食管癌最新分期ppt课件.ppt

食管癌最新分期 1 食管癌分期2010年，AJCC公布 最新（第七版） T分期 Tx：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体 。 T0：无原发瘤证据。 Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底 膜的肿瘤。 有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。但要注意 ，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的基底膜，但其并未 超出腺管的基底膜。 T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。 T2：肿瘤侵犯肌层(muscularis propria)，未达食管外膜。 T3：肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。 T4：肿瘤侵犯食管周边组织。 T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。 T4b：肿瘤因侵犯气管、主动脉、脊柱或其他重要脏器而不能手术切 除。 2 N分期 N0：无邻近淋巴结转移。 N1：邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。 N2：邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。 N3：邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。 M分期 M0：肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。 M1：肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。 G分期 G指肿瘤的病理分化程度分期，在AJCC肿瘤分期 的第六版为可选指标，但第七版将其接纳为S分期中的一项。 GX：组织学不能分级（在S分期中同G1）； G1：细胞分化好的高分化癌； G2：细胞中等分化的中分化癌； G3：细胞分化差的低分化癌； G4：未分化癌（按G3鳞癌行S分期）。 有时G3、G4可能混存，可登记为G3-4。 3 肿瘤部位 早期鳞癌的S分期考虑到了 肿瘤在食管上的部位，按肿瘤的上缘分为 上段、中段和下段。 S分期 S分期是归纳了T、N 、M等多 组分期而成，第七版将食管鳞癌和腺癌分 开分期。 4 食管鳞癌 其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。 0期：Tis, N0, M0, GX 或 G1，任何部位。为食管癌的最早期，等同于原位癌，肿瘤 仅限于上皮层，无任何转移或播散。 IA期：T1, N0, M0, GX或G1，任何部位。等同于T1期肿瘤。肿瘤局限在粘膜层、粘 膜下层。 IB期：T1, N0, M0, G2或G3，任何部位。符合以下两点之一或全部： 肿瘤虽位于食管的最内两层（粘膜层、粘膜下层），但肿瘤细胞分化较差。 T2或T3, N0, M0, GX或G1，位于下段。肿瘤侵犯食管肌层（T2）甚至外膜（T3）， 但肿瘤位于食管下段且细胞分化较好。 IIA期：T2或T3, N0, M0, 位于食管上或中段的GX或G1，或位于食管下段的G2或G3 。 IIB期：T2或T3（肿瘤位于食管的最外两层之一）, N0, M0, G2或G3（肿瘤细胞分化 差），瘤体位于食管上或中段；或：T1或T2（位于食管的内两层）, N1（淋巴结转移 1-2枚）, M0, 任何G，任何部位。 IIIA期：T1或T2（肿瘤位于食管内层）, N2（3-6枚邻近淋巴结转移）, M0,任何G； 或：T3（位于食管壁的外层）, N1（1-2枚邻近淋巴结转移）, M0, any G；或：T4a （肿瘤侵犯食管周边可切除的组织）, N0, M0, any G。 IIIB期：T3（位于食管壁的外层结构）, N2（3-6枚邻近淋巴结转移）, M0, 任何G， 任何部位。 