神经系统 包括大脑、脑干、颈部脊髓（延髓）、胸部脊髓、腰部脊 髓等损伤。 13.累及身体多个部位的损伤 指受伤的部位包括上述部位中的二个或二 个以上。 14.通过自然腔口进入异物的效应 指眼、耳、呼吸道、消化道、泌尿生 殖道内的异物。 15.其他 未能归入上述分类，需要注明。 16.不清楚：不能明确伤害部位，或者外表无法察觉。 伤害发生地点（1） l.家中: 指伤害发生时,患者所处的场所为住宅及相关的建筑。如住宅、 公寓、私家车库、私家花园或院落及建筑物周围空地等相关场所。不 包括与居住有关的公用场所 , 如护士站、旅馆等。 2. 居住的公共设施: 指伤害发生时 , 患者在宿舍、疗养院、养老院、孤 儿院、监狱、 教养院等公共居住设施内 3.学校与公共区域: 包括幼儿园、小学、初中、高中、大学等教育机构 内 ( 包括教育机构内的运动场所 ) 、会议厅、教堂、电影院、俱乐 部、舞厅、医院、图书馆、 公共娱乐场所、法院等公共场所。 4. 体育和运动区域: 包括各种球场、体育馆、公共游泳池等运动场所, 不包括私人住家或花园中的游泳池或球场 。 伤害发生地点（2） 5. 公路/街道: 伤害发生时, 伤害患者所处的地点为高速公路、国道、市内 大小街道、乡村公路、人行道、自行车道等地方。 6.贸易和服务区域: 指机场、车站、银行、旅馆、饭店、商场、店铺、商业 性车库、办公建筑物等。 7.工业和建筑区域: 指工厂、矿场、车间、建筑工地等。 8. 农场/农田: 在农场、农田、田野、耕地等区域, 不包括农场中的住宅场 所； 9. 其他: 未能归入上述分类, 需要注明。如海滨、露营地、湖泊、山、池塘 、河流、 动物园等。 10. 不清楚: 指患者不能准确描述受伤的地点或者不愿意说明受伤的地点。 伤害严重程度 根据受伤者临床情况确定 （ 1 ）轻度：无明显或者轻微受伤，或者只是浅表擦伤， 或者轻微的割伤； （ 2 ）中度：需要专业化的治疗，包括骨折，或者需要进 行缝合； （ 3 ）重度:需要立即进行急救医疗或者外科手术治疗， 包括发生内出血、器官贯透伤、血管受损； （ 4 ）死亡: 例10-17 注意事项 v一个医院的门诊号或住院号不应有重复；所有卡片都有“部门”一项，该 病例从哪报出，请务必在相应的选项数字上划“ ” v糖尿病: 诊断 要填写，不能漏项；诊断为“其他”时，必须得具体说明 ； 合并症 要填写，不能漏项，且“未特指并发症”与“不伴并发 症”要区别，不能混淆； v肝硬化：诊断 要填写，不能漏项；诊断为“其他”时，必须得具体说明； 既往史 要填写，不能漏项； 疫苗接种史 要填写，不能漏项； v精神疾病：诊断 要填写，不能漏项；诊断为“其他”时，必须得具体说明 ； 家族史 要填写，不能漏项； 性格 要填写，不能漏项； 心理社会 要填写，不能漏项； 发病日期 要填写，不能漏项； 注意事项 v伤害：外省市的病例，地址写单位名称或工业和建筑场所； 职业：不要漏项； 自由职业者：是指从事撰稿、摄影、绘画等职业的人，而不是指没 有工作或工作不稳定的人； 伤害原因撞伤或碰伤应为钝器伤；爆炸或炮崩伤应为爆震伤； 伤害 原因为“其他”时必须具体说明； 伤害原因为“中毒、溺水、窒息、悬吊、触电”等5种时，不管其受伤 部位是什么，均填选“全身广泛受伤”； 如果伤害部位包括两个以上部位，如既有“头面部”、又有“胸部”，就应该 填选“累及身体多个部位的损伤”。 另外，大家注意一下“跌倒”和“坠落”的区别，请详细问清楚了。 