健康行为科学理论应用於九年一贯健康与体育学习领域之健康教育的调查实验研究文件.doc.doc

健康行為科學理論應用於九年一貫健康與體育學習領域之健康教育的調查實驗研究台灣師大衛生教育學系 葉國樑 教授由於台灣地區民眾疾病型態的改變,加上百分之五十以上的健康問題導因於人類的生活型態和行為,過去所依賴的以疾病的治療為取向的醫療模式,已不足以因應健康需求最近幾年,預防的觀念已被廣泛應用在健康問題之因應上事實上,促進健康的觀念又已凌駕在疾病預防觀念上,因為目前非常強調每一個人必須為自己的健康負起更大的責任的觀念,誠如美國前衛生教育暨福利部部長Joseph A. Califano所云:每一個人能為自己的健康和福祉所做的事,比任何醫師任何醫院任何藥物引自國外醫療服務都來的多(U.S DHEW,1979)學校是兒童和青少年最重要最有效的學習場所,所以學校衛生工作又肩負著維護和增進學生身心健康的重責大任健康教學是整體學校衛生工作中非常重要的一環,因為健康教學是實施衛生教育的基本方法,應用各種科學的理論與技術,配合人類日常生活的需要,透過各種教學方法,使學生將所學到的健康知識,轉變為行為的過程而有關健康教學根據的健康行為科學的理論和模式很多,今介紹過健康信念模式(Health Beliefs Model)理性行動論(A Theory of Reasoned Action)和計畫行為理論(The Theory of Planned Behavior)其他較常用的理論和模式,以及其應用在國中小學生有關健康的研究1. 健康行為科學理論 (一)健康信念模式(Health Beliefs Model)Becker等人的健康信念模式(下圖)是說明一個人對某種疾病的罹患性嚴重性認知,及採取預防此疾病的健康行為時的有效性及障礙性認知,會影響行為是否出現模式中的人口學變項結構因素,會影響個人的認知,行動線索是引發行動所必須(Becker, Drachman & Kirscht, 1974)而健康教育教學即要增加學生對疾病的認知,提供行動線索,以致有正向的預防行為 (二) 計畫行為理論(the Theory of Planned Behavior)理性行動論(A Theory of Reasoned Action)發展於1967年,然後經過不斷的改善驗證,才由Fishbein及Ajzen共同發展出來此理論的基本前提是:人是理性的個體,因此在他們決定是否採行某項行為之前,會先考慮他們的行動,此乃理論名稱的由來故其有兩項基本假設:(1)人們大部份的行為表現是在自己的意志控制下,而且合乎理性(2)人們是否採行某項行為的行為意圖是該行為發生與否的立即決定因子(immediate determinant)而影響行為意圖的兩大因素為:(1)源自個體本身,對從事某項行為的態度,及(2)源自外在,影響個體從事某項行為的主觀規範(Ajzen & Fishbein, 1980)但是,將理性行動論應用在不完全受到意志控制的行為,如:習慣性行為(吸菸喝酒)或很難達成的行為(成為電影明星)時,就可能出現問題因為行為能否成功不只決定於個人的行為意圖,有一部份也會受到超出個人控制之外的因素影響(Ajzen,1985,1988)行為必須在意志控制之下的假設對理論應用範圍強加上嚴格的限制,故每逢非意志因素(如:機會技術與他人合作等)隊形唯有很強烈的影響時,理性行動論對行為的預測解釋能力就顯著降低因此,Dr.Ajzen和Madden(1986,1988)依據理性行動論,再增加一個知覺行為控制(perceived behavioral control)其定義為個人對於完成某行為可能有多困難或容易的信念;並假定它可以反應過去的經驗和預期的阻礙當個人認為他們所擁有的資源與機會愈多,所預期的阻礙越小,對行為的知覺行為控制就愈強因此,計畫行為論假定意圖有三個影響因素:態度主觀規範和知覺行為控制而健康教育教學即要喚起學生有關健康環保的信念,提昇其態度,進而有正向行為意圖和行為 (三)PRECEDE-PROCEED 