IIIC期：T4a（侵犯食管邻近组织，但可手术切除）, N1或N2（6枚或以下邻近淋巴 结转移）, M0,任何G，任何部位；或：T4b（侵犯周边组织不能手术切除）, 任何N, M0,任何G，任何部位；或：任何T, N3（7枚或更多邻近淋巴结转移）, M0,任何G， 任何部位。 IV期：任何T,任何N, M1,任何G，任何部位。 5 食管腺癌 腺癌分期包括在内的指标有T、N、M、G分期。 0期：Tis, N0, M0, GX或G1；等同原位癌或高度不典型增生，肿瘤局限于 食管壁的表层。 IA期：T1, N0, M0, GX、G1或G2；等同于T1期，肿瘤仅位于食管壁的最 内两层之一。 IB期：T1（肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一）, N0, M0, G3（瘤细胞分 化差）；或：T2（肿瘤位于食管壁的外层）, N0, M0, GX、G1或G2 IIA期：T2（肿瘤位于食管外层）, N0, M0, G3（细胞分化差）。 IIB期：T3（肿瘤位于食管外层，但未超出）, N0, M0,任何G；或：T1或 T2（肿瘤位于食管内层固有肌层）, N1（1-2邻近淋巴结转移）, M0,任何 G IIIA期：T1或T2（肿瘤位于食管内层）, N2（3-6枚邻近淋巴结转移）, M0,任何G；或： T3（位于食管壁的外层）, N1（1-2枚邻近淋巴结转移） , M0, any G；或：T4a（肿瘤侵犯食管周边可切除的组织）, N0, M0, any G。 IIIB期：T3（位于食管壁的外层）, N2（3-6枚淋巴结转移）, M0,任何G 。 IIIC期：T4a（肿瘤侵犯邻近组织）, N1或N2（6枚或以下淋巴结转移）, M0,任何G；或：T4b（肿瘤侵犯邻近组织，且不能手术切除）,任何N, M0, 任何G；或： 任何T, N3（7枚或以上邻近淋巴结转移）, M0,任何G。 IV期：任何T,任何N, M1,任何G。 6 食管癌TNM分期标准(2009第七 版) 食管癌TNM分期 （UICC 2009版） 0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0IIa期 T3N0M0IIb期T1-2N1M0IIIa期 T4aN0M0 ,T3N1M0 ,T1-2N2M0 IIIb期T3- N2M0 IIIc期T4aN1- 2M0 ,T4bNanyM0 ,TanyN3M0IV期 TanyNanyM1 7 8 9 10 食管癌最新国际分期中的诊治国际共识 UICC(国际抗癌联盟)2009年采用循证医学的方法，重新制 定最新版国际食管癌TNM分期标准(第7版)，于2009年11月 出版，2010年1月1日起实施，与2002年(第6版)肺癌、食 管癌分期有所不同，解析如下： 新版国际食管癌TNM分期标准包括了食管胃交界癌，增加了 组织类型(H1、H2)、分化程度(G0-4)，N分期改按转移淋 巴结数目分期。引进新的预后指标，使TNM分期能更精确、 广泛地指导食管癌的及时治疗和预后的判断。具体如下改变 ： T1细分为T1a和T1b 对于T1a期患者可以通过内窥镜下黏膜切除进行食管癌的根 治切除术，而T1b期患者则要求进行开胸手术切除,以便彻底 清扫淋巴结。 T4细分为T4a和T4b 11 一方面从外科解剖角度看，T4a(侵犯心包 、胸膜、膈肌)可以行根治切除术，而 T4b(主侵犯动脉、椎体、气管等)则不能 手术切除，因此新版的分期系统将T4a归 入期，可考虑手术彻底切除;另一方面 ，过去大量研究资料也显示食管癌不同病 变部位对食管癌生存的影响并不明显， 而 肿瘤外侵深度和范围常常为食管癌的独立 预后因素 12 新版N分期按区域转移淋巴结数目划分 第7 版食管癌国际TNM 分期将N 分为N0、N1a、 N1b、N2和N3共5 级的理论基础，这一标准更多 地参考了日本和韩国的食管癌手术切除的资料。据 目前我国现有的资料看，此分级标准并不太适合我 国国情，因各单位的手术方式不同(二野或三野清 扫术式)，每位患者清扫淋巴结的范围不同，清扫 的数目也不同。因此，不同作者有不同的N 分级标 准，很难统一。 国内几家有影响的大学均认为按照淋巴结转移范围 N0(0野)、N1(1野)、 N2(2野)、N3(3野)进行N 分级可能是更合理的选择，能更准确地反映食管癌 切除术后的预后，应当是今后食管癌TNM分期标准 修订的参考和方向。 13 对手术中清扫淋巴结的建议： 考虑到淋巴结转移是食管癌预后的重要因素，并且转移淋巴 结的分布范围对食管癌预后影响重大，提出以下建议： 尽可能的多摘除淋巴结，但要控制并发症和死亡率在可接受 范围之内，建议12-22枚。 