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小儿血尿的诊断思路小儿血尿的诊断思路 1 血尿的概念血尿的概念 n n 血尿（血尿（hematuriahematuria）是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细）是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细 胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈“ “洗肉水洗肉水” ”色或血样甚至有凝块者称色或血样甚至有凝块者称 为为“ “肉眼血尿肉眼血尿” ”。一般当尿红细胞。一般当尿红细胞2.5109/L2.5109/L（1000mL 1000mL 尿中含尿中含0.5mL 0.5mL 血液）即血液）即 可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜 色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准有色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准有 ：（：（1 1）1 1 周内有周内有3 3 次尿中红细胞（次尿中红细胞（RBCRBC）数目超出正常范围即离心尿时）数目超出正常范围即离心尿时 3 3 个个/ / 高倍视野（高倍视野（HPFHPF）或）或 8000 8000 个个/mL/mL，非离心尿时，非离心尿时 1 1 个个/HPF /HPF 时，具有病理性时，具有病理性 意义；（意义；（2 2）Addis Addis 计数：红细胞计数：红细胞50 50 万万/12 h/12 h，即可诊断血尿。近年来主张采，即可诊断血尿。近年来主张采 用用1 h 1 h 尿细胞计数法，其方法为清晨尿细胞计数法，其方法为清晨5 5 时将尿排去，并饮水约时将尿排去，并饮水约200 mL200 mL，准确收，准确收 集患者集患者5 8 5 8 时时3 h 3 h 的尿液，立即离心沉淀计数红细胞，所得数按的尿液，立即离心沉淀计数红细胞，所得数按1 h 1 h 折算，如折算，如 果红细胞果红细胞10 10 万，即可诊断，如果红细胞介于（万，即可诊断，如果红细胞介于（3 3 万万10 10 万）万）/h/h，属可疑，属可疑， 应结合临床情况考虑。应结合临床情况考虑。 2 诊断步骤：第一步：鉴别真性血尿与假性血尿诊断步骤：第一步：鉴别真性血尿与假性血尿 n n 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情 况：况： n n （1 1）摄入含大量人造色素（如苯胺）的食物（如蜂蜜）或药物（如）摄入含大量人造色素（如苯胺）的食物（如蜂蜜）或药物（如 大黄、利福平、苯妥因钠、阿霉素、非那吡啶、酚噻嗪、酚酞、去铵大黄、利福平、苯妥因钠、阿霉素、非那吡啶、酚噻嗪、酚酞、去铵 胺、思波维铵等）及非致病性黏质沙雷菌（红尿布综合征）等均可引胺、思波维铵等）及非致病性黏质沙雷菌（红尿布综合征）等均可引 起红色尿；抗疟药（帕马喹、伯氨喹、奎尼叮、柳氮磺胺吡啶）、复起红色尿；抗疟药（帕马喹、伯氨喹、奎尼叮、柳氮磺胺吡啶）、复 合维生素合维生素B B、胆红素、胡萝卜素、甲硝唑、呋喃坦啶、磺胺类均可引、胆红素、胡萝卜素、甲硝唑、呋喃坦啶、磺胺类均可引 起棕色尿；含铁血黄素、黑酸尿症、黑素、奎宁、大黄等均可引起棕起棕色尿；含铁血黄素、黑酸尿症、黑素、奎宁、大黄等均可引起棕 黑色尿；非那吡啶、利福平、尿酸盐、华法林等可引起橙色尿。黑色尿；非那吡啶、利福平、尿酸盐、华法林等可引起橙色尿。 n n （2 2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿，尿潜血阳性，但尿中无红细胞。（）血红蛋白尿或肌红蛋白尿，尿潜血阳性，但尿中无红细胞。（3 3 ）卟啉尿可呈葡萄酒色尿。）卟啉尿可呈葡萄酒色尿。 n n （4 4）初生新生儿尿内之尿酸盐（砖尘综合征）可使尿布呈红色。但）初生新生儿尿内之尿酸盐（砖尘综合征）可使尿布呈红色。但 以上尿检查均无红细胞可资鉴别。以上尿检查均无红细胞可资鉴别。 n n （5 5）血便或月经血污染尿液。）血便或月经血污染尿液。 3 第二步：鉴别肾小球性与非肾小球性血尿真性血尿确定后，第二步：鉴别肾小球性与非肾小球性血尿真性血尿确定后， 首先判断其来源，然后确定原发病因。首先判断其来源，然后确定原发病因。 目前常用方法有：（目前常用方法有：（1 1）尿沉渣红细胞形态学检查，目前是尿）尿沉渣红细胞形态学检查，目前是尿RBC RBC 定位方法中普遍采用定位方法中普遍采用 的以下几点：浓缩的红细胞、芽孢状红细胞、红细胞碎片、大型红细胞、古钱样细的以下几点：浓缩的红细胞、芽孢状红细胞、红细胞碎片、大型红细胞、古钱样细 胞伴有芽孢状突出、红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着、红细胞的细胞膜不明显胞伴有芽孢状突出、红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着、红细胞的细胞膜不明显 ，细胞膜破裂，部分胞浆丢失。其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿，细胞膜破裂，部分胞浆丢失。其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC RBC 严重变严重变 形率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）形率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）30%30%；或变异形；或变异形RBC RBC 率率60%60%；或多形型（尿；或多形型（尿 RBC RBC 形态形态3 3 种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈状（种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈状（G1 G1 细胞）或棘形红细胞数量达细胞）或棘形红细胞数量达 5%5%时，亦提示为肾小球性血尿。