肾穿刺引流预防输尿管镜相关并发症.doc

微创经皮肾穿刺引流预防输尿管镜碎石术并发症【摘要】 目的 探讨对于输尿管上段结石的治疗，术前行经皮微创肾穿刺引流术能否有效的减少术中及围手术期并发症。方法 103例输尿管上段结石合并不同程度肾积水的患者随机分为两组。其中55例（URL组）常规术前准备后，行输尿管镜钬激光碎石术。其余48例（PCN+URL组）入院后行B超引导下经皮肾穿刺术，肾盂内放置F6-8引流管，择期行输尿管镜碎石术。对比两组患者碎石术前、后体温变化、结石排净率、术后腰腹部疼痛、术后B超检查肾周渗液情况、术后3天内出现导尿管或肾穿刺引流管鲜红血尿的情况，评估经皮肾穿刺引流对预防输尿管镜碎石术中及围手术期并发症的预防效果。结果 103例患者均手术顺利。URL组术后体温增加0.700.75 C，PCN+URL组术后体温增加0.210.89 C,P=0.003。URL组47例一期排净结石，8例术后辅以ESWL术排净，PCN+URL组48例全部一期排净结石。P0.05。术后B超检查发现肾周液体外渗者URL组5例，PCN+URL组5例，P=1.000。URL组术后发生明显腰腹痛7例，PCN+URL组无发生明显腰腹痛病例，差别明显。URL组术后3天内发生明显导尿管鲜红血尿6例，PCN+URL组无发生明显肾穿刺引流管鲜红血尿者，差别明显。结论 术前行经皮肾穿刺引流可以安全有效地减少输尿管镜碎石术后近期并发症的发生。【关键词】 输尿管镜 肾穿刺 并发症Prevention of Complications of Ureteroscopy by mini Percutaneous Renal Pelvis CatheterizationAbstract: Objective: To explore the feasibility of preventing the complications of ureteroscopy by percutaneous renal pelvis catheterization. Methods: A hundred and three ureteral calculi patients are randomly devided into two groups. Ureteroscopic lithotripsy were performed in ureteroscopy group (55 cases) patients. In another group, ureteroscopic lithotripsy was performed after B-ultrasound guided percutaneous renal pelvis catheterization by F6 or F8 cathetr. Body temperature change, stone-free rate，back-abdominal pain and B-ultrosound examination were evaluated to access the preventive effect of pre-operative percutaneous renal pelvis catheterization. Results: All 103 operations were performed smoothly. In the URL group, body temperature rose by 0.70.75 Cafter operations. In the PCN+URL group, it was 0.210.89 C(P=0.003). The stone-free rate was 85.4% (47/55) in the URL group, 100% in the PCN+URL group (P0.05). Postoperative B-ultrasound examination found 5 cases of urine leakage in each group (P=1.00). Back-abdominal pain was found in 7 cases in the URL group, 0 in the PCN+URL group (P=0). During 3 days post-operation, fresh hematuresis was found in 6 cases in the URL group, while 0 in the PCN+URL group (P=0). Conclusion: Pre-operative renal Pelvis catheterization could significantly and safely reduce early complication of ureteroscopy lithotripsy. Key Words: Ureteroscopy, renal pelvis puncture, complication输尿管镜碎石术已成为治疗输尿管结石的最重要手段之一。在大多数文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够一步到位的治疗方法1。