DIC人卫7版病理生理.ppt

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 DICDIC disseminated intravascular coagulation 概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化与临床表现 防治原则 概念：概念： 凝血酶凝血酶 微血栓微血栓 形成形成 致病致病 因子因子 激活凝血激活凝血 因子、血因子、血 小板小板 低凝低凝 消耗凝血因消耗凝血因 子、子、血小板血小板 激活激活 纤溶系统纤溶系统 出出 血血 微循环微循环 障碍障碍 休克休克 器官功能障碍器官功能障碍 贫血贫血 高凝高凝 DICDIC的本质是什么？的本质是什么？ 凝血功能失常凝血功能失常 血液凝固性先升高血液凝固性先升高 -表现为表现为微血栓微血栓形成形成 再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低 -表现为表现为出血出血 概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化与临床表现 防治原则 DICDIC的原因的原因 一、一、感染性疾病感染性疾病 革兰阴性菌极高，如革兰阴性菌极高，如胆道感染、败血症等胆道感染、败血症等，此外革兰阳性菌、立克次体、，此外革兰阳性菌、立克次体、 原虫病等原虫病等 二、二、恶性肿瘤恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌等急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌等 四、创伤及手术四、创伤及手术 大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外循环等大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外循环等 三、三、产科疾病产科疾病 羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒血症等羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒血症等 五、其他五、其他 毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等 凝血凝血抗凝血抗凝血 DICDIC发病机制发病机制 正常机体正常机体 凝血系统凝血系统 内源性凝血系统 （因子激活开始） 外源性凝血系统 （因子激活开始） DICDIC机制机制 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 凝血酶原凝血酶a 纤维蛋白原 纤维蛋白a a (a+Ca2+ +PL) 、Ca2+ 内源性内源性 凝血系统凝血系统 外源性外源性 凝血系统凝血系统 DICDIC机制机制 a f 胶原 酶 、 a f 胶原 酶 凝血系统凝血系统 内源性凝血内源性凝血系统系统 因子激活方式： 固相激活：带负电荷物质与接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素 酶性激活： 酶使蛋白缬AA和精AA之间 的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶 外源性外源性凝血系统：凝血系统： 组织因子(tissue factor, TF) 为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是因子 的辅因子 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞 在病理情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI） DICDIC机制机制 血小板在凝血中作用血小板在凝血中作用 凝血系统凝血系统 粘附、聚集、释放 胶原 血小板粘附 GPIb vWF ADP, 凝血酶, TXA2 PAF, 肾上腺素等 受体 血小板 活化 (血小板激活剂) DICDIC机制机制 凝血系统凝血系统 血小板在凝血中作用血小板在凝血中作用 GPb/a 磷酸化 血小板聚集 (纤维蛋白原受体) 纤维蛋白原 Ca2+ 释放：ADP、5-HT、TXA2、纤维蛋白原等 血小板表面： 负电荷磷脂 Ca2+ Gla (,etc) DICDIC机制机制 抗凝系统抗凝系统 细胞抗凝系统 体液抗凝系统 DICDIC机制机制 抗凝系统抗凝系统 细胞抗凝系统 1、单核吞噬细胞系统: 吞噬清除凝血因子、组织因 子、凝血酶原激活物等 2、血管内皮细胞: 平滑、合成某些抗凝或纤溶物质 1、抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII) 为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物， 灭活凝血酶，肝素可加强这种结合,使灭活速度 加大1000倍。 