时，亦提示为肾小球性血尿。 （2 2）按尿中红细胞平均体积测定：若）按尿中红细胞平均体积测定：若MCVMCV72 fL 72 fL 且呈小细胞分布，则说明血尿来源于且呈小细胞分布，则说明血尿来源于 肾小球，此法敏感度为肾小球，此法敏感度为95%95%，特异度为，特异度为96%96%，且可克服检测者主观的误差。，且可克服检测者主观的误差。 （3 3）尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若镜下血）尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若镜下血 尿时，尿蛋白定量尿时，尿蛋白定量500 mg/24h500 mg/24h；肉眼血尿时，尿蛋白；肉眼血尿时，尿蛋白990 mg/24 h990 mg/24 h，或，或660 660 mg/Lmg/L，则多提示肾小球疾病。，则多提示肾小球疾病。 （4 4）尿红细胞电泳：肾小球性者为（）尿红细胞电泳：肾小球性者为（20.641.7220.641.72）s s，非肾小球性者为（，非肾小球性者为（27.271.6627.271.66）s s。 （5 5）尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含）尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含lgGlgG、T-H T-H 蛋白的管型则多为肾实质蛋白的管型则多为肾实质 出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质性肾炎。出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质性肾炎。 4 第三步：鉴别诊断分析第三步：鉴别诊断分析 1 1 肾小球性血尿的鉴别诊断分析肾小球性血尿的鉴别诊断分析 1 . 1 1 . 1 结合临床资料分析肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴结合临床资料分析肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴 随症状及体征。随症状及体征。 （1 1）伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球）伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球 疾病。疾病。 （2 2）新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球）新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球 肾炎，其次为肾炎，其次为lgA lgA 肾病。肾病。 （3 3）伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎。）伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎。 （4 4）伴有听力异常，应考虑）伴有听力异常，应考虑Alport Alport 综合征。综合征。 （5 5）有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病。）有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病。 （6 6）伴感觉异常，应考虑）伴感觉异常，应考虑Fabry Fabry 病。病。 （7 7）伴肺出血应想到肺出血）伴肺出血应想到肺出血- -肾炎综合征。肾炎综合征。 （8 8）伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。）伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。 （9 9）伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。）伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。 5 n n 1 . 2 1 . 2 结合血、尿生化分析结合血、尿生化分析 n n （1 1）血抗链球菌溶血素）血抗链球菌溶血素OO（ASOASO）升高伴有）升高伴有C3 C3 下降应考虑急性链球下降应考虑急性链球 菌感染后肾炎。菌感染后肾炎。 n n （2 2）伴血）伴血HBsAgHBsAg（+ +）和（或）和（或）HBeAgHBeAg（+ +），肾组织中有乙肝病毒），肾组织中有乙肝病毒 抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎。抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎。 n n （3 3）血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎）血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎 、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。 n n （4 4）抗核抗体（）抗核抗体（ANAANA）、抗双链）、抗双链DNA DNA 抗体（抗体（Anti-dsDNAAnti-dsDNA）、抗中性）、抗中性 粒细胞胞质抗体（粒细胞胞质抗体（ANCAANCA）等阳性应考虑狼疮性肾炎。）等阳性应考虑狼疮性肾炎。 n n （5 5）血清免疫球蛋白）血清免疫球蛋白IgA IgA 增高，提示增高，提示IgA IgA 肾病可能；肾病可能；IgGIgG、IgMIgM、IgA IgA 均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。 