v高脑冠: 诊断 要填写，不能漏项； 冠心病、脑卒中相应的诊断依据要填写，可多项选择；诊断依据含“ 其他”时，必须得具体说明； v恶性肿瘤：诊断 要详细填写部位和（良恶性或原位癌），不能漏项； 病理类型 要填写，未做的请填无，不能漏项； 诊断依据 要填写，不能漏项；诊断依据为“其他”时，必须得具 体说明； 伤害职业与年龄的参考范围 如果所填伤害病例的职业与下表中的年龄参考范围不一致，请复核一下病例的信息； 职业年龄（本市）年龄（外省市） 学龄前0岁6岁 同左 学生6岁26岁 工人 17岁60岁（男性） 17岁50岁（女性） 15岁60岁（男性） 15岁50岁（女性） 司机18岁60岁（男性） 18岁55岁（女性） 同左 农民14岁 同左 干、职员19岁60岁（男性） 19岁55岁（女性） 同左 离、退休人员60岁（男性） 50岁（女性） 同左 待业/下岗15岁50岁 同左 个体商贩19岁15岁（包括本市郊县） 民工15岁 同左 自由职业19岁 同左 同左 其它15岁 同左 例1 患者经心电图与冠脉造影诊断为急性心肌梗塞， ，则按如下填写： 诊断： （一）冠心病 1.急性心肌梗死 I21.9 .冠心病猝死I21 诊断依据：心电图 2.心脏彩超 . 冠脉照影 6.其他： （二）脑卒中 3. 脑出血I61 4. 脑梗塞I63 5. 蛛网膜下腔出血I60 6.未分类 I69 诊断依据：1.CT 2.核磁检查 3.其他： （三）高血压：7.原发性确诊高血压I10 ICD-10： （四）吸烟情况：1. 吸烟 2. 已戒烟 3. 从不吸烟 诊断单位: 1.门诊 2.急诊 3.病房 诊断日期: 年 月 日 填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日 例1 特别强调：根据临床表现可以确定为脑卒中，但客观上不易区别分类者（病情又不允许或无条件做特 殊检查），才填选“未分类”；要区分病人是“蛛网膜下腔出血”与“脑出血（其它脑部位出血）并存 ，还是后者为粗诊断；意外伤害导致的脑出血应该报伤害卡片。 例2 患者横结肠溃疡型低分化腺癌，填报如下： 详细诊断： 横结肠恶性肿瘤 （注明肿瘤详细部位和良/恶性肿瘤/原位癌，如：乳房内上象限恶性肿瘤，肺上叶恶性肿瘤 ，宫颈内膜原位癌，大脑枕叶良性肿瘤） 病理类型： 腺癌 （如：黏液性腺癌、急性淋巴细胞白血病） 确诊时期别：T N M 无 ICD-10： _ 临床分期：_ ( 0，不详) ICD-03： _ 分化程度（在数字上划“o”） 1级级 高分 化 6 B细细胞，前-B，B前 驱驱 2级级 中分 化 7 无标记标记淋巴细细胞，非 T-非B 级级 低分 化 8 NK细细胞，自然杀伤杀伤 细细胞 4 级级 未分 化，间间 变变 9 分级级或分化程度未确 定、未指出或不 适用 5T细细胞 诊诊断依据（在数字上划“o”） 1 临临床诊诊断6 病理（继继 发发） 2 其他专门检查专门检查 （X线线、 超声、CT等） 病理（原 发发） 3 手术诊术诊断、尸检检（无病 理） 8 尸检检（有 病理 ） 4 生化、免疫9不详详 5 细细胞学、血片 例3 患者气管镜检查出右肺上叶尖段及前段肿物，填报如下： 详细诊断： 右肺上叶尖段及前段恶性肿瘤 （注明肿瘤详细部位和良/恶性肿瘤/原位癌，如：乳房内上象限恶性肿瘤，肺上叶恶性肿瘤 ，宫颈内膜原位癌，大脑枕叶良性肿瘤） 病理类型： 无 （如：黏液性腺癌、急性淋巴细胞白血病） 确诊时期别：T N M 无 ICD-10： _ 临床分期：_ ( 0，不详) ICD-03： _ 分化程度（在数字上划“o”） 1级级 高分 化 6 B细细胞，前-B，B前 驱驱 2级级 中分 化 7 无标记标记淋巴细细胞，非 T-非B 3 级级 低分 化 8 NK细细胞，自然杀伤杀伤 细细胞 4 级级 未分 化，间间 变变 分级级或分化程度未确 定、未指出或不 适用 5T细细胞 诊诊断依据（在数字上划“o”） 1 临临床诊诊断6 病理（继继 发发） 其他专门检查专门检查 （X线线、 超声、CT等） 7 病理（原 发发） 3 手术诊术诊断、尸检检（无病 理） 8 尸检检（有 病理 ） 4 生化、免疫9不详详 5细细胞学、血片 例4 患者为未特指的糖尿病，且有肌萎缩并发症，则按如下 填写： 诊断：1.1型糖尿病E10 2. 