原分期中的M1a和M1b均划为M1 第7 版国际TNM 分期中的M 分期将M1a(胸上段癌锁骨上转 移和胸下段癌腹腔主动脉干淋巴结转移)在新版中都直接划入 M1，即认为系远处转移。实际上， 愈来愈多的有锁骨上和 腹腔动脉干淋巴结转移的患者单纯外科手术后即可得到长期 生存。很多学者经研究后指出，胸上、胸中段癌锁骨上淋巴 结转移应归入N 而非M，而腹腔淋巴结转移应归入N 还是M, 还有待于大宗病例的研究结果。 所以，目前国内，中段食管癌锁骨上淋巴结少量肿大转移不 是手术禁忌症。 14 远处转移（M）分期# Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不 属于区域淋巴结,而为远处转移 15 淋巴结转移（N）分期* Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 12个区域淋巴结转移 N2 36个区域淋巴结转移 N3 6个区域淋巴结转移 16 原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌或高度不典型增生 T1 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层 T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近结构 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管 17 食管癌的国际TNM分期标准（2009第七 版） 日前出版的2009第七版的食管癌TNM 分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准 （2002）主要有以下修改：重新细分 了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b； 将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2 和N3；合并了M1a和M1b为M1。具体 标准如下： 18 2楼 l食管癌的TNM分期（UICC 2009版） l食管癌的T分级标准： l TX： 原发肿瘤不能测定 l T0： 无原发肿瘤的证据 l Tis：高度不典型增生 l T1a：肿瘤侵及粘膜固有层 lT1b：肿瘤侵及或粘膜下层 l T2： 肿瘤侵及肌层 l T3： 肿瘤侵及食管纤维膜 l T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 l T4b：肿瘤侵及其它邻近器官 l食管癌的N分级标准： l Nx: 区域内淋巴结不能测定 l N0： 无淋巴结转移 l N1a：1-2个区域淋巴结转移 l N1b：3-5个区域淋巴结转移 l N2： 6-9个区域淋巴结转移 l N3： 10个区域淋巴结转移 l食管癌的M分级标准： l Mx: 远处转移不能测定 l M0：无远处转移 l M1：有远处转移 lH：细胞类型 l H1：鳞癌 l H2：腺癌 lG：分化程度 l Gx：细胞分化程度不能确定 l G1：高分化癌 l G2：中分化癌 l G3：低分化癌 l G4：未分化癌 l注：原发肿瘤：至少应记录肿瘤的最大径，多源癌记为Tm。区域淋巴结：AJCC建议清扫的淋巴结总数不少于12枚， 并应记录清扫的区域淋巴结总数；远处转移：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结而属于远处转移。 19 深入解读NCCN指南 2011年食管癌内科治疗最新进展 发表于：2011-11-09 来源：医师在线 作者：郑州大学第一附属医院 樊青霞 作为世界范围内流行，而地域差异极大的食管癌，其发病率居恶性肿瘤第五位，死亡率居恶性肿 瘤第四位，一直是肿瘤学界棘手的问题。我国食管癌的发病及死亡人数占世界一半以上。迄今为止 ，除早期食管癌外，大部分食管癌还是难以治愈的、预后较差的疾病。但不负肿瘤学界的共同努力 ，食管癌的诊治在近年取得了令人瞩目的成绩，现将2011年ASCO会议食管癌主要进展及NCCN指 南最新更新做一概述。 新辅助治疗进展 最近日本H.Hara针对/期食管鳞癌行多西他赛、顺铂以及5-Fu(DCF)新辅助化疗可行性研 究，结果显示新辅助DCF方案耐受性良好，且其抗肿瘤效能有很大潜力。