n n （6 6）尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小）尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小 球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。 6 n n 1 . 3 1 . 3 结合肾活检病理结果分析肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有结合肾活检病理结果分析肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有 极为重要价值，儿童最为常见的是系膜增生性肾炎、极为重要价值，儿童最为常见的是系膜增生性肾炎、IgAIgA肾病、薄基肾病、薄基 膜肾病、轻微病变型肾炎及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小膜肾病、轻微病变型肾炎及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小 球疾病如球疾病如AlportAlport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病 、胶原、胶原肾小球病也能得到诊断，免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小肾小球病也能得到诊断，免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小 球肾炎、球肾炎、IgA IgA 肾病、肾病、IgM IgM 肾病、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、肾病、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、 Alport Alport 综合征、轻链沉积病价值极大。综合征、轻链沉积病价值极大。 7 n n 血尿的肾活检指征：（血尿的肾活检指征：（1 1）孤立性血尿持续）孤立性血尿持续 3 3 个月；（个月；（2 2）孤立性血尿伴有阳性家族史）孤立性血尿伴有阳性家族史 ；（；（3 3）持续性肉眼血尿）持续性肉眼血尿 2 2 周；（周；（4 4）血尿）血尿 合并蛋白尿（定量合并蛋白尿（定量 1 g/24 h1 g/24 h）；（）；（5 5）血尿）血尿 伴有不明原因高血压或肾功能减退。凡行伴有不明原因高血压或肾功能减退。凡行 肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜检查肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜检查 ，以免漏诊；对于有血尿家族史的患儿可，以免漏诊；对于有血尿家族史的患儿可 先行皮肤先行皮肤型胶原免疫病理筛查。型胶原免疫病理筛查。 8 2 2 非肾小球性血尿的鉴别诊断分析非肾小球性血尿的鉴别诊断分析 n n 2 . 1 2 . 1 尿三杯试验第尿三杯试验第1 1 杯红细胞增多则为前尿杯红细胞增多则为前尿 道出血；第道出血；第3 3 杯红细胞增多则为膀胱基底部杯红细胞增多则为膀胱基底部 、前列腺、后尿道或精囊出血；、前列腺、后尿道或精囊出血；3 3 杯均有出杯均有出 血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出 血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可 见血块。尿中出现血块通常说明为非肾小见血块。尿中出现血块通常说明为非肾小 球性疾病。球性疾病。 9 2 . 2 2 . 2 结合临床资料分析结合临床资料分析 （1 1）伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；）伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核； （2 2）伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核；）伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核； （3 3）伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病；）伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病； （4 4）伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血（）伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血（DICDIC ）或溶血尿毒综合征；）或溶血尿毒综合征； （5 5）伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；）伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石； （6 6）伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；）伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤； （7 7）伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；）伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞； （8 8）近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；）近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎； （9 9）无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）、特发性）无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）、特发性 高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。 