模式健康促進的目的為經由改變或建立與健康有關的行為及生活型態,以縮短病程或增加生活品質,而PRECEDE模式就是在解釋影響健康狀態的因素,並且協助健康促進計畫者將計畫重點放在相關因素上PRECEDE是由下列字的字首所組成:predisposing, reinforcing, and enabling constructs in educational/ environmental diagnosis and evaluation,它是由Green與Kreuter共同發展出來以做為社區分析與計畫發展的基本架構(Green & Kreuter, 1991)為延伸PRECEDE模式成一綜合性模式,Green等人在PRECEDE之後增加PROCEED之相關概念,期使健康促進計畫能更加完備,此模式也改稱為PRECEDE-PROCEED 模式而PROCEED則是由下列字的字首所組成:policy, regulatory, and organization constructs in education and environmental developmentPRECEDE-PROCEED 模式共分為九個階段(圖一),其中第四個階段為教育及組織診斷,其目的在探討影響目標群體健康行為的因素,進而作為發展完善衛生教育計畫的基石此模式更將影響人類健康行為之複雜及多方面的影響因素歸納為三類,讓採用此模式者更能完整而具體的探究影響行為之因素Green也建議,在運用PRECEDE-PROCEED 模式之前,首先要評估並對影響行為的因素加以分類現就PRECEDE-PROCEED 模式所提出影響行為之三類因素加以說明素質因素(predisposing factor)指的是行為的前置因素,提供行為的理由與動機,可以增加個人執行新的健康行為或技巧或改變態度與信念的期望包括了年齡性別種族婚姻狀態教育識字語文能力家庭收入職業等個人人口學特質,以及知識態度信念價值與感受到的需求和能力等因素促進因素(reinforcing factor)為促使個人行為表現的因素包括個人資源健康保險可獲得的健康服務,以及社區資源,如到醫院的交通健康服務的提供等因素增強因素(enabling factor)是適當行為後的獎勵獎金或懲罰,可使得行為重複出現或消失包括家庭支持實質的與社會的益處PRECEDE-PROCEED模式除促使健康促進計畫者將重點放在影響健康的行為或環境等因素上,而達到易於執行外,它也能提供衛生計畫執行及評鑑之準則,PRECEDE模式先定義問題,設定計畫目標,並提供PROCEED模式在政策執行及評鑑上的標準,再以PROCEED模式執行衛生教育計畫,並藉由評鑑的過程來檢視整個衛生教育計畫,所以PRECEDE-PROCEED模式不僅可作為衛生行政部門建立衛生教育計畫的基礎,也可以當做一個評鑑衛生教育計畫衛生政策的指標1. 醫療服務利用行為模式 關於醫療服務利用的研究起源甚早,自西元1950年1960年時即有探討這些相關問題的報告,但此時的研究常僅以經濟學或社會學的單一層面變項來探討醫療服務利用,研究架構較不完整(Mckinlay,1979)事實上,民眾的求醫行為涉及了人口文化政治經濟社會心理等因素,學者專家為瞭解並探討民眾對於求醫行為表現與醫療照護體系利用的差異,開始發展各種健康信念模式和求醫行為的模式,從Suchman(1965)的疾病行為階段模式(Stages of Illness and Medical Care)Andersen(1968)的第一階段醫療服務利用行為模式Rosenstock(1974)的健康信念模式(Health Belief Model)及Mechanic(1978)的尋求協助整體理論(General Theory of Helping Seeking),這四種理論都是以個人為出發點的健康或疾病行為模式(引自李卓倫,民76),但其中以Andersen的醫療服務利用行為模式較為完整且最常被人引用Andersen的模式自1968年被提出,至今已約30年的歷史,並廣泛地被醫療經濟學家或心理學家應用雖然其間曾因架構不完整而被批評或修正,但因本模式跳脫僅由個人觀點考量的理論,嘗試以整個可能影響醫療服務利用的系統性觀點來研究行為,同時兼顧理論上的完整性和實證上的可行性,故此模是被廣泛應用於求醫行為和醫療服務利用的研究1995年時Andersen本身對此模式的發展歷程作了一個回顧,將模式整體發展分成四個時期,此外還提出模式繼續修正方向,目的是希望能增加模式完整性而更釐清醫療服務利用的影響因素,以下即是此模式四個發展階段的描述:I. 