《高血压治疗流程》word版.doc

高血压流程一 详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查/体检三 评估 I 高血压分级及危险因素 II 判断高血压原因（原发还是继发） III 靶器官损害及相关临床状况 IV 根据I、II、进行危险分层，1、决定是否给予药物治疗2、评估10年心血管事件发生率四 治疗 I 非药物治疗 1、减重； 2、合理饮食 1】减少钠盐摄入 2】减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入 3】补充钾钙 4】增加蔬菜、水果 5】限量饮酒 3、增加体力活动 II 药物治疗1、对患者进行评估，解决是否需要药物治疗 1】血压分层及危险因素 2】靶器官损害及相关临床状况 3】患者基础疾病病史：心绞痛、心肌梗死病史，心衰有无、有无心律失常（快速、室型、室上性、传导阻滞），哮喘、COPD、周围血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等 2、是否需要联合治疗 1】高于目标血压20/10mmHg； 2】高血压合并糖尿病一般需联合 3】目前强调联合治疗 3、选择何种药物1】根据患者评估来选择；2】总的说首先考虑禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格 3】考虑一般原则 A、推荐长效制剂（要求24小时内血压平稳），强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压， B、应用较少剂量达到效果而副反应最少 C、考虑特殊人群 4、监测血压，评估效果。评估一 高血压分级及危险因素二 判断高血压原因（原发还是继发）三 靶器官损害及相关临床状况 危险因素危险因素收缩压/舒张压水平男性55女性65吸烟糖尿病血脂异常 TC5.7mmol/L或LDL3.6mmol/L或HDL1.0mmol/L早发心血管家族史 一级亲属发病50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖：腹围男性85 cm；女性80cm 肥胖：BMI28高敏CRP 3mg/LCRP 10mg/L一 超重（肥胖）、腹型肥胖 I 超重 （BMI） 1、BMI24定义为超重；BMI28定义为肥胖。 2、BMI24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍； 糖尿病风险性是正常体重2-3倍 II 腹型肥胖 1、腹围：男性85 cm；女性80cm 2、男性85 cm；女性80cm患者其高血压风险性是正常体重的3.5倍； 糖尿病风险性是正常体重2.5倍二 伴高血脂 1、高血压伴总胆固醇3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗靶器官损害左心室肥厚 1、心电图 2、超声心动图：LVMI动脉壁增厚 1、颈动脉超声IMT0.9mm 2、动脉粥样硬化斑块超声表现血清肌酐轻度升高 1、男性：115-133mol/L 2、女性：104-127 mol/L微量蛋白尿尿白蛋白 30-300mg/24小时白蛋白/肌酐比 1、男性22mg/g（2.5mg/mmol/L） 2、女性31mg/g（3.5mg/mmol/L）一 肾脏 1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。 2、高尿酸血症：高尿酸和肾硬化症有关。 3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少 4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。 5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病 6、蛋白尿提示肾实质损害 7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用 8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白并存临床情况脑血管病 1、缺血性卒中 2、脑出血 3、TIA心脏疾病 1、心肌梗死 2、心绞痛 3、冠脉重建 4、充血性心衰肾脏病变 1、血清肌酐 男性133mol/L 女性124 mol/L 2、尿蛋白 300mg/L外周血管病变视网膜病变 出血、渗出或视盘水肿高血压原因一 原发二 继发 I、 5-10为继发性高血压 II 提示：年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化 合并周围血管病变 III 常见原因1、 肾实质高血压，最常见1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣 2】肾脏B超 2、肾血管性高血压：第二常见 1】动脉粥样硬化、大动脉炎等 2】高肾素、低钾、进行性肾功能减退 3】肾血管造影等检查 3、原发性醛固酮增多 1】测定血钾水平筛查2】血浆醛固酮/肾素活性50提示 3】CT/MRI检查明确腺瘤还是增生 4、嗜铬细胞瘤 5、Cushing综合征 6、药物诱发危险分层 根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层。 