当孕妈妈遭遇甲状腺疾病时.doc

当妊娠女性遭遇甲亢或甲减 .西安市中心医院魏子坤出处：2011ATA 妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南。美国甲状腺协会(ATA,American Thyroid Association)2011年7 月25日，美国甲状腺学会(ATA)在线发布了妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南以下简称指南，全文见于甲状腺(Thyroid)杂志。新指南针对甲状腺功能检测、甲状腺功能减退(简称甲减)、甲状腺毒症、碘剂的使用、甲状腺抗体与流产或早产的关系、甲状腺结节与癌症的关系、产后甲状腺炎、妊娠期间甲状腺疾病的筛查及未来的研究领域等9方面内容提出了84 个问题，并根据1990 年来发表的相关研究证据进行分析和评级，共形成76条推荐意见。本文对该指南中关于甲减和甲状腺功能亢进(简称甲亢)部分的推荐意见进行解读。甲减和妊娠妊娠临床(或亚临床)甲减和妊娠低甲状腺素血症的定义因临床广泛应用超敏感促甲状腺激素(TSH)检查，且妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)有类TSH作用，故ATA重新界定了妊娠期TSH正常值：妊娠早期TSH正常上限为2.5 mIU/L，妊娠中期和妊娠晚期为3.0mIU/L。若妊娠女性TSH超过相应妊娠期正常值上限，应考虑为甲减。当妊娠女性TSH10 mIU/L时，不论游离甲状腺素(FT4)是否正常，都应考虑为临床甲减。妊娠亚临床甲减指TSH在2.510mIU/L范围内且FT4正常。妊娠低甲状腺素血症指孕妇TSH正常，但FT4低于参考范围的第5(极低甲状腺素血症)或第10百分位数值(低甲状腺素血症)。妊娠甲减的危害临床甲减可增加妊娠并发症风险，并可能增加胎儿发育过程中发生神经认知缺陷的风险。关于妊娠女性亚临床甲减对胎儿神经认知发育的影响，ATA认为其在生物学上可信，但临床证据不充分。关于妊娠低甲状腺素血症对胎儿的负面影响，也存在争议。妊娠甲减的治疗推荐口服左旋甲状腺素(LT4)治疗，目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.12.5mIU/L、0.23.0mIU/L和0.33.0 mIU/L。本人注：妊娠早期的下限应该是：0.001mIU/L甲减妊娠女性的监测妊娠期机体对LT4的需求不同。50%80%甲减妊娠女性的孕期LT4用量须增加20%300%才能满足机体需要。从妊娠46周起，对外源性LT4的需求开始不断增加，直至妊娠1620周;妊娠20周后到分娩前LT4需要量无显著变化;产后，LT4需要量又恢复到产前水平。故使用LT4的妊娠女性，在妊娠1620周前，每4周检查1次TSH和FT4;产后6周须测定TSH一次。LT4治疗者若准备妊娠，应将TSH维持在什么水平因妊娠后胎盘分泌的hCG可刺激甲状腺产生更多甲状腺激素，故妊娠女性的TSH显著降低。为避免妊娠早期TSH升高，LT4治疗的甲减女性在准备妊娠前，须维持TSH2.5mIU/L。若甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性者准备妊娠，可否用LT4此类患者受孕率低、妊娠后流产率高、辅助生育成功率低且妊娠后TSH易升高。目前尚缺乏LT4对单纯甲状腺抗体阳性妊娠女性影响的研究，推荐其妊娠后每46周检测甲状腺功能1次，若TSH超过妊娠期正常值上限，则须用LT4治疗。甲亢和妊娠本人注：正常妇女妊娠早期（512周）的可以降到0.001mIU/L，如果是双胎妊娠，到孕18时水平仍然可以小于0.01mIU/ml！绝对不能把此人群当作甲亢来治疗！病因毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是妊娠自身免疫性甲亢最主要的病因;妊娠甲亢常见的病因是hCG相关性暂时性甲亢，其发病率较Graves病高。