诊断学教学ppt-胸部查体76979.ppt

第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓 第三节 肺部检查 l胸骨上切迹 l胸骨柄 l胸骨角 l腹上角 l剑突 l肋骨 l肋间隙 l肩胛骨 （肩胛下角） l脊柱棘突 l肋脊角 一、骨骼标志 1第二肋软骨 2标志支气管分叉 3心房上缘 4第5胸椎水平 5. 上下纵隔交界 胸骨角(sternal angle /Louis角)解剖意义 l前正中线 l锁骨中线 l胸骨线 l胸骨旁线 l腋前线 l腋中线 l腋后线 l肩胛线 l后正中线 锁骨中线：经过锁骨中点的垂直线 肩胛线：经过肩胛下角的垂直线 二、线标志 l腋窝 l胸骨上窝 l锁骨上窝 l锁骨下窝 l肩胛上区 l肩胛下区 l肩胛间区 三、自然陷窝和解剖区域 前胸部体表标志 背胸部体表标志 侧胸部体表标志 l静脉 l皮下气肿 l胸壁（胸骨）压痛 l肋间隙 一、胸壁检查 胸壁静脉曲张 上腔或下腔静脉回流受阻 导致侧枝循环建立所引起 皮下气肿握雪感及捻发感(音) 胸骨压痛叩击痛血液病(白血病) 局部膨隆肋骨骨折 胸壁肿瘤 凹陷或变窄（胸内容积缩小） 吸气时凹陷大气道阻塞 一侧变窄凹陷肺不张 胸膜粘连 膨隆或增宽（胸内容积增大） 呼气时膨隆肺气肿 支气管哮喘 一侧膨隆或增宽胸腔积液 气胸 正常形态 前后径:横径1:1.5 形态异常 扁平胸 桶状胸 佝偻病胸 鸡胸 串珠胸 漏斗胸 肋膈沟 局部变形 膨隆 凹陷 一、视诊: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 正常呼吸运动： 稳定而有节律，双侧对称 腹式呼吸-男性和儿童为主（膈肌） 胸式呼吸-女性为主（肋间肌） （一）呼吸运动 吸气性呼吸困难 （胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 ） 三凹征 1220次/分，与脉搏之比1:4，新生儿可达44次/分。 1. 呼吸过速：发热 2. 呼吸过缓：麻醉 3. 呼吸深度： 浅快：腹水、呼吸肌无力 深快：（kussmaul呼吸） 见于酸中毒 （二 ）呼吸频率 正常节律：均匀而整齐 1. 潮式呼吸 （Cheyne-Stokes）：中毒、中枢神经经疾病 2. 间间停呼吸（Biots）：呼吸中枢受损损、临终临终 前 3. 抑制性呼吸 ：胸膜炎、胸骨骨折 4. 叹叹息性呼吸：功能性，如神经经衰弱 （三）呼吸节律 (一)胸廓扩张度:(thoracic expansion) 将双手掌平放在胸廓两侧的对称部位，嘱患者深呼 吸，比较两侧的呼吸运动有无差别。 单侧减弱: 大量气胸,胸腔积液 胸膜增厚,肺不张 双侧减弱： 肺气肿 二、触诊 (二)语音震颤(vocal fremitus) 方法:发长音“yi”，手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比 影响因素：气道通畅,胸壁传导 语颤减弱或消失-肺泡含气过多（肺气肿）、 支气管阻塞、 胸腔积液、积气 胸膜增厚、粘连。 皮下气肿。 语颤增强-肺炎性浸润(肺炎)和实变， 大空腔伴共鸣效应。 (二)语音震颤 双手掌部或尺侧缘置于腋前线与腋中线第6、7 肋间，嘱患者深呼吸，注意有无皮革摩擦的感觉， 常见于胸膜炎。 (三)胸膜摩擦感:(pleural friction fremitus) 检查方法 (一)叩诊的方法 直接叩诊法 间接叩诊法 (二)叩诊的顺序 自上向下 左右对称 先前胸，后背部及两侧 正常胸部叩诊音 三、叩诊 手法：左手的中指第1指间间关节节前作为为叩诊诊板 ，右手的中指指端作为为叩诊锤诊锤 ，以垂直的方向叩 击击于扳指，判断声音。 注意：叩诊诊前臂应应尽量固定不动动，由腕关节节的 运动动予以实现实现 ，叩击击力量要均匀，轻轻重适宜，叩 击动击动 作应应短而稍快，每次扣击击2-3下。 间接叩诊方法 间接叩诊手法示意图 叩诊板：左中指第一指间关节 正常 人 肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音(相对) 异常情况 过清音 鼓音 浊音 实音 过清音 肺含气量增多肺气肿 鼓音 肺含气量增多 肺空洞 胸膜腔有气体气胸 浊音及实音 肺含气量减少肺实变 肺肿瘤 肺不张 胸膜胸壁增厚胸腔积液 胸膜肥厚 肺下界 正常值锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间 临床意义上移肺不张 肺纤维化 大量腹水 下移肺气肿 腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸叩不出) 肺下界移动度 正常值 移动范围 68cm 临床意义减弱（4cm） 单侧肺不张 胸膜粘连 双侧肺气肿 肺纤维化 1、正常呼吸音 l肺泡呼吸音 （Vesicular breath sounds) l支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds) l支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds) 听诊 呼吸音以外的附加音(adventitious sound) 1.1.湿啰音湿啰音(moist rale)又称水泡音(bubble sound)。 特点： 断续短暂，于吸气相尤其吸气终末较为明显。 部位较恒定，性质不易变， 中、小水泡音可同时存在， 咳嗽后可减轻或消失。 湿啰音的分类 粗湿啰音粗湿啰音(coarse rales)又称大水泡音。发生于气管、主 支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张 、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。 中湿啰音中湿啰音(medium rales)：又称中水泡音。发 生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气 管炎和支气管肺炎等。 细湿啰音细湿啰音(fine rales)又称小水泡音。发生于小支气管， 多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺 淤血和肺梗死等。 捻发音捻发音(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多 在吸气的终末期听到。常见于细支气管和肺泡炎症或充血 ，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。 机制：管腔狭窄或部分阻塞，气体进出时产生湍流。 病理基础：粘膜充血水肿、分泌物增多 支气管平滑肌痉挛 管腔内肿瘤或异物阻塞 管壁被肿大的淋巴结或肿瘤压迫 2.干性啰音(wheezes) 干性啰音 特点： 乐性， 持续时间长 音调高， 吸气呼气均可听到，以呼气时为明显。 强度和性质易变，部位也易变。 分类：哨笛音 、鼾音 特征：纤维素渗出-粗糙，似一手掩耳另一只 手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 部位 常见于纤维素性胸膜炎、肺梗