10 2 . 3 2 . 3 结合辅助检查分析结合辅助检查分析 （1 1）两次尿培养阳性，尿菌落计数）两次尿培养阳性，尿菌落计数105105个，可诊断泌尿道感染。（个，可诊断泌尿道感染。（2 2）尿培养）尿培养 检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3 3 次以上晨尿沉渣找抗酸杆次以上晨尿沉渣找抗酸杆 菌，其阳性率为菌，其阳性率为80%80%90%90%，24 h 24 h 尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%70%。 （3 3）非肾小球性血尿中）非肾小球性血尿中26%26%是由于肾结石引起，故全尿路是由于肾结石引起，故全尿路X X 线平片检查在非肾小线平片检查在非肾小 球性血尿病因诊断中非常重要，对于尿酸结石，球性血尿病因诊断中非常重要，对于尿酸结石，X X 线检查阴性者可采用线检查阴性者可采用B B 超检查超检查 。 （4 4）对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（）对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVPIVP），），IVP IVP 阴性而持续血尿阴性而持续血尿 者，应行者，应行B B 超或超或CT CT 检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静脉血栓检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静脉血栓 形成，若仍阴性者，可行肾活检。形成，若仍阴性者，可行肾活检。 （5 5）左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色）左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色Doppler Doppler 检查可以检查可以 确诊。确诊。 （6 6）儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，目前儿童仍以）儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，目前儿童仍以24 h 24 h 尿钙定量尿钙定量0.1 mmol/kg0.1 mmol/kg（4mg/kg4mg/kg）为高钙尿症的确诊标准。尿钙（）为高钙尿症的确诊标准。尿钙（mgmg）/ /尿肌酐尿肌酐 （mgmg）0.21 0.21 为其过筛检查，多次尿钙（为其过筛检查，多次尿钙（mgmg）/ /尿肌酐（尿肌酐（mgmg）0.21 0.21 也有诊断价也有诊断价 值。值。 11 现将血尿诊断的流程归纳如图现将血尿诊断的流程归纳如图1 1。 12 3 3 注意事项注意事项 3 . 1 3 . 1 尿分析仪检查潜血阳性并不等于血尿目前常用尿液分析尿分析仪检查潜血阳性并不等于血尿目前常用尿液分析 仪（试纸法）检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化仪（试纸法）检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化 性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在 还原物质（如维生素还原物质（如维生素C C50mg/L50mg/L），可呈假阴性。而尿中），可呈假阴性。而尿中 存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈 假阳性。且健康人假阳性。且健康人1.8%1.8%5.8%5.8%尿分析潜血阳性，故尿潜血尿分析潜血阳性，故尿潜血 与镜检往往不平行。强调尿潜血试验仅为血尿的过筛检与镜检往往不平行。强调尿潜血试验仅为血尿的过筛检 查，不能作为确诊血尿的依据，怀疑血尿时应做尿沉渣查，不能作为确诊血尿的依据，怀疑血尿时应做尿沉渣 镜检。诊断血尿必须依据尿液镜检有红细胞超过正常范镜检。诊断血尿必须依据尿液镜检有红细胞超过正常范 围。围。 13 3 . 2 3 . 2 混合性血尿尿沉渣红细胞形态学分析对判断血尿来混合性血尿尿沉渣红细胞形态学分析对判断血尿来 源具有重要意义，但要注意某些疾病或状态下会出现源具有重要意义，但要注意某些疾病或状态下会出现“ “ 双相性血尿双相性血尿” ”，即在尿中兼有一定比例正常红细胞和变，即在尿中兼有一定比例正常红细胞和变 形红细胞（各占形红细胞（各占50%50%）。混合性血尿可能由肾小球和非）。混合性血尿可能由肾小球和非 肾小球双重病理学变化所引起，提示这种出血不是起源肾小球双重病理学变化所引起，提示这种出血不是起源 于一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血。引于一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血。引 起混合性血尿的疾病不多，以起混合性血尿的疾病不多，以IgA IgA 肾病居首位，其他薄肾病居首位，其他薄 基底膜病、基底膜病、Alport Alport 综合征、慢性肾衰竭、肾结石以及肉综合征、慢性肾衰竭、肾结石以及肉 眼血尿、利尿剂应用等。强调不应以眼血尿、利尿剂应用等。强调不应以1 1次或次或1 1种尿种尿RBCRBC定定 位方法结果而武断血尿来源，应尽量采用多次或多种方位方法结果而武断血尿来源，应尽量采用多次或多种方 法定位，提高准确率，减少误诊、漏诊。法定位，提高准确率，减少误诊、漏诊。 14 3 . 3 3 . 3 肾活检在肾小球性血尿诊治中的价值对于肾小球性