目的是评估10年发生心血管事件发生率一 低危 无其他危险因素1级高血压二 中危 1-2个危险因素1级、2级高血压三 高危 1、无其他危险因素3级高血压 2、3个危险因素或靶器官损害或糖尿病1级高血压 3、3个危险因素或靶器官损害或糖尿病2级高血压四 极高危 1、并存临床情况任何一级高血压 2、3级高血压1个危险因素五 简化 1、极高危：1、只要合并临床情况 2、3级高血压1个危险因素 2、高危： 1、3级高血压无其他危险因素 2、1级、2级高血压3危险因素或靶器官损害或糖尿病 3、中危： 1、1级、2级高血压1-2个危险因素治疗非药物治疗I 减重 1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制碳水化合物摄入 2、体育锻炼 3、目标：BMI24II 合理膳食 1、减少钠盐，6g/日 2、减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白 1】蛋白质量：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊；植物蛋白：其中豆类最好 2】减少脂肪高的猪肉，增加蛋白量高的鱼虾禽类 3、补充钾钙 1】增加含钾钙高的食物：如绿叶、鲜奶、豆类 4、多吃蔬菜、水果 5、限量饮酒 6、增加体力活动 1】运动强度指标：心率180-50。 2】运动额度：3-5次/周，20-60min/次总结药物治疗一 原则 I 应用较少剂量达到效果而副反应最少： 1、逐步增加剂量 II 降低靶器官的损害，则要求24小时内血压平稳 1、采用长效，qd药物，标志：降压谷峰比50% III 为使增加治疗效果而不增加不良反应 1、单药小剂量效果不佳时可联合应用2中以上药物 IV 1、中危、高危患者强调药物治疗 2、低危强调生活方式改变和随访 3、但如血压140/90mmHg，合并靶器官损害或临床情况或糖尿病则药物治疗二 降压策略 I 大多数慢性高血压患者要在数周内将高血压降至目标范围内 II 推荐长效制剂，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压 III 根据基线血压、有无靶器官损害及危险因素来选择单药还是联合 IV 单药治疗（现应用较少） 1、低危患者或综合评价心血管危险性较低的中危患者2、起始低剂量单药，如控制不达标则1】增加至足量，如不达标则联合2】或换用另一种低剂量药物，如不达标，则增加后一种剂量至足量，如仍不达标则联合用药 V 联合治疗 1、血压水平超过目标血压20/10mmHg，则考虑起始2种药物联合使用2、起始两种低剂量药物，如不达标，则1】增加药物剂量至足量，如不达标则加第三种药物再调2】或加第三种药物，如仍不达标则调整三种药物至有效剂量三 药物选择要点：择首先是禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格 I 对象是否有高血压危险因素 II 对象是否有靶器官损害、心脑血管疾病、肾脏损害、糖尿病 III 是否有受降压药物影响的其他疾病 IV 与治疗其他并存疾病药物间有无相互作用 V 选用药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据和力度 VI 当地价格和承受能力 VII 患者自身意愿 注意：1、利尿剂、-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均可用来作为首选或维持治疗 2、首选某种药物治疗观点已落伍，现一般需要联合治疗 3、大规模随机临床试验显示ACEI钙拮抗剂效果要优于-阻滞剂利尿剂四 一些药物在某方面的可能优势 I 预防卒中： ARB优于-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂 II 预防心衰： 利尿剂优于其他 III 延缓糖尿病肾病或非DM肾病： ACEI或ARB优于其他 IV 改善左心室肥厚：ARB优于-阻滞剂， V 改善动脉粥样硬化斑块 钙拮抗剂优于-阻滞剂或利尿剂五 联合治疗 I 常用联合方案： 1、A+C或 D； 2、B+C或D 3、C+A或B或D或E； 4、D+A或 B或 C或 E 5、E+C或D 注意：1、A（ARB）、B（-阻滞剂）、C（钙拮抗剂）、D（利尿剂）、E（ACEI） 2、C、D可和所有其他相配 六 特殊人群 I 老年人 1、降压要逐步 2、多有危险因素、靶器官损害，则多联合用药 3、收缩压降至150mmHg即可，如能耐受，则进一步降；舒张压低于70mmHg可能不利 II 冠心病 1、 稳定心绞痛多首选-阻滞剂或ACEI或长效钙拮抗剂（是安全的） 2、 急性冠脉综合症多-阻滞剂和ACEI、醛固酮拮抗剂 3、 心梗后患者多用ACEI或-阻滞剂 总的：ACEI或-阻滞剂适用于任何类型冠心病III 心衰（见专门指南） 1、ACEI可逆转左心室肥厚和组织肥厚加重，舒张功能减退时用ACEI；一旦出现舒张功能不全，可考虑加用-阻滞剂。 