第一階段醫療服務利用行為模式 醫療服務利用行為模式開始發展於1960年代晚期,整體模式整合了多項直接或間接影響醫療服務利用的個人因素及家庭因素,藉以瞭解家庭為何使用醫療服務,並評估健康照護的可近性,協助衛生政策的制訂但因家庭成員間的異質性,很難發展出一適當的共同測量指標,因此焦點才轉向個人使用醫療服務因素的探討初期模式將影響人們使用醫療服務的因素區分為下列三類:1.傾向因素(predisposing characteristics)指疾病發生之前,有哪些特質的人比較傾向於使用醫療服務共包括三個層面:1. 人口學特徵(demographic):如年齡性別婚姻狀況家庭人口數等 2. 社會結構(social structure):如教育程度職業類別社經地位宗教信仰等 3. 健康信念(health beliefs):如個人對健康及健康服務的態度價值及知識等 2.能力因素(enabling resources)指個人獲得醫療服務的能力共包括兩個層面:1. 個人/家庭資源(personal/family resources):如家庭收入存款健康保險或是否有固定就醫資源等 2. 社會資源(community resources):如社區醫療資源的多寡醫療資源的可近性醫療服務價格就醫時間與候診時間等 3.需要因素(need)指個人感受到某些醫療需要後才產生求醫行為亦包括兩個層面:1. 自覺健康與疾病狀況(perceived):如自述身體功能障礙天數自述病徵與自評健康狀況等 2. 疾病的臨床評估(evaluated):如醫護人員在臨床對個人生理心理及社會健康狀況的評估等 上述三類因素的關係為傾向因素直接影響能力因素,再影響需要因素,最後影響健康服務的使用,其關係如圖二表示在此發展階段中,Andersen特別指出模式中各個概念可改變的程度不一(見表一),它可供醫療政策擬定之參考 表一醫療服務利用行為模式的可變程度(資料來源:Andersen, 1995) 模式中的概念 可變程度人口學特徵 低社會結構 低健康信念 中能力因素 高需要因素 (低?)#:?表示不確定Andersen(1995)認為傾向因素雖並未直接影響醫療利用,但卻是個人是否傾向使用醫療服務的決定因子不同人口學特徵的人具有不同的疾病型態與數量,加上社經地位健康信念的差異,因此會有不同的醫療利用行為產生,其中年齡與醫療照護需求有很大的相關,而種族教育程度及職業則可代表生活形態和環境對個人尋求照護的影響印素,社會結構則為個人於社會中的狀況,是處理健康問題時個人可支配資源的能力部分研究在引用此模式時過份強調需要因素是決定醫療服務的最重要因素,且忽略社會結構及健康信念的重要性,因此Andersen認為使用本模式者都必須考慮個人對自己健康的感覺,和個人是否會將醫療需求轉為求醫行為I. 第二階段醫療服務利用行為模式 Andersen為了探討醫療服務資源對就醫可近性上的影響,將原有的健康行為模式加以擴充,加入了健康照護系統衛生服務利用及消費者滿意度等,清楚表示出健康照護系統對醫療利用的影響,形成更完備的模式其主要內容包括:1.人口學特徵即第一階段醫療服務利用行為模式中的傾向能力及需要因素,包含可變因素及不可變因素,例如能力因素可藉由醫療資源分佈及全民健保實施而改變2.健康照護系統包括政策資源及組織政策包括財力物力人力及教育等各方面之衛生計畫;資源是指健康照護系統人力及設備的數量與分佈;組織則是擁有資源的體系為何3.衛生服務的利用按照醫療服務的型態醫療服務的地點求醫目的及醫療利用的時間間隔來加以探討醫療服務型態指傳統醫療及現代醫療;醫療服務地點為提供醫療服務的場所,如醫院診所藥局等;求醫目的可分成治療型及預防性;醫療利用時間間隔是指求醫的次數4.