输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石目前为常用手术方式，具有手术时间短、并发症少、住院时间及住院费用少等优点然而，然而临床上也发现部分患者术中结石碎片冲入肾脏，术后出现感染、高热、血尿、甚至死亡等严重并发症2,3。我们认为输尿管镜手术的一部分并发症，如腰痛、发热、结石碎片冲入肾脏、水外渗等可能与操作过程中灌注压力及灌注液吸收有关。为此，自2012年1月开始，我们采用随机分组的方式，将我科收治的部分输尿管结石患者分为两组。其中一部分患者于手术前行B超引导下经皮肾穿刺，放置微导管引流后行输尿管镜下碎石术。其余部分患者单纯行输尿管镜碎石术。采集患者的体温、腰腹痛症状、术后B超检查、结石排净率及血尿等结果，对比分析两组患者的相关数据，探讨经皮肾穿刺微导管引流预防输尿管镜术中及围手术期并发症的可行性。对象与方法一、 临床资料本组患者103例，术前经KUB、IVP、CT确诊为输尿管上段结石合并患侧肾积水，男性69例，女性34例。左侧44例，右侧52例，双侧7例。病史2个月至16年。部分患者有体外冲击波碎石、输尿管镜、经皮肾镜或开放手术取石史。患者随机分为两组。其中一组入院后，首先行B超引导下经皮肾穿刺引流，而后择期行输尿管镜碎石术（PCN+URL组）。其余患者常规术前准备后，单纯行输尿管镜碎石术（URL组）。二、 治疗方法URL组55例，采用硬膜外麻醉，取截石位，olympus WA02943A型双通道硬质输尿管镜，常规输尿管镜技术进镜，国产南鲸牌MCC-1型内镜灌注泵，灌注压力50-300mmHg，以保证进镜顺利术野清晰为前提。碎石过程中持续低压灌注，或由助手以注射器间断轻柔注水以保持术野清晰。LUMENIS 100W钬激光治疗机碎石，碎石后常规放置输尿管支架管及导尿管。PCN+URL组48例，采用局部麻醉，B超引导下经皮肾穿刺，放置F6至F8引流管，穿刺后0-4天（平均2.12天）采用相同方法行输尿管镜下碎石术，未留置导尿管，肾穿刺引流管于术后0-7天（平均3.76天）拔除。三、 统计学方法SPSS16.0软件包处理数据。采集患者手术前后24小时内体温，比较两组患者手术前后体温差异， t检验。术后24小时内复查患侧肾脏B超影像，根据肾脏体积变大、肾周及肾包膜下可见带状或包绕性液性暗区等指标，判断灌注液肾盂内反流及尿外渗情况，组间差异以Fisher精确概率法检验。采集患者术后腰腹部疼痛症状，疼痛程度根据疼痛评定标准进行评介。疼痛评定标准：0级：无疼痛；1级：感到疼痛，但可承受；2级：疼痛明显，有时不能忍受；3级：疼痛不能忍受。2、3级疼痛记录为阳性，两组间比较。术后复查KUB了解结石排净率，两组对比。肉眼观察术后3天内患者出现导尿管或肾穿刺引流管鲜红血尿的情况，两组对比。结果 PCN+URL组：术前平均体温：36.810.59 C；术后平均体温37.020.76 C；d=0.210.89。URL组：术前平均体温：36.470.26 C；术后平均体温：37.170.72 C；d=0.700.75。p=0.003，差异非常显著。URL组47例一期排净结石，8例术后辅以ESWL术排净，PCN+URL组48例全部一期排净结石，P0.05。术后B超检查发现，两组各有5例发生尿外渗，经Fisher精确概率计算P=1.000，差异不显著。所有患者均有不同程度上腹部或腰背部不适感PCN+URL组患者发生2级以上疼痛者为0，URL组发生不可忍受疼痛者为7例，两组差别明显。 URL组术后3天内发生明显导尿管鲜红血尿6例，其中5例给予静脉止血药物及利尿等处理后，血尿症状明显缓解，1例经肾动脉超选择性栓塞术处理后症状缓解，PCN+URL组无发生明显肾穿刺引流管鲜红血尿者，差别明显。讨论输尿管镜碎石术作为微创手术，在处理输尿管结石方面具有突出优势。尤其是比较复杂的结石，如嵌顿结石、ESWL失败的结石、石街、伴有顽固性肾绞痛及双侧输尿管结石4。近年来随着输尿管镜器械技术的不断提高和碎石工具的不断更新换代，输尿管镜的临床应用更为普遍，并发症也大为减少。然而输尿管镜相关并发症如血尿、腰痛、发热等仍很常见，有些并发症甚至非常严重5。输尿管镜操作过程中持续的高压灌注可能是某些并发症的病因6。生理状况下的肾盂内压力约7.35mm Hg7。体外研究表明，35mm Hg以上的肾盂压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，在存在感染时，l518mm Hg的压力即可造成逆流8。输尿管镜碎石过程中，为保证视野的清晰，通常需要灌注泵持续灌注液体，肾盂内的压力可能因此而明显增高。Wilson等研究发现，输尿管硬镜和软镜在人体内行碎石术时，术中肾盂压力最高值分别可达440 mmHg和410 mmHg 9。有研究报告称，多数尿路结石合并感染。被击碎的结石可能释放出的细菌、致热源、内毒素等，这些物质随冲洗液吸收而进入血液系统，可以引发菌血症或脓毒血症10。我国学者研究发现11，输尿管结石患者术前肾盂内压力为(16.93.2)cmH2O。以输尿管镜治疗输尿管上段结石过程中，当灌注压力为50、100、200 mm Hg时，肾盂内压力IPPmax分别为(51.04.5)、(110.32.4)、(193.25.9)cm H2O。