不明原因胸腔积液的诊断策略好.ppt

不明原因胸腔积液的诊断策略 概述 n内科住院患者10%伴有胸腔积液 n呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关 n胸腔积液是最常见的胸膜疾病 n美国估计年发病数134万 n我国年发病数约672万 n掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于 病因学诊断和处理 美国胸腔积液年发病情况 充血性心力衰竭 50 万 肺炎性积液 30 万 癌性积液 20 万 肺栓塞 15 万 病毒病 10 万 肝硬化 5 万胃肠病 2.5 万 胸腔积液分析的价值 n提供机会判断胸腔积液的原因 n胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物 25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断 n胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断 适应证 n所有不明原因的胸腔积液 n某些临床不典型或治疗效果不满意的 漏出液 例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸 腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎 的表现；发热 n患侧卧位胸片积液厚度 10 mm 禁忌证 n出血倾向 n抗凝治疗，尤其溶栓治疗 n机械通气 n活动性皮肤感染 n肌酐 6mg/dl, 出血危险性增加 n凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计 数 110、乳粒 数分钟至48h 胸积液分析可建立的诊断（2） 疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 血 胸 胸/血红细胞压积0.5 数分钟 尿 胸 胸/血肌酐1.0 数小时 腹膜透析 蛋白质 1.0 数小时 类 风 湿 特征性细胞学 24-48 h 胸腔积液的外观判断（1） 积液颜色 提 示 诊 断 淡黄 漏出液、某些渗出液 红（血性） 肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞 白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液 棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 黑 曲菌病 黄绿 类风湿性胸膜炎 胸腔积液的外观判断（2） 积液特征 提 示 诊 断 脓性 脓胸 粘稠 胸膜间皮瘤 碎屑 类风湿性胸膜炎 混浊 炎症性或脂性积液 缇鱼酱 阿米巴肝脓肿 恶臭 厌氧菌脓胸 氨味 尿胸 漏出液和渗出液的鉴别 n临床表现找到线索 nLight 标准 1. 胸液/血清蛋白质比率 0.5 2. 胸液/血清LDH比率 0.6 3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 n任何一项符合为渗出液，无一项符合 者为漏出液 渗出液和漏出液的鉴别（2） n胸积液胆固醇浓度 60 mg/dl 为渗出液， 1.2 g/dl 漏出液， 0.6渗出液， 血清正常值上限 2. 胸水/血清比值 1.0 n胰腺疾病 机制： F1.胰酶与膈肌的直接接触 F2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔 F3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 F4.液体从后腹膜进入纵膈 淀粉酶（2） n急性胰腺炎 早期正常；随时间升高 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索 n慢性胰腺炎 胸水和血清均升高 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无 腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断 淀粉酶（3） n恶性胸腔积液 10%淀粉酶升高 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病 轻-中度，唾液型为主 n非食管破裂 胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤 n食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高 pH（1） n正常胸积液接近7.60 n漏出液7.407.55 n渗出液7.307.45 npH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高 npH降低见于 复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿 性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液 pH（2） n复杂性类肺炎性积液 1000 /L，胸 腔引流 n变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高 pH（3） n 食管破裂 50,000/ul, 类肺炎性胸积液 10,000/ul, 类肺炎性、恶性、肺栓塞 结核性、胰腺炎、PCIS、狼疮性 n分类 急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞 慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞 有核细胞分析（2） n淋巴细胞占优势（85 - 95%） 结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸 癌性（50 - 70%） n中性粒细胞占优势 肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿 10%漏出液 淋巴细胞占优势(80%)胸积液 n结核性胸膜炎 n乳糜胸 n淋巴瘤 n黄指甲综合征 n类风湿性胸膜炎 n结节病 n萎陷肺 最常见，9095% 200020000/ul,淋巴瘤 100%核细胞为淋巴细胞 慢性胸积液的原因 常伴肺萎陷 90%, 可能为漏出液 胸液压 10%） 良性自限性疾病 - 液气胸或血胸 气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、 寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害 n嗜碱性白细胞增多 ( 10%) 仅见于白血病胸膜浸润 n间皮细胞减少 结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化 胸积液嗜酸性粒细胞增多（1） 疾 病 评 论 气胸 最常见原因 血胸 1-2周后发生 肺栓塞 伴血性积液 胸穿后 由于气胸或出血 寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病 阿米巴病、蛔虫病 胸积液嗜酸性粒细胞增多（2） 疾 病 评 论 真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病 药物性病 呋喃妥因 淋巴瘤 何杰金病 癌肿 虽有血性积液但不常见 结核性 罕见 细胞学检查 n40 - 90%癌性胸积液细胞学阳性 原因：类恶性胸积液 肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类 肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍） 全身影响（肺栓塞） 治疗付作用（放射治疗） 标本量少 检查者经验 胸积液病因鉴别 n结核性胸积液 腺苷脱氨酶（ADA） 45IU/L 干扰素- 3.7 U/ml n恶性胸腔积液 CEA 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性 积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳 性较多 胸积液病因诊断 nCA 15-3, 19-9, 72-4（糖类抗原） nCA 125（癌抗原） nCYFRA 21-1（细胞角蛋白19片断） nTPA-M（组织多肽抗原） nSCC（鳞状细胞抗原） nNSE（神经元特异烯醇酶） n铁蛋白 nSSEA-1（唾液酰时期专一性胚胎抗原） nHLA-1抗原 胸积液病因诊断（端粒酶） 中华结核和呼吸杂志，001（4） n目的 研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔 积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原 （CEA）进行对比 n方法 用PCR-ELISA法检测65例患者胸腔积液 的端粒酶活性，用EIA法检测胸腔积液 CEA水平 胸积液病因诊断 n根据最终诊断结果，65例患者分成2组： （1）非恶性胸腔积液组：35例； （2）恶性胸腔积液组：30例。并将端粒酶活性检 测结果与胸腔积液CEA测定结果进行比较 n结果 非恶性胸腔积液中端粒酶阳性2例（5.7%），恶性 胸腔积液中27例阳性（90%） 胸积液病因诊断 n端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液 灵敏度为0.90，特异度0.94，阳性预测价值 0.93，阴性预测价值0.92，正确率0.92 nCEA诊断 灵敏度为0.60，特异度0.89，阳性预测价值 0.82，阴性预测价值0.72，正确率0.75 灵敏度 特异度 正确率 J LR+ Odds+ 胸腔积液端粒酶和CEA诊断效能的综合评价 端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49 胸积液病因诊断 n结论 胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积 液的诊断效能明显优于CEA测定，可作 为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段 胸积液病因诊断 中华结核和呼吸杂志，2001，（1） n研究目的 结核性和恶性胸积液及血清中TNF、IL-8、胸液 中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的变化 鉴别诊断上的价值 病理生理过程的作用 胸积液病因诊断 n结核性35例，恶性35例，对照20例 nRIA测定TNF、IL-8 n双抗体夹心ELISA测定sICAM-1 n流式细胞仪测定PMN的CD11b/CD18 ROC 临界值 敏感度 特异度 正确度 TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的诊断效能 胸液TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88 胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98 胸液sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27 血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90 联合检测诊断效能 检测指标 灵敏度 特异度 正确度 TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00 TNF + CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98 IL-8 + CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00 n结论 TNF、IL-8、sICAM-1可作为良恶性胸 液的鉴别诊断指标 联合应用可提高诊断效率 胸积液病因鉴别 n近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明 1%5%是漏出液 原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭 、深静脉血栓等 n恶性胸腔积液24.4%77.4%嗜酸性细胞增多， 不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点 n胸膜活检 Cope, Abrams, Raja, TruCut. 胸积液病因诊断 n内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症 可行胸腔内治疗 n敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无 假阳性 n45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变 87%在脏层、47%在壁层 非特异性胸膜炎 n一般情况稳定 n无体重减轻 nPPD阴性 n无发热（T 38C) n胸液