消費者滿意度指民眾接受醫療照顧後,對醫療服務品質的主觀性評價,包括消費者對醫療服務的方便性花費品質與醫療服務人員的協調禮貌即服務訊息是否充分等此階段的模式嘗試以整個可能影響求醫行為的系統性觀念來研究醫療利用,跨越初期僅由個人出發的理論觀點,其關係如圖三所示不過因為此模式包含太多累的變項,因此在實證上無法以單一研究設計來驗證此一複雜模式(WolinskyCoe & Miller, 1983)II. 第三階段醫療服務利用行為模式 第三階段的模式強調醫療服務可用於維護及改善個人健康狀況,個人對醫療服務的認知不應僅限於測量消費者滿意度,同時可藉由個人自覺或由專家評估,而外在環境亦為影響醫療利用的重要因素此模式擴大對健康行為的探討層面,除健康服務使用行為外,還包括個人健康習慣(personal health practices),如飲食運動自我護照及實際使用醫療服務;而影響健康行為原始決定因素(primary determinants of health behavior)包括人口學特性健康護照系統及其他的外在環境因素(如身體政治及經濟因素)本模式的關係突如圖四所示III. 第四階段醫療服務利用行為模式 在近期發展的模式中,主要強調健康服務和結果間回饋影響的過程在此動態(dynamic)且會回覆(recursive)的關係模式中,醫療服務的利用受到複雜因素的影響:環境因素會影響人口特徵,再間接影響健康行為,最後影響健康結果;同時環境因素人口特徵健康行為也會直接影響健康結果此外,與前三期模式最大的不同在於健康結果會回饋影響人口特徵中的需要因素及健康行為,同時健康行為也會回饋影響人口特徵中的需要因素不過在此最新發展的動態過程模式中,概念間關係的釐清與必須透過長期追蹤研究才能驗證模式之適用性等問題都是有待克服的Andersen(1995)更進一步指出此複雜的模式常需要長期的追蹤研究及更多的專家投入,尤其是將社會學家納入其中本模式各概念間的關係如圖五所示李卓倫紀俊輝賴俊雄(民85)綜合歸納國內外醫療服務利用相關研究後,指出1983年以前叫著重以心理學及社會學變項來解釋民眾的1. 早期並未將個人罹病症狀之知覺過程放入個人決定中,忽略了自覺症狀嚴重程度是尋求就醫的重要因素(吳肖琪,民80) 2. 在發展的過程中過於強調結構性的決定因素,而忽略求醫行為中個人與環境互動的社會心理過程(Mckinlay, 1979; Ward, 1977) 3. Mechanic(1979)對於Andersen模式中需要因素常佔了最大的解釋量,而其他因素的影響多不顯著的現象,認為可能是因為需要因素的測量通常以自評健康自述病徵或自述身體功能障礙天數等代表,這些指標不僅反應個體身體健康狀況,也可能與個人的社會階層社會人口特性態度或行為因素有關,因此在控制了需要因素之後,這些變項的解釋力反而被消滅了 4. 模式架構中對變項的考量層面不夠周延,諸如社會網絡(social network)及文化等方面的探討則明顯不足;也有學者曾建議在模式中加入認知心智功能自主性和組織因素;再者有關傾向因素能力因素及需要因素三者間的關係並未加以釐清則是另一弊端(引自Andersen) 5. Rundall(1981)認為Andersen模式忽視了需要能力和傾向因素間並非互斥完全獨立的可能性此三類因素是否同時存在?或是以某種組合型態來影響利用行為,這亦為爭論性的議題其後許多學者修正原模式,加入傾向因素藉由需要因素及能力因素間接影響醫療利用之論點,因此傾向能力及需要等三類因素都可能直接或間接的影響到醫療利用行為(引自Andersen, 1995) 雖然Anderson等人的醫療服務利用行為模式有部分缺失,但經過不斷的修正,加上實證研究的佐證,此模式在醫療利用的領域中以具有相當的貢獻惟此模式主要應用於西方國家,以探究其社會大眾之求醫行為,引用來預測台灣本土民眾的求醫行為時應特別留意社會文化差異以評價其適用性1. 