关节置换术后深部感染的预防.doc

关节置换术后深部感染的预防 深部感染系指植入物周围组织感染，目前，关节感染发生率已经很低：首次膝关节置换术的感染率约为1%，髋关节置换术的感染率约为0.3%0.6%。但是，由于前瞻性监测研究可能对感染发生的可能造成低估，因此，临床上真正的发病率可能更高。临床上关节置换术后早期翻修的原因有很多，而术后深部感染占据了其中的1/4。有更高内在感染风险的手术患者，例如肥胖患者、糖尿病患者以及耐药菌株的出现，临床手术面临着更多的挑战，也成为目前学者不断致力于预防深度感染的原因。 一、发病机制 关节置换术后深部感染传统上被分为早期感染（术后3个月内），迟发性感染（324个月）和晚期感染（术后2年以上）。大约1/3的深部感染发生在关节置换术后的3个月内，2/3的深部感染发生在手术2年内。血源性感染在术后任何时候都可能发生，但是其比例随着术后时间的推移而增加。总的来说，血源性感染是将近1/3的关节置换术后感染的原因8。 大部分相关文献探讨了早期和迟发型术后感染，并认为此类感染是源于病菌在关节置换术中污染了关节。我们可以通过有效地采取预防措施降低术中和术后早期假体感染的风险。 二、易患因素 通常临床上认为，任何降低关节置换患者机体防御机制、延长伤口愈合或使其容易产生与手术相关的并发症的基础疾病及身体状况都被认为是深部感染的潜在危险因素。在膝关节置换术中，那些患有风湿性关节炎、美国麻醉医师学会（ASA）危险值2、糖尿病或过度肥胖的患者在术后深部感染的风险要远高于单纯骨性关节炎的患者。而有临床分析显示，这些危险因素同样作用于髋关节置换术。 Schrama认为，患有风湿性关节炎的患者关节置换术后深度感染的风险较之单纯骨性关节炎的患者更高。尤其是临床应用的一些生物制剂的抗风湿药可能更容易导致切口感染。继发性膝骨关节炎，早期骨折、特别是急性股骨颈骨折与关节置换术后深部感染风险的增加有明确的关联。在膝关节置换术中，术前KSS评分越差，术后患深部感染的风险越高。而关节置换术后翻修患者的感染率远比首次髋关节和膝关节置换术的感染率高。 ASA风险指数常被临床上应用于评价基础疾病对手术风险影响的指标。深度感染风险和其他术后并发症随着ASA值的提高几乎成倍地增加。虽然心血管、呼吸和神经性疾病提高了ASA风险值，但是它们并不会提高感染发生率。Peersman等的研究表明，只有糖尿病和泌尿生殖疾病与感染的关节置换术有关。术前贫血因为预计需要同种异体输血，这提高了术后感染的风险。 目前临床统计表明，应该承认预防肥胖和调控血糖对预防深度感染的影响。肥胖在接受膝关节置换术的患者中比在髋关节置换患者中更常见。高感染率出现在过度肥胖患者中（身体质量指数40 kg/m2）。由于肥胖所引起的伤口愈合问题，包括伤口感染在这个患者群体中很常见，而且这些患者往往也多伴有潜在的基础疾病，例如糖尿病或者周围血管疾病，它们可能并不表现出临床症状，但会增加感染风险。 Meding等指出，15%的接受关节置换的患者患有糖尿病，但只有58%被提前诊断出来。因为糖尿病会明显增加手术部位感染的风险，因此术前常规筛查糖尿病是个合理的方法，并通过检查结果对血糖进行调控。初步证据显示，糖尿病控制不好的患者具有更高的包括感染在内的术后并发症的风险。 营养不良、吸烟以及酗酒会延迟伤口愈合，并增加关节感染风险。但是和风湿性关节炎相比，这些和生活方式有关的风险因素，以及肥胖和血糖控制是可以通过住院治疗和患者自己生活习惯的改变而降低。 在一项随机研究中，术前停止吸烟的参与者术后的并发症发生率降低，没有出现与伤口有关的并发症。在一项实验性研究中，使用经皮肤吸收的尼古丁贴片没有损害置换关节部位的伤口愈合。 三、关节置换感染的预防 1. 术前因素： 使患者的术前状况达到最佳，所有的现有感染应在术前得到治愈。最常见的血源性感染是来自于皮肤、尿道以及呼吸道的感染。在髋或膝关节置换术中，下肢的皮肤应该保持没有破损。老年患者中常见的无症状菌尿，术前不需要治疗；一旦发生症状则必须及时治疗。患有扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣等患者应消灭局部感染灶。较大的牙科操作是潜在的血液感染源，尽管避免，但如果必须进行牙科操作，建议在关节置换术前实施这样的手术。