据此，夏术阶等推论，输尿管镜碎石术后出现严重并发症，其可能的机制是灌注泵进行灌注时，肾盂压力升高，造成肾盂“安全阀”打开，发生肾盂内尿液反流，包括肾盂肾窦、肾盂静脉。肾盂一淋巴管、肾盂一肾小管反流，尿路细菌通过上述途径吸收入血，出现感染高热。基于以往的研究和上述推论，我们将输尿管结石患者随机分为两组，其中一组患者在输尿管镜碎石术前，采取B超引导下经皮肾穿刺，放置微导管引流，以减低肾盂内压力，减少输尿管镜碎石术相关并发症。结果发现，PCN+URL组术后发热19例（32.2%；19/59例），术后最高体温38.4C。URL组术术后发热30例（46.9%；30/64例），最高体温39.8 C。PCN+URL组术后平均体温37.020.76 C；较术前增加0.210.89。URL组术后平均体温：37.170.72 C；较术前增加0.70.75。P=0.003。统计结果显示差异非常显著。我们认为，输尿管镜操作过程中，灌注液的持续灌注是导致患者术后发热的重要原因。经皮肾穿刺引流可以有效地改善灌注液的引流，减低肾盂内的压力，减少输尿管镜碎石术后患者发热的机会。输尿管上段结石行钬激光碎石，结石碎片冲入肾脏较为常见，我们的经验是术前行肾穿刺造瘘术，术中导丝引导下缓慢进镜并降低水压，在接近结石后先于结石边缘打开通道，沟通结石嵌顿部位的近端和远端，然后于肾造瘘管连接低压冲洗同时撤除输尿管镜水泵使之开放引流，形成自结石近端至远端及体外的水流，此时再行钬激光碎石，结石很难退入肾脏内。术后24小时B超显示，PCN+URL组发生尿外渗10.42%（5/48），略高于URL组9.09%(5/55)，但是统计学显示差异不显著（P=1.000）。说明术前经皮肾穿刺引流，不仅可以减少输尿管镜碎石术后短期并发症，而且是比较安全的。但是我们发现，两组灌注液外渗的情况略有不同。PCN+URL组肾皮质回声改变者似乎少于URL组，而肾周回声改变者多于URL组。我们分析，造成这种差异原因可能是由于PCN+URL组碎石过程中，肾穿刺引流减低了肾盂内的压力，使得灌注液肾脏内反流相对较轻，同时部分灌注液沿肾造口引流管的缝隙外渗到了肾脏周围。我们推测，两组患者一旦发生术后感染，其波及的范围可能不同，对全身及肾脏的影响可能也不尽相同。详细的情况有待进一步研究。经详细询问，所有患者术后均有患侧上腹部或腰部的疼痛或不适感。URL组术后发生难以忍受的腰腹部疼痛7例，而PCN+URL组无一例发生二级以上疼痛，差别非常明显。鉴于所有患者术过程类似，术毕均放置双J管引流，术后处置雷同。我们认为患者术后疼痛主要原因来自于手术本身。我们推断，虽然不能完全消除输尿管镜碎石术给患者带来的不适感，但是通过减低术中肾盂的压力，经皮肾穿刺引流仍可以明显减少术后发生较严重疼痛的比率。研究过程中发现，PCN+URL组手术视野明显好于URL组。这可能与经皮肾穿刺引流后，灌注液引流更加通畅有关。虽然未对两组患者手术时间进行统计，不能明确术前经皮肾穿刺引流是否会缩短输尿管镜碎石术的手术时间，但是其对于减轻术者劳动强度，提高手术舒适性的作用非常明显。术中肾盂压力明显升高可能是引起肾盂粘膜下微小动静脉破裂出血的主要原因，并可于出血后继发引起失血性休克，血块形成堵塞输尿管支架管，导致感染、败血症甚或感染性休克等严重并发症。研究过程中我们发现URL组术后3天内发生明显导尿管鲜红血尿6例，其中5例给予静脉止血药物及利尿等处理后，血尿症状明显缓解，1例经肾动脉超选择性栓塞术处理后症状缓解，PCN+URL组无发生明显肾穿刺引流管鲜红血尿者，差别明显。两组均未出现严重的失血性休克及感染性休克情况。通过对比我们不难看出，术前微创B超引导下经皮肾穿刺引流可有效预防肾盂出血并导致严重并发症的可能，充分保证了实施手术的安全性。我们认为，输尿管镜碎石术后发热及腰腹痛等并发症，可能与手术过程中肾盂内高压有关。术前B超引导下经皮肾穿刺引流，可以通过减低手术过程中肾盂内的压力，减少输尿管镜碎石术后发热、腰腹痛、肾盂出血等术后近期并发症发生。同时也可以明显改善手术视野，减轻术者劳动强度，提高手术舒适性。以较小的微创B超引导下经皮肾穿刺引流术换取接受输尿管镜碎石术患者的最大获益，这种方法是有效而且安全的。1那彦群，叶章群，孙光，等2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。2011年10月第一版，244.2Geavlete P，Georgescu D，Nita G，et a1Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures： a single-center experienceJ Endourol，2006，20(3)：179-1853陶陆阳，陈溪萍输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂尸检一例报告中华泌尿外科杂志，2005，26(11)：788.4 .Wolf J S JrTreatment selection and outcomes：ureteral calculiJ Urol Clin North Am，2007，34(3)：421-4305Johnson D B，Pearle M SComplications of ureteroscopy. 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