德国P.C.Thuss- Patience等报道应用多西他赛、顺铂以及卡培他滨(DCX)对胃食管腺癌行围术期化疗的期AIO研 究，研究显示DCX方案可以安全地用于局部进展期食管腺癌的围术期治疗，而其13.7%的pCR率 在应用三药化疗的可对比试验中最高。 2011年NCCN食管癌指南最新变化(统一的风格突出一下，共三处) 2011年NCCN食管癌指南新辅助放化疗做了以下调整。新增内容：卡铂+5-Fu(2B级)、奥沙 利铂+多西他赛+卡培他滨(2B级)。证据级别变动：紫杉醇+卡铂为2B-1级；顺铂+5-Fu类(5-Fu 或卡培他滨)为2A-1级；奥沙利铂+5-Fu类为2B-2A级；紫杉醇+顺铂为2B-2A级。删减内容：多 西他赛+顺铂(2B级)。提升了卡铂、奥沙利铂、卡培他滨的地位。 联合放化疗进展 日本H. Iwase等针对局部进展期食管癌的包括两疗程S-1和顺铂的同步放化疗期临床试验显 示，包括S-1和顺铂的两周期放化疗效果显著，毒性轻微。提示该方案有望成为局部晚期食管癌的 一线治疗选择。 2011年NCCN食管癌指南最新变化(统一的风格突出一下，共三处) 2011年NCCN食管癌指南新增内容：奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨为2B级；奥沙利铂+5- Fu类为2A级。证据级别变动：顺铂+5-Fu类(5-Fu或卡培他滨)为2A-1级；紫杉醇或多西他赛+顺 铂为2B-2A 级。 20 晚期、转移复发食管癌的治疗进展 2011年NCCN食管癌指南最新变化(统一的风格突出一下，共三处) 鉴于该方面的深入研究，2011年NCCN指南变动较大，治疗细分为一线、二线和其他治疗三个方 面。一线治疗：首选单药或两药联合，三药联合仅用于体力状态好，可经常行毒性评估的患者；曲妥 珠单抗联合化疗用于Her2/neu过表达的食管癌患者(化疗方案5-Fu加顺铂为1级证据，其余方案为2B 级证据，不推荐与蒽环类联合)(图1)；增加多西他赛的应用，提升奥沙利铂、卡培他滨的地位。二线 治疗：根据患者体力状态评分(PS)和先前治疗决定；着重伊立替康(irinotecan)为基础的治疗；伊立 替康+顺铂证据级别为2A级。其他治疗：增加厄洛替尼、西妥昔单抗两种靶向治疗药物选择；以5-Fu 类为基础，加上一线、二线未用过的药物吉西他滨、依托泊苷、丝裂霉素等或高效低毒阿霉素脂质体 联合化疗；合适时可与其他疗法联合，以提高生活质量为主。 食管癌靶向治疗进展 晚期食管癌靶向治疗领域研究活跃：Her2检测及应用前景更加明确；索拉菲尼单药显示巨大潜 力；多种靶向药物试用于食管癌。 B.E.Phillps等研究了Her2阳性的食管腺癌和食管胃连接处(EGJ)癌的临床病理特征和治疗结果 ，除肿瘤分化程度外，Her2阳性和阴性食管癌和EGJ腺癌患者在临床病理特征和治疗结果方面无差异 。目前在食管腺癌的Her2的最大研究中，H.H.Yoon发现Her2阳性率为17%，其表达与扩增有高度 一致性。在IHC2+肿瘤，15%可见扩增。与乳腺癌相比，Her2阳性状态与不良预后无关。Her2表达 /扩增在转移性胃癌和非转移性食管腺癌的一致性也提示曲妥珠单抗治疗在食管腺癌的价值。 D.Iison等报道了索拉菲尼在食管和食管胃连接处癌的期临床试验，观察到食管癌应用索拉菲 尼治疗的完全反应及疾病稳定效果显著。 靶向MET的克卓替尼(crizotinib)治疗胃食管腺癌的最小致死剂量亚组已确立。而帕尼单抗联合 化疗治疗食管癌的临床试验正在招募当中。 食管癌中西方诊治差异 我国食管癌中鳞癌占绝对优势，而西方国家以腺癌为主。(表1) 21 食管鳞癌和腺癌又存在很大的异质性 前者多发于食管中上1/3段，与营养状况差 、食物污染、维生素等缺乏等有关，对放化疗相对敏感，Her2/neu过表达比例低；后 者多见于食管远端及食管胃连接处，与肥胖、高体重指数、Barrett食管、胃食管返流 等有关， Her2/neu过表达比例相对较高，达10%15%。甚至有学者提出，食管腺 癌和鳞癌是完全不同的两类疾病。 中西方诊治食管癌差异也较大 西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验较多 ，以5-Fu类为基础化疗，倾向手术，检测Her2等。而中国食管鳞癌居多，倾向放化疗 联合的保留食管的综合治疗，以铂类为基础化疗，