前者主要因促甲状腺激素受体抗体(TRAb)的刺激作用，后者主要与hCG升高相关。若妊娠女性TSH低下伴FT4升高，则可诊断为甲亢。妊娠期甲亢须鉴别诊断的主要是Graves病和hCG相关性甲亢。若有Graves病病史、体检有该病体征(甲状腺肿、甲状腺相关性眼病和胫前黏液性水肿)或TRAb为阳性，即可诊断Graves病。hCG相关性甲亢一般发生在孕早期，伴呕心与呕吐，但甲状腺肿及高代谢症状不明显，hCG显著升高，无甲状腺自身免疫性疾病的特征;妊娠1418周时，随着hCG的下降，甲状腺功能逐渐恢复正常。危害甲亢控制不佳易导致流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重新生儿、胎儿宫内生长发育迟缓、死胎、甲亢危象和充血性心衰。治疗用药 抗甲状腺药物(ATD)是妊娠甲亢的主要治疗方法。硫脲类药物最令人担忧的副作用是致畸，多发于使用甲巯咪唑(MMI)时;而丙硫氧嘧啶(PTU)可产生暴发性肝毒性。故ATA建议治疗妊娠甲亢时：须向患者告知药物对胎儿的副作用;妊娠早期选用PTU;妊娠中期和晚期换用MMI。妊娠期甲亢不推荐ATD联合LT4治疗，除非治疗罕见的胎儿甲亢。对于有哺乳需要的Graves病患者，服用中等剂量的ATD较安全(PTU300mg/d，MMI170 次/分，持续10分钟)、宫内生长发育迟缓、胎儿甲状腺肿、骨骺愈合过早、充血性心衰体征和胎儿水肿。未控制的或TRAb水平高的甲亢妊娠女性(超过正常值上限3倍以上)，须行胎儿超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿。脐带穿刺取血在临床极少应用，仅适用于母亲在口服ATD治疗的甲状腺肿胎儿，或须确定是甲亢还是甲减的胎儿。 “甲减”的诱发因素 目前，医学界还未找出甲减的明确病因，但以下几种为其诱发因素。A 小时候受感冒病毒感染、损伤了甲状腺，有些会在长大后演变为甲减。B 本人患有甲状腺结节、桥本氏病，时间长了有可能造成甲减发生。C 产后甲状腺炎反复出现，未及时、有效治疗，导致甲减。D 临床治疗引起的甲减：颈部放射治疗，损伤了甲状腺，可能会在治疗后一定时间内引起甲减。E 有录甲状腺疾病家族史。甲状腺疾病虽不是遗传病，但一定遗传倾向。如果家族中有人患有甲状腺疾病，或者携带甲状腺疾病的基因，其后代患甲状腺疾病的几率明显高于普通人群。当孕妈妈遭遇甲减妊娠甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减。我国妊娠甲状腺功能减退症的患病率升高，大约每10名孕妇中可能有一位患妊娠“甲减”，但其诊断率和治疗率普高偏低。“甲减”特别是亚临床“甲减”诊断率低，主要因为轻度“甲减”没有或仅有轻微症状，因身体甲状腺素的缺乏，患者出现活动力下降，引起怕冷、抽筋、容易疲倦、体重增加、指甲变脆等症状，其中疲倦、抽筋、体重增加等症状，很容易和妊娠反应相混淆，不易被诊断，耽误了治疗。甲状腺被喻为“身体的发动机”，其职责是制造甲状腺素。甲状腺素随血液被运送到身体各个组织，帮助组织和器官中每个细胞准确发挥作用，如维持体温，保证肌肉和脑、心脏等器官各尽其职。现代人普遍注重优生优育，但女性甲状腺功能及其激素水平如何却常常被忽视，而甲状腺功能减退对孕妇和胎儿都有风险。对于育龄妇女而言，最主要在于会影响其生育功能：有一部分患者会因此而发生不孕不育；即便成功受孕，在妊娠期“甲减”也会不时来添乱。甲状腺素在婴儿时期，主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。12周内的胎儿所需的甲状腺素完全来自母体，之后胎儿虽开始自己合成甲状腺素，但仍依赖母体来保证激素水平充足。当孕妇出现甲状腺素分泌不足、低下时，对胎儿神经系统的正常发育、生长和智力发育都有负面影响，性器官也不能发育成熟，可引起呆小症等，甚至造成严重智力障碍。另外，与健康人群相比，“甲减”孕妇的胎儿流产、早产、胎死宫内，以及妊娠高血压、糖尿病的发生危