执业医师考试必备各类口诀-妊娠期合理用药.doc

长久以来，以往的学生和诸多同事、同行给我打电话询问最多的问题就是妊娠期和哺乳期如何用药，可能对于大多数干牙科的朋友来说，工作中更专注于手上的活儿，特殊情况的用药就有些吃力了。 今儿有空，顺势把我平时讲课的一篇资料晒一晒（部分也是网上搜下来的，我不过是综合而已），大伙儿见笑了。一 妊娠期抗生素的应用抗菌药物是临床应用最广泛的药物，根据美国FDA颁布的药物对妊娠的危险分为5个等级标准(A类，对胎儿未见不良影响，危险性极小；B类，动物实验未见对胎仔有危害，但在人类的安全性缺乏临床对照研究，多种临床用药属于此类；C类，动物实验中对胎仔有不良影响，但在人类的安全性缺乏临床对照研究；D类， 对胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物时，应充分权衡利弊后使用；X类，已证实人类有致畸作用，危害极大，禁止使用)，娠期妇女可以有消化道、泌尿道、呼吸道等处感染，选用抗生素常常是一个面临的重要问题。这就要求临床医师既要掌握抗生素的作用原理，用量，毒副作用；也要掌握这些抗生素对胎儿的影响。既要达到治愈的目的，又要安全，减少对胎儿的影响。下面分别妊娠期可选用的，妊娠期慎用的，妊娠期禁用的三类分述于下。1 妊娠期选用的抗生素此类抗生素比较安全，对母体和胎儿基本无危害。1.1 青霉素类 青霉素类杀菌的原理是阻碍细菌细胞壁的合成，哺乳类动物无细胞壁。故对人体毒性最小，不致胎儿畸形，其缺点是；抗菌谱较窄，对-内酰胺酶不稳定，易产生耐药性，又对酸不稳定，不能口服；易出现过敏反应。而现在投入使用的半合成复合青霉素类制剂已从多方面弥补了这些缺点，既耐酸，又耐酶，而且抗菌谱也增广；还不易产生过敏反应，这类青霉素药又不引起胎儿畸形，所以在妊娠期全过程均可使用，如氨卞青霉素，氧哌嗪青 霉素等，口服阿莫西林等。1.2 头孢菌素类 此类抗生素与青霉素类极为相似，对母体及胎儿影响比较小，它比青霉素优在抗菌谱广，对酸及各种细菌产生的-内酰胺酶稳定，过敏反应发生率低，第一代头孢菌素有一定的肾毒性，第二代肾毒性较低，第三代基本无毒性，孕妇全过程可使用。如头孢派酮钠。头孢克洛等。1.3 大环内脂类 大环内脂类抗生素系抑菌剂，抗菌谱与青霉素相似，对一般细菌引起的呼吸道感染很有效，尤其对衣原体，支原体，弓形体等细菌感染亦有效。组织分布，细胞内移行良好，毒性低，变态反应也少，是孕期全过程可安全使用的抗生素，对呼吸道感染，而青霉素过敏的孕妇可首选。如阿奇霉素。2 妊娠期慎用的抗菌药这类药在孕妇使用时需要权衡利弊，确认利大于弊时方可使用。2.1 哇诺酮类 该类药毒性低，可致畸形突变作用，可引起年幼儿关节病变。影响软骨发育。对神经、精神方面亦有影响，故妊娠期避免使用。2.2 磺胺类药 该药可通过胎盘进入胎体，与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位，使血浆游离型胆红素增高，血浆游离胆红素为脂溶性胆红素可渗入血脑屏障；致胎儿脑损伤或出生后新生儿黄疽。故妊娠期避免使用。2.3 抗菌的中药 大青叶直接兴奋子宫平滑肌的作用，故量大可早产，孕妇慎用，白蓝根亦有类似作用也慎用。3 妊娠期禁用的抗菌药该类药对胎儿的危害确实，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑使用。3.1 氨基糖试类 对耳、肾毒性大，是因为肾对该类药清除能力差，药物的浓度个体差异大；易使内耳淋巴液中药物浓度高。