抗凝系统抗凝系统 DICDIC机制机制 体液抗凝系统 2、血栓调节蛋白(TM)-蛋白质C(PC)系统 蛋白质C (Protein C，PC) ： 肝合成 抗凝作用： (1)灭活凝血因子a、a等 (2)抑制凝血酶原激活物形成 (3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放， 灭活纤溶酶原激活物抑制物 激活剂：凝血酶 血栓调节蛋白 抗凝系统抗凝系统 DICDIC机制机制 体液抗凝系统 内皮细胞合成的糖蛋白 3、组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor ，TFPI) 作用过程： TFPI结合a TFPI/a与a/TF结合 抑制a/TF活性 DICDIC机制机制 抗凝系统抗凝系统 体液抗凝系统 DICDIC机制机制 纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原激活物形成 纤溶酶形成 纤维蛋白降解产物 （FDP）形成 纤维蛋白（原） 纤维蛋白（原） 碎片（FDP） 纤溶酶原纤溶酶 纤溶酶原激活物(PA) 激肽释放酶 a、a 凝血酶 组织型纤溶酶 原激活物(tPA) 尿激酶纤溶酶 原激活物(uPA) 内源性内源性 激活途径激活途径 外源性外源性 激活途径激活途径 DICDIC机制机制 纤溶系统纤溶系统 凝血凝血抗凝血抗凝血 1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （因子激活开始） 3.血小板作用 1.血中抗凝物质 2.完整的血管壁 3.正常血流速度 4.健全的单核吞噬系统 5.纤溶系统 DICDIC机制机制 DICDIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量 血管内血管内凝血酶生成凝血酶生成 一、组织因子释放，启动外凝系统一、组织因子释放，启动外凝系统 二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调 三、血细胞大量破坏三、血细胞大量破坏 四、促凝物质入血四、促凝物质入血 DICDIC发病机制发病机制 DICDIC机制机制 肺、脑、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子肺、脑、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子 大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗等情况，释放大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗等情况，释放 大量组织因子：大量组织因子： 组织因子入血组织因子入血 DICDIC发病机制发病机制 一、组织因子释放，启动外凝系统一、组织因子释放，启动外凝系统 DICDIC机制机制 组织损伤 TF a Ca2+ 释放,Ca2+ 组织凝血活酶组织凝血活酶 磷脂磷脂 , a,a a a F F , , F F , , F F , , F F 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 严重感染、严重感染、内毒素、内毒素、抗原抗体复合物、抗原抗体复合物、持续持续 缺血缺氧、酸中毒、缺血缺氧、酸中毒、创伤等创伤等刺激或损伤血管刺激或损伤血管 内皮细胞内皮细胞 DICDIC机制机制 二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调 内皮细胞损伤为什么内皮细胞损伤为什么 会导致会导致DICDIC？ DICDIC机制机制 血管内皮 细胞损伤 胶原暴露 激活 启动内 凝系统 启动外 凝系统 释放TF DICDIC机制机制 损伤 血小板 血小板黏附、 聚集、释放 抗凝作用 TM/PC 产TFPI 纤溶 NO,PGI2 ADP酶 激活激 肽补体 RBCRBC破坏破坏： 异型输血、恶性疟疾异型输血、恶性疟疾 等引起的溶血等引起的溶血 RBCRBC破坏释放破坏释放ADPADP； ；暴露出暴露出膜磷脂膜磷脂，促进，促进DICDIC发展。 发展。 中性粒细胞、单核细胞破坏能释放中性粒细胞、单核细胞破坏能释放组织因子或组组织因子或组 织因子样物质织因子样物质，促进，促进DICDIC发展。发展。 三、血细胞大量破坏三、血细胞大量破坏 WBCWBC受损受损： 急性早幼粒细胞性白血病晚急性早幼粒细胞性白血病晚 期或化疗时、严重感染等期或化疗时、严重感染等 DICDIC机制机制 血小板血小板激活激活（多为继发作用）（多为继发作用） （1 1）血小板粘附：）血小板粘附：血管内皮损伤、胶原暴露血管内皮损伤、胶原暴露与血小板膜糖与血小板膜糖 蛋白蛋白GPGPb b结合结合血小板粘附血小板粘附 （2 2）血小板激活）血小板激活：胶原、凝血酶、胶原、凝血酶、ADP ADP 、TXATXA 2 2 、肾上腺素等、肾上腺素等 激活剂与血小板表面受体结合，通过激活剂与血小板表面受体结合，通过G G蛋白介导信号蛋白介导信号 途径途径激活血小板激活血小板 （3 3）血小板聚集和血栓形成：）血小板聚集和血栓形成：通过信号转导，使血小板膜糖通过信号转导，使血小板膜糖 蛋白蛋白GPb/aGPb/a复合物既纤维蛋白原受体激活复合物既纤维蛋白原受体激活“搭搭 桥桥”血小板聚集血小板聚集表面带负电荷磷脂表面带负电荷磷脂浓缩大量浓缩大量 凝凝 血因子血因子凝血块、血栓形成凝血块、血栓形成 DICDIC机制机制 四、促凝物质入血四、促凝物质入血 1、细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复 合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带 负电的负电的异物颗粒异物颗粒-表面接触表面接触-激活？激活？ 2 2、急性胰腺炎、急性胰腺炎-炎症、坏死炎症、坏死释放组织因子释放组织因子 或胰蛋白酶，激活或胰蛋白酶，激活、 3 3、蛇毒、蛇毒-如蝰蛇毒，激活如蝰蛇毒，激活、 最终直接或间接激活凝血酶，最终直接或间接激活凝血酶，促进促进DICDIC发生、发发生、发 展。展。 