左室肥厚认为是高血压患者发生心衰、心脏、脑血管意外预测因素。因此对于高血压患者注意对心室肥厚的防治。 2、当患者出现收缩功能障碍时，可逐渐出现左心衰的表现，甚至全心衰。此时加用利尿剂可缓解症状。 3、ACEI和-阻滞剂已被证实可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件发生率。如无禁忌，均应积极应用。如不能耐受ACEI，则ARB。4、轻者（左心室舒张功能减退或功能不全），则可ACEI和-阻滞剂5、重者（舒张/收缩功能均损害，可有左心衰表现），则ACEI、-阻滞剂、ARB联用利尿剂。6、钙拮抗剂对心衰无益，但如必须适用其降压，则要长效。 注意：ACEI、-阻滞剂可用在轻重心衰、各型冠心病 IV 左心室肥厚（LVH）1、高血压合并LVH是心血管发病率和死亡率的重要危险因素。2、预防逆转LVH可减少心血管发病率和死亡率，减少室性心律失常发生，改善心肌舒张功能和冠脉储备，增加心肌灌注3、预防逆转LVH最高的办法是降血压。4、ACEI、ARB效果最好；此外-阻滞剂也可；V 合并糖尿病 1、DM合并高血压患者其心血管病变发生率是非DM高血压患者的2倍。 2、降压对微血管的益处大于大血管 3、血压控制1】A、确诊DM而无高血压则最少应3月复查血压一次；如130/80mmHg则当日复查是否高。 B、确诊DM合并高血压，则最少1周复查血压一次， 2】A、130-139/80-89mmHg，则可给予3给月的非药物治疗，如不达标则药物治疗； B、140/90mmHg，则立即给予治疗； C、无论血压水平如何，出现微量蛋白尿也立即治疗 3】血压控制在130/8-mmHg；如蛋白尿1g/24h，则125/75mmHg。 4】在患者耐受的基础上尽可能降低。4、在诊断高血压的同时，应进行血管评估：1】微血管：眼底、微量蛋白尿、下肢神经病变2】大血管：颈动脉、颅内动脉等 5、治疗1】多需联合治疗2】首选ACEI或ARB（减少肾脏血管损害）；3】钙拮抗剂、-阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二级用药或联合用药，剂量要小，避免对血糖、血脂的影响。4】糖尿病合并痛风或尿酸高则慎用利尿剂5】反复发生低血糖，则注意-阻滞剂的使用，防止掩盖低血糖。 VI 慢性肾病1、定义：1、GFR 尿蛋白 尿素肌酐6、目标1g/L，则目标125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至最低7、一般均需2种甚至2种以上药物联合应用：ACEI或ARB 8、重则加用利尿剂 VII 单纯收缩期高血压 1、原理：大动脉壁硬化和弹性减弱有关 2、单纯收缩期高血压或收缩压高为主的患者，钙拮抗剂可作为首选药物，如硝苯地平缓释片和控释片，氨氯地平（络和喜）。老年人单纯收缩期高血压钙拮抗剂利尿剂是安全的 3、-阻滞剂也用于此类型，尤其是合并心衰、冠心病的患者。4、首次降压目标：舒张压不低于65mmHg，收缩压在150mmHg以下。 VIII 舒张压期高血压 1、原理：血容量增加和水纳储留可能是主要原因 2、严格控制血容量因素是影响药物治疗的重要环节 3、ACEI、钙拮抗剂、利尿剂 IX 卒中后降压选择 1、急性脑梗死： 1】急性期，如不超过180/120mmHg，则不主张强烈快速降压；24小时内，收缩压降幅300mmHg，舒张压降幅200mmHg，可引起症状加重或梗死体积增大。 2】控制在160/100左右较合适。 2、脑出血 1】继往有高血压病史患者，180/105mmHg，则给予治疗，目标：170/100mmHg；2】继往无高血压病史患者，160/95mmHg，则给予治疗，目标：150/90mmHg；3】避免MAP降幅20%。MAP：舒张压+1/3脉压差 3、SAH 1】宜将血压控制在正常或病前水平；2】可静脉给予尼莫地平3】 如收缩压180mmHg或MAP125mmHg则可在血压监测下给予短效降压药使迅速降至规范水平 4】推荐应用钙拮抗剂或ACEI+噻嗪类利尿剂，有利于卒中后血压达标和降低卒中后复发 简要见下表I、肾脏病变1、肾功能不全 1】适用：袢利尿剂 2】禁用：醛固酮利尿剂 2、蛋白尿 1】适用：ACEI、ARB 2】禁用：3、糖尿病肾病 1】糖尿病肾病 A、适用：ACEI、ARB 2】糖尿病微量白蛋白尿 A、适用：ACEI、ARB 4、非糖尿病肾病 1】适用：ACEI、ARB 总之：高血压、糖尿病所致肾脏病、尿蛋白、微量蛋白尿均可用ACEI、ARBII、心脏疾病1、充血性心衰 1】适用：各种利尿剂、-受体阻滞剂、ACEI、ARB 2】禁用：非二氢吡啶类钙拮抗剂、-受体阻滞剂 3】快速心律失常的充血性心衰： A、如心衰很严重，则首先强心、利尿、扩血管（静脉） 如心衰还可以，综合考虑，也可慎重给予-受体阻滞剂B、禁用：二氢吡啶类钙拮抗剂 4】注意：1对于心衰患者，如无必要情况，一般不建议给予钙拮抗2因为对于非快速心律伴心衰患者，非二氢吡啶类有负性肌力作用，且影响传导；二氢吡啶类也多少有一些负性肌力作用；3快速心律伴心衰患者，二氢吡啶类对减慢传导无明显作用，且还有负性肌力作用。2、心绞痛 1】适用：ACEI、A