婴儿出现听力障碍，主要与用药量有关，发生率为3-11%，该药在妊娠全过程避免使用。如链霉素、卡那霉素等。3.2 四环素 该药有典型的致胎儿畸形作用，孕早期可致胎儿四肢发育不良和短肢畸形，孕中期可致牙蕾发育不良；可发生先天性白内障，孕后期可引起孕妇肝功能衰竭，如四环素、土霉素等。3.3 红霉素脂化物 该类药可导致孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害，引起转氨酶升高，肝肿大及阻塞性黄疽，其发生率高达40%，该药在孕妇全过程应避免使用。如无味红霉素、唬乙红霉素。3.4 抗菌中成药 穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可导致流产，早孕都禁用。六神丸可引起子宫收缩引起流产或早产，故孕妇禁用。4 妊娠期用药原则4.1 正确选择对胎儿无损害又对孕妇疾病治疗最有效的药物。4.2 用一种药物解决问题的，应避免联合用药，用小剂量能达到治疗目的，不用大剂量。4.3 未确定对胎儿有不良影响的药尽量少用。4.4 孕期应尽量避免不必要的用药，包括保健品，有报导人参有对胚胎致畸作用，甘草可使孕妇早产。4.5 应先选择对胎儿影响较小的药物。4.6 防止胎儿畸形，妊娠前3个月不用二、三类药，妊娠3个月后使用二类药也应权衡利弊，三类药禁止使用。附表：常用药物分级（源于美国FDA）。 1、 抗组胺药 氯苯那敏（B） 赛庚啶（B） 异丙嗪（C） 苯海拉明（C） 西咪替丁（B）2抗感染药 庆大霉素（C）卡那霉素（D） 链霉素（D）妥布霉素（C） 两性霉素乙（B）制霉菌素（B） 青霉素类（B）头孢菌素类（B） 四环素类（D）氯霉素（C） 红霉素（B）多粘菌素（B） 甲氧苄啶（C）对氨基水杨酸（C） 异烟肼（C）乙胺丁醇（B） 利福平（C）氟胞嘧啶（C） 金刚烷胺（C）碘苷（C） 磺胺药（B/D，长期大剂量服用成为D）呋喃妥因（B）甲硝唑（C） 氯喹（D）伯氨喹（C） 卡巴胂（D）双碘喹啉（C） 哌嗪（B）噻吩嘧啶（C） 3、 抗肿瘤药 氨基蝶呤（E）硫唑嘌呤（D） 博来霉素（D）环磷酰胺（D） 阿糖胞苷（D）柔红霉素（D） 氟尿嘧啶（D）丙卡巴肼（D） 塞替哌（D）长春碱（D） 4自主神经系统药物 氯卡巴胆碱（C）新斯的明（C） 毒扁豆碱（C）毛果芸香碱（C） 阿托品（C）后马托品（C） 东莨菪碱（C）多巴胺（C） 麻黄碱（C）肾上腺素（C） 异丙肾上腺素（C）去甲肾上腺素（D） 普萘洛尔（C） 5、 抗凝药/凝血药香豆素类（D）肝素（C） 尿激酶（C）氨甲苯酸（C） 6、 心血管系统药物地高辛（B）双嘧达莫（C） 奎尼丁（C）维拉帕米（C） 可乐定（C）二氮嗪（D） 肼屈嗪（B）甲基多巴（C） 米诺地尔（C）硝酸甘油（C）7、 中枢神经系统药物对乙酰氨基酚（B）阿司匹林（C/D） 可待因（C/D）哌替啶（B/D） 吗啡（B/D）纳洛酮（C） 吲哚美辛（B/D）保太松（D） 地西洋（D）乙琥胺（C） 苯妥黄钠（D）苯巴比妥（） 氯丙嗪（） 氟哌啶醇（） 锂监（D）咖啡因（B） 乙醇（D/E） 8、 利尿药 乙酰唑胺（C）氢氯噻嗪（D） 依他尼酸（D）呋塞米（C） 螺内酯（D）氨苯蝶啶（D） 甘露醇（C） 9激素类药物可的松（D）地塞米松（C） 泼尼松（B）雌二醇（D） 己烯雌酚（E）口服避孕药（D） 黄体酮类（D）氯丙磺脲（D） 胰岛素（B）氯米芬（C/E） 10其他药物氨茶碱（C）青霉胺（D） 沙利度胺（E）氯贝丁酯（C） 妊娠期其他用药只好等到我的新书出来，大伙儿再详细瞧吧。