2型糖尿病E11 3.妊娠糖尿病o24 其他： 未特指的糖尿病 合并症： 1.昏迷.0 2.酮症酸中毒.1 3.肾2 4.眼.3 .神经 . 4 6.周围循环.5 7.其他特指并发症.6 8.多个并发症.7 9.未特指并发症.8 10.不伴并发症.9 ICD-10：E14.4 例5 患者为2型糖尿病，无并发症，则按如下填写： 诊断：1. 1型糖尿病E10 2型糖尿病E11 3.妊娠糖尿病o24 4.其他： 合并症：1.昏迷.0 2.酮症酸中毒.1 3.肾.2 4.眼.3 5.神经.4 6.周围循环.5 7.其他特指并发症.6 8.多个并发症.7 9.未特指并发症.8 不伴并发症.9 ICD-10：E11.9 例6 患者为1型糖尿病，有多个并发症，则按如下填写 诊断： 1型糖尿病E10 2.2型糖尿病E11 3.妊娠糖尿病o24 4.其他： 合并症：1.昏迷.0 2.酮症酸中毒.1 3.肾.2 4.眼.3 5.神经.4 6.周围循环.5 7.其他特指并发症.6 .多个并发症.7 9.未特指并发症.8 10.不伴并发症.9 ICD-10：E10.7 例7 患者诊断为酒精性肝硬化，有肝炎病史，未接种疫苗，则按如下填 写： 诊断：1.肝硬化K74.1 酒精性肝硬变K70.3 3.胆汁型肝硬变K74.5 4.其他： 既往史：肝炎 . 脂肪肝 . 长期酗酒 .其他 ICD-10：K70.3 疫苗接种史：1.甲肝疫苗 .乙肝疫苗 未接种 例8 患者有精神疾病家族史，性格内向，与经济原因有关，诊断为双相障 碍，则按如下填写： 相关因素：1.家族史有 （2）无 .性格 内向 （2）外向 .心理社会：（1）感情（2）家庭（3）工作 （4）学习 经济 （6）其他 诊断：1.精神分裂症20：F20 .抑郁症32：F32 双相障碍31：F31 .躁狂症30：F30 5.酒精所致精神障碍10.1：F10 6.脑器质性精神障碍02.9：F02.8 7. 其他 CCMD-3:31 ICD-10：F31 例9 患者无精神疾病家族史，性格外向，有长期过量饮酒史，诊断为酒精 所致精神障碍，则按如下填写： 相关因素：1.家族史 （1）有 无 .性格 （1）内向 外向 .心理社会：（1）感情 （2）家庭 （3）工作 （4） 学习 （5）经济 其他 诊断：1.精神分裂症20：F20 2.抑郁症32：F32 3.双相障碍31：F31 .躁狂症30：F30 酒精所致精神障碍10.1：F10 7. 其他 CCMD-3:10.1 ICD-10：F10 例10 患者（本市学生）骑自行车在公路上与违章机动车发生事故，大腿部骨折，则按下面填写： 户籍：本市 2.外省市 职业：1.学龄前 学生 3.工人 4.司机 5.农民 6.干、职员 7.离退休人员8.待 业/下岗 9.个体商贩 10.民工 11.自由职业者 12.其他 伤害原因： 机动车交通事故V89 7.窒息W84 13.压伤W23 19跌倒W19 2. 非机动车交通事故V10 8悬吊X70 14.爆震伤 W38 20坠落W17 3. 暴力/斗殴 W50 9.溺水W74 15烧伤X09 21钝器伤W22 4. 机械切割伤 W31 10中毒X49 16 动物伤W64 22火器伤W34 5. 穿刺伤W26 11.异物W44 17 触电W87 23烫伤X19 6 利器切割伤W27 12性侵犯Y05 18砸伤W20 24其他（具体说明） ICD-10： V89.5 25不清楚 Y34.9 是否故意：非故意 2.自残/自害 3. 被害/加害 4.不清楚 伤害部位：1. 全身广泛受伤 2.头面部 3.颈部 4.胸部 5.腹部、下背、腰椎和骨盆 6. 肩和上臂 7. 肘和前臂 8.腕和手 髋和大腿 10.膝和小腿 11.踝和足 12. 神经系统 13.累及身体多个部位的损伤 14. 