对一般情况差，如贫血、低蛋白血症、合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者应对原发疾病进行积极早期的治疗，改善全身情况。 2. 术中管理： （1）完全无菌技术和手段也应该在关节置换术的常规治疗方法中采用。 （2）术前住院治疗的时间应该被降到最低，以减少患者的皮肤可能定植医院获得性细菌株的风险，手术当天应该进行常规治疗。 （3）术前术区应妥善备皮。 （4）手术服、口罩、帽子和层流手术室可以有效减少手术室空气中的细菌。戴双层手套可降低外科医师和患者手部接触的风险，可以推荐使用。 （5）临床已经证实，由于磨损的金属碎屑会降低吞噬细胞的活性，使用更大的限制性特别是铰链式的假体比非限制性全膝关节置换术有更高的感染风险，因此，在假体选择上应尽量避免。 （6）提高术者手术技术，缩短手术持续时间（尽量2.5 h）。手术时间的缩短可减少空气中的暴露时间，又可减少止血带的使用时间。术中避免粗暴操作，可以反复冲洗伤口（脉冲式冲洗枪最佳），对于疑似受到污染的切口，可以采取碘伏浸泡。 3. 术后因素： （1）手术打击会诱发胰岛素抵抗，这会导致高血糖症，这种现象术后会持续数周，并使患者容易产生与伤口相关的并发症，而且，这也会出现在非糖尿病患者身上。因此，临床上术后的血糖监测同样重要。 （2）深静脉血栓的形成增加了血肿和随之发生的伤口相关问题的风险。一项病例对照研究发现，术后应用低分子肝素预防深静脉血栓的形成有利于减少感染的发病概率。 （3）闭式引流是一个潜在的感染入口，但尚未有具体研究其与伤口感染率之间的关系。初步结果表明，用做术后施用止痛剂的关节内导管也可能容易引发伤口感染。 4. 抗生素预防： 目前，临床上术前术后常规应用预防剂量的抗生素全身静脉注射降低了术后感染风险。临床上多以头孢菌素作为首选抗生素，抗生素使用时间和手术部位感染率呈U型曲线的关系，在抗生素最佳使用时间框架前后的感染风险都较高。最近的一项大型研究发现，在切口前3060 min内使用抗生素感染率最低。而另一项主要研究全髋关节置换术的结果表明，切口前30 min内使用抗生素感染率最低。因此给药时间一般认为在术前30 min，麻醉诱导期给药效果最佳。另于术后再给1剂预防剂量抗生素。在欧美国家抗生素一般使用至术后第3天，但国内报道通常连续用药12周。但目前普遍共识是如无特殊情况应尽量避免长期使用强效广谱抗生素，如不得已用药时间需延长，则宜同时配合使用抗真菌类药物预防真菌感染。万古霉素显示在携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的高危患者中有较好的疗效。长时间的手术包括双侧手术，尤其当抗生素半衰期短的时候，应该使用更多剂量的抗生素。 5. 抗生素结合骨水泥使用： 在挪威，抗生素注入水泥也被最早应用于关节置换术中，最初，一项挪威关节置换术登记研究显示，使用抗生素静脉注射和水泥（结合的抗生素假体）注入相结合的方法比单独使用其中一种方法可以更有效地降低深度感染率。这个结论在接下来16年的一系列大型研究中得到证实。有关抗生素注入水泥在首次和修复膝关节置换术中的作用，芬兰的一项研究和澳大利亚国家关节登记处（Australian Orthopaedic Association 2009）得出相似的结论。另有资料表明，每40 g骨水泥中当掺入抗生素粉末剂量不超过2 g时，不会影响骨水泥的生物力学特性。但是，并不是所有的抗生素都可以被加入骨水泥中，可以被加入骨水泥中的抗生素应该具有以下几个条件：安全性，热稳定性，低致敏性，良好的水溶性，抗菌谱广，粉状材质。目前临床上采用较多的有：万古霉素、庆大霉素等。人们曾认为抗生素注入水泥会增加过敏反应风险、出现耐菌株以及假体的无菌性松脱，但是到目前为止没有证据证明这些担忧。 总之，关节置换术后出现感染对医生还是患者来说后果都是灾难性的，会给患者造成巨大的生理、心理痛苦和经济负担。因此预防感染是关节置换手术的重点工作，通过控制术前贫血，控制血糖，降低体重和去除吸烟等有害的生活方式，我们可以有效降低与患者有关的感染风险。预防感染的原则在术期管理中有明文规定，但是临床医生应该提高对条款的遵守；要注意及时并适当的使用抗生素预防，将静脉注射抗生素和抗生素注入骨水泥的方法结合起来可以进一步降低深度感染率；最后，在地方、全国甚至国际范围内监控感染率是质量控制的重要部分，这样可以更有效地发现临床上对关节置换术后感