二 哺乳期用药注意事项哺乳期妇女用药宜选择正确的用药方式。如果不得不需要接受药物治疗时，应该选用乳汁排出少，相对比较安全的药物。服药时间应该在哺乳后30min至下一次哺乳前34h。最安全的办法，是在服药期间暂时不哺乳或者少哺乳。 一般来说，哺乳期妇女服用的药物是以被动扩散的方式从母血通过乳腺转到乳汁中。大部分药物可以从乳汁中分泌出来，浓度也比较低，其乳汁中排出的药量不超过日摄入药量的1%。只有红霉素、磺胺甲基异恶唑、卡马西平、地西泮等分子质量较小或脂溶性较高药物，从乳汁排出量较大，可使新生儿体内血药浓度达到或接近母体血液浓度。总的来说，哺乳期用药特别注意药物在乳汁中的排泄和用药对婴儿的影响。1药物在乳汁中的排泄。母亲用药一般都能进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的1%2%，故一般不至于给婴儿带来危害，然而某些药物在乳汁中的排泄量较大，母亲服用量应该考虑对哺乳婴儿的危害，避免滥用。药物在乳汁中的排泄受下列因素的影响：（1）药物的分子量200的药物难以通过细胞膜。（2）药物在脂肪和水中的溶解度。（3）药物与母体血浆蛋白结合的能力。只有在母亲血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁，而与母亲血浆蛋白结合牢固的药物，如：抗血凝的药物不会在乳汁中出现。（4）药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓度也越低。（5）药物的酸碱度，碱性药物如红霉素易于在乳汁中排泄，而酸性药物如青霉素、磺胺噻唑较难排泄。2哺乳期妇女用药对婴儿的影响2.1抗生素及磺胺类不同的抗生素自乳汁中排泄差异很大，其中从乳汁中排泄量较大的有红霉素和林可霉素。红霉素静滴时，乳汁中浓度较血清浓度高5倍，但青霉素肌注或静滴时，乳汁中浓度仅为血清浓度的2%20%。尽管有些抗生素在乳汁中浓度很高，可是达到婴儿体内的药量有限，不能达到有效浓度，但可引起婴儿过敏反应和导致耐药菌株的发生。有些抗生素如卡那霉素和异烟肼给乳母应用后，有可能导致婴儿中毒，宜禁用。磺胺类通过乳汁的药量足以使磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性贫血，或由于它从血浆蛋白中置换胆红素而致新生儿黄疸。2.2中枢神经系统抑制药据报道，癫痫病乳母每日口服苯妥英钠和苯巴比妥各400mg，婴儿出现高铁血红蛋白血症、全身瘀斑、嗜睡和虚脱；服用安定可使新生儿体重下降和发生高胆红素血症；服用眠尔通可导致新生儿中毒；服用溴化物和扑痫酮引起婴儿嗜睡、皮疹等，故哺乳期妇女应避免长期服用这类药物。2.3维生素乳母患有维生素1缺乏症时，导致某种辅酶减少，碳水化合物代谢障碍，其氧化不全的中间产物如乳酸、乙酰醋酸、甲基乙二醛、丙酮酸在组织和体液包括乳汁中大量聚集，婴儿吸入这种乳汁可发生中毒。2.4其他抗甲状腺药物、抗凝剂、放射性药物、麦角制剂、锂、抗癌药、汞剂等一般认为在乳汁中浓度较高，哺乳期禁用。类固醇类激素、避孕药、利尿剂、抗组胺药、水杨酸盐等长期应用对婴儿有害。某些药物在乳汁中浓度显然低于血浆，但在乳母用量大时，仍可对婴儿产生影响，如阿托品、苯海拉明、恩醌类泻药、咖啡因、新生霉素、水杨酸、羟基保泰松等。吗啡等成瘾性镇痛药，一般认为在乳