通过自然腔口进入异物的效应 15.其他（具体说明） 16.不清楚 发生地点：1.家中 2.公共居住场所 3.学校与公共场所 4.体育和运动场所 公路/街道 6.贸易和服务场所 7.工业和建筑场所 8.农场/ 农田 9.其他 10.不清楚 严重程度：1.轻度 中度 3.重度 4.死亡 例11 一外埠民工在建筑工地从高处坠落，造成全身多处损伤，生命垂危，则按下面填写： 户籍：1.本市 外省市 职业：学龄前 2.学生 3.工人 4.司机 5.农民 6.干、职员 7.离退休人员8.待业/下 岗 9.个体商贩 民工 11.自由职业者 12.其他 伤害原因： 1.机动车交通事故V89 7.窒息W84 13.压伤W23 19跌倒W19 2. 非机动车交通事故V10 8悬吊X70 14.爆震伤 W38 坠落W17 3. 暴力/斗殴 W50 9.溺水W74 15烧伤X09 21钝器伤W22 4. 机械切割伤 W31 10中毒X49 16 动物伤W64 22火器伤W34 5. 穿刺伤W26 11.异物W44 17 触电W87 23烫伤X19 6 利器切割伤W27 12性侵犯Y05 18砸伤W20 24其他（具体说明） ICD-10： W17.7 25不清楚 Y34.9 是否故意：非故意 2.自残/自害 3. 被害/加害 4.不清楚 伤害部位：1. 全身广泛受伤 2.头面部 3.颈部 4.胸部 5.腹部、下背、腰椎和骨盆 6. 肩和上臂 7. 肘和前臂 8.腕和 9.髋和大腿 10.膝和小腿 11.踝和足 12. 神经系统 .累及身体多个部位的损伤 14. 通过自然腔口进入异物的效应 15.其他（具体说明） 16.不清楚 发生地点：1.家中 2.公共居住场所 3.学校与公共场所 4.体育和运动场所 5.公路/街道 6.贸易和服务场所 工业和建筑场所 8.农场/ 农田 9.其他 10.不清楚 严重程度：1.轻度 2.中度 重度 4.死亡 例12 外埠一学龄前儿童在家误服药物造成中毒昏迷，则按下面填写： 户籍： 1.本市 外省市 职业：学龄前 2.学生 3.工人 4.司机 5.农民 6.干、职员 7.离退休人员8.待业/ 下岗 9.个体商贩 10.民工 11.自由职业者 12.其他 伤害原因： 1.机动车交通事故V89 7.窒息W84 13.压伤W23 19跌倒W19 2. 非机动车交通事故V10 8悬吊X70 14.爆震伤 W38 20坠落W17 3. 暴力/斗殴 W50 溺水W74 15烧伤X09 21钝器伤W22 4. 机械切割伤 W31 中毒X49 16 动物伤W64 22火器伤W34 5. 穿刺伤W26 11.异物W44 17 触电W87 23烫伤X19 6 利器切割伤W27 12性侵犯Y05 18砸伤W20 24其他（具体说明） ICD-10： X49.1 25不清楚 Y34.9 是否故意：非故意 2.自残/自害 3. 被害/加害 4.不清楚 伤害部位：. 全身广泛受伤 2.头面部 3.颈部 4.胸部 5.腹部、下背、腰椎和骨盆 6. 肩和上臂 7. 肘和前臂 8.腕和手 9. 髋和大腿 10.膝和小腿 11.踝和足 12. 神经系统 13.累及身体多个部位的损伤 14. 通过自然腔口进入异物的效应 15.其他（具体说明） 16.不清楚 发生地点： 家中 2.公共居住场所 3.学校与公共场所 4.体育和运动场所 5.公路/街道 6.贸易和服务场所 7.工业和建筑场所 8.农场/ 农田 9.其他 10.不清楚 严重程度：1.轻度 2.中度 重度 4.死亡 例13 一本市司机在农农田，被他人用匕首刺伤伤，造成肝脏脏破裂，生命垂危，则则按下面填写： 户籍： 本市 2.外省市 职业：1.学龄前 2.学生 3.工人 司机 5.农民 6.干、职员 7.离退休人员8.待业/ 下岗 9.个体商贩 10.民工 11.自由职业者 12.