DICDIC机制机制 概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化与临床表现 防治原则 影响影响DICDIC发生发展发生发展的因素（诱发因素） 的因素（诱发因素） 一、单核吞噬细胞系统功能受损一、单核吞噬细胞系统功能受损 吞噬功能被吞噬功能被“ “封闭封闭” ” 全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬 DICDIC诱因诱因 1 2 第一天第一天 第二天第二天 症症 状状 内毒素内毒素 内毒素内毒素 休克、出血、休克、出血、 肾小球微血栓、肾小球微血栓、 双侧肾皮质坏死双侧肾皮质坏死 二氧化钍二氧化钍 内毒素内毒素 同上同上 Why？ 被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多 单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统功能功能“封闭封闭” 大量应用糖皮质激素、脾切除等大量应用糖皮质激素、脾切除等单核吞噬单核吞噬 细胞系统细胞系统功能受抑功能受抑 DICDIC诱因诱因 二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍（凝血抗凝失调）（凝血抗凝失调） 1.1.枯否细胞灭活枯否细胞灭活aa、aa、aa等等-凝血凝血 2.2.肝脏合成抗凝血酶肝脏合成抗凝血酶、蛋白蛋白C C等抗凝物等抗凝物 3.3.肝细胞坏死肝细胞坏死释放组织因子释放组织因子 4.4.损伤肝细胞的病毒、某些药物损伤肝细胞的病毒、某些药物激活凝血激活凝血 系统系统 DICDIC诱因诱因 三、血液高凝状态三、血液高凝状态 妊娠：妊娠： 促凝物质，抗凝物质，PAI 四、微循环障碍四、微循环障碍 血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液 淤滞淤滞缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 DICDIC诱因诱因 其他，不恰当应用纤溶抑制剂其他，不恰当应用纤溶抑制剂6-6-氨基己酸等氨基己酸等 酸中毒：酸中毒： pH 凝血因子活性 肝素抗凝活性 血小板聚集性 高凝 损伤血管内皮细胞 概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化与临床表现 防治原则 典型典型DICDIC的的3 3个时期个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 凝血凝血 纤溶纤溶 系统系统 凝血凝血 抗凝抗凝 凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成 凝血因子和凝血因子和ptpt消耗消耗 纤溶活性渐纤溶活性渐 纤溶活性明显纤溶活性明显 纤溶酶大量生成纤溶酶大量生成 FDPFDP产生产生 实验室实验室 检查检查 血液血液 凝固性凝固性 高，形成血栓高，形成血栓低、低、出血出血纤溶酶 纤溶酶 出血更显出血更显 凝血时间凝血时间 PtPt、粘附性粘附性 血小板血小板 ，FgFg 凝血酶原时间凝血酶原时间 出、凝血时间出、凝血时间 血小板血小板 ，FgFg , , FDPFDP ，3P3P试验试验(+)(+) D-D-二聚体二聚体 治疗治疗肝素抗凝肝素抗凝 为主，为主，关关 键、效好键、效好 补充消耗补充消耗抗纤溶抗纤溶 DICDIC的的分型分型 根据发病速度快慢根据发病速度快慢 急性型：急性型：严重感染等，严重感染等，多在数小时或多在数小时或1-21-2天内发生，表现天内发生，表现 以休克和出血为主以休克和出血为主 亚急性型：亚急性型：肿瘤转移等，临床表现肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，介于急性与慢性之间， 多在数天内逐渐形成多在数天内逐渐形成 慢性型：慢性型：自身免疫病等，自身免疫病等，多在数月多在数月- -数年间发生，常表现数年间发生，常表现 为某器官功能障碍为主为某器官功能障碍为主 失代偿型：失代偿型：消耗消耗 生成，急性生成，急性DICDIC 代偿型：代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度消耗与生成处于平衡，轻度DICDIC 过度代偿型：过度代偿型：生成生成 消耗，慢性消耗，慢性DICDIC 根据代偿情况（根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成凝血物质消耗与代偿生成 之间的对比之间的对比） 概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化与临床表现 防治原则 DICDIC的临床表现的临床表现 -出血、休克、器官功能障碍、贫血出血、休克、器官功能障碍、贫血 一、出血一、出血 是是DICDIC最重要最突出的表现最重要最突出的表现, ,亦是重要的诊断依亦是重要的诊断依 据，最常见据，最常见 特点：皮肤粘膜自发性出血、渗血最常见 突发多部位出血 原发疾病难以解释出血原因 一般止血药无效 机制:凝血物质消耗、继发纤溶系统激 活和FDP形成 继发纤溶：继发纤溶： 纤溶酶原 组织变性 坏死 激肽释放酶 血栓 a、a 缺氧 纤溶酶 V、等分解 纤维蛋白（原） FDP 微血栓溶解 tPA uPA VEC FDPFDP抗凝作用抗凝作用 FDP X、Y、D Y、E A、B、C （） （） （） 纤维蛋白 凝血酶作用 血小板 单体聚合 粘附 、聚集 致病因素致病因素 纤溶系统激活 纤溶酶 溶栓 水解凝血因子 DICDIC出血的发生机制出血的发生机制 出出 血血 微血栓形成 消耗、肝骨髓 代偿生成 凝血物质减少 FDP抗凝 DICDIC临床表现临床表现 二、休克二、休克 DICDIC通过启动休克的通过启动休克的 3 3 个始动环节引起休克个始动环节引起休克 休克休克 激肽、补体激肽、补体 组胺、组胺、FDPFDP 血管容积血管容积 通透性通透性 心泵功能心泵功能 心肌心肌DICDIC DICDIC与休克互为与休克互为 因果因果恶性循环恶性循环 致病因素致病因素 凝血系统激活凝血系统激活 出