其他 伤害原因： 1.机动车交通事故V89 7.窒息W84 13.压伤W23 19跌倒W19 2. 非机动车交通事故V10 8悬吊X70 14.爆震伤 W38 20坠落W17 3. 暴力/斗殴 W50 溺水W74 15烧伤X09 21钝器伤W22 4. 机械切割伤 W31 10.中毒X49 16 动物伤W64 22火器伤W34 穿刺伤W26 11.异物W44 17 触电W87 23烫伤X19 6 利器切割伤W27 12性侵犯Y05 18砸伤W20 24其他（具体说明） ICD-10：X99.8 25不清楚 Y34.9 是否故意： 1. 非故意 2.自残/自害 被害/加害 4.不清楚 伤害部位：1. 全身广泛受伤 2.头面部 3.颈部 4.胸部 腹部、下背、腰椎和骨盆 6. 肩和上臂 7. 肘和前臂 8.腕和手 9. 髋和大腿 10.膝和小腿 11.踝和足 12. 神经系统 13.累及身体多个部位的损伤 14. 通过自然腔口进入异物的效应 15.其他（具体说明） 16.不清楚 发生地点： 1. 家中 2.公共居住场所 3.学校与公共场所 4.体育和运动场所 5.公路/街道 6.贸易和服务场所 7.工业和建筑场所 农场/ 农田 9.其他 10.不清楚 严重程度：1.轻度 2.中度 重度 4.死亡 例14 一本市学龄龄前儿童在家游玩时时，不慎将玉米粒吸入气管，造成呼吸困难难，则则按下面填写： 户籍： 本市 2.外省市 职业： 学龄前 2.学生 3.工人 4.司机 5.农民 6.干、职员 7.离退休人员8.待业/下岗 9.个 体商贩 10.民工 11.自由职业者 12.其他 伤害原因： 1.机动车交通事故V89 7.窒息W84 13.压伤W23 19跌倒W19 2. 非机动车交通事故V10 8悬吊X70 14.爆震伤 W38 20.坠落W17 3. 暴力/斗殴 W50 9.溺水W74 15烧伤X09 21钝器伤W22 4. 机械切割伤 W31 10.中毒X49 16 动物伤W64 22火器伤W34 5. 穿刺伤W26 异物W44 17 触电W87 23烫伤X19 6 利器切割伤W27 12性侵犯Y05 18砸伤W20 24其他（具体说明） ICD-10： W44.1 25不清楚 Y34.9 是否故意： 非故意 2.自残/自害 3. 被害/加害 4.不清楚 伤害部位：1. 全身广泛受伤 2.头面部 3.颈部 4.胸部 5.腹部、下背、腰椎和骨盆 6. 肩和上臂 7. 肘和前臂 8.腕和手 9.髋和大腿 10.膝和小腿 11.踝和足 12. 神经系统 13.累及身体多个部位的损伤 通过自然腔口进入异物的效应 15.其他（具体说明） 16.不清楚 发生地点：.家中 2.公共居住场所 3.学校与公共场所 4.体育和运动场所 5.公路/街道 6.贸易和服务场所 7.工业和建筑场所 8.农场/ 农田 9.其他 10.不清楚 严重程度：1.轻度 2.中度 重度 4.死亡 例15 一本市在校大学生外出登山时发时发 生足趾冻伤冻伤 ，则则按下面填写： 户籍： 本市 2.外省市 职业： 1.学龄前 学生 3.工人 4.司机 5.农民 6.干、职员 7.离退休人员8.待业/ 下岗 9.个体商贩 10.民工 11.自由职业者 12.其他 伤害原因： 1.机动车交通事故V89 7.窒息W84 13.压伤W23 19跌倒W19 2. 非机动车交通事故V10 8悬吊X70 14.爆震伤 W38 20.坠落W17 3. 暴力/斗殴 W50 9.溺水W74 15烧伤X09 21钝器伤W22 4. 机械切割伤 W31 10.中毒X49 16 动物伤W64 22火器伤W34 5. 穿刺伤W26 11.异物W44 17 触电W87 23烫伤X19 6 利器切割伤W27 12性侵犯Y05 18砸伤W20 (24)其他（具体说明）冻伤 ICD-10： X31.9 25不清楚