自我效能理論 近來有許多研究顯示自我效能(self-efficacy)可用來預測及解釋行為,亦是行為改變與維持的重要變項(Stecher, 1986; Vries等, 1988)而自我效能為Bandura的社會學習理論(Social learning theory)中的核心概念之一,其原始架構(Bandura, 1977)如圖六:圖六Bandura之社會學習論中效能期望與結果期望對行為之影響的原始架構效能期望(efficacy expectation)即自我效能,乃是個人相信他自己在特殊的情境下,能實施特定行為的一種能力知覺,可供作解釋行為程度的預測變項這種預測變項的來源因循認知社會性和環境變數的不同性質,而有不同的表現層次與強度,並導致不同的行為效果(Bandura, 1980; Godding & Glasgow, 1985)結果期望(outcome expectation)乃是個人對自己的某種特定行為會導致某一特定結果的評估;而此結果期望和Fishbein & Ajzen所提的信念之觀點有高度相關(Vries et al., 1988)從上述得知,效能期望和結果期望是不同的,必須加以區分,因為一個人可能相信某行為必然會產生某種結果,但懷疑自己是否有能力去表現此項行為Bandura(1986)認為在擁有相同的技能之下,自我效能是表現該行為與否的重要決定因素,知覺性的自我效能(Received Self-efficacy)不僅內在評估未來的行動,還會決定人們近期的行為影響思考模式以及在某些情境下的情緒反應而自我效能來源有以下四種:1.過去經驗的類推(Performance Accomplishments):個人對行為將來執行相關行為的能力之指標故成功的經驗會提高個人對相關行為的控制或熟練的期望2.替代經驗(Vicarious Experience):觀察他人成功的經驗,可產生個人對執行此行為的能力之期望3.言語的勸服(Verbal Persuasion):藉由他人告訴個人有執行此行為之能力,將使個人信服自己確有此能力4.情緒的引發(Emotional Arousal):情緒(如:焦慮沮喪)經常被解釋為是否有能力執行某特定行為的指標由以上可知,自我效能的形成為認知行動溝通過程的結果,可作為介於接收資訊溝通及行為改變的橋樑在許多研究都注意到資訊傳遞或衛生教育的策略發展,可以利用自我效能的增進去支持達到適當且合宜的行為改變(Floral et al., 1989; Lefebvr & Flora, 1988)Bandura描述一個人自認為有能力去做某項行為的信念與知道如何做及實驗去做具重要的關聯性(Bandura, 1977, 1982, 1984)Williams & Watson(1985)的研究中引用Badural的分析觀念指出,自我效能的性質乃是認知作用的歷程個人比較昔日的成就水準與目標行為的難易程度,交織成實際行為前的心理作用,就由透過該等認知比較後的知覺強度,居中引導未來行為反應情形,所以自我效能知覺與具體行為表現有比較一致的相關強度,Strecher et al.(1986)亦指出自我效能是影響行為的認知,並不是真正的能力,因此會因為該行為的特殊性和所面臨的情況不同,而有極大的變化,所以在分析一個的自我效能的高低,要考慮到特殊情境當角色情境有所改變時,自我效能亦會隨之更改以配合需要(Kasen, Vaughan & Walter, 1992),所以在評估自我效能時必須考量自己的能力以及不同情境兩種重要因素另外,對效能的預期有下列三個向度,這些向度與行為表現密切相關:(一)程度或等級(level或magnitude)即事情的難易程度當每個人面對同一類,但難度不同的問題時,自我效能預期的高低也常常不同(二)類化性(generality)即對某一特定情境或經驗的自我效能是否能推廣(generalize)到其他情境有些行為表現或經驗產生成功預期,能類化的範圍有限,但有些可以類化到不同的情境(三)強度(strength)即對執行某特定事務個人能力的確定程度強度較弱的效能預期,容易因失敗的經驗結果而降低或消除;反之,有強烈的效能預期的人,即使遭遇困難仍能繼續努力,持之以恆,克服困難(Bandura, 1986; Strecher, 1986)所以對於自我效能的測量,Bandura(1986)指出效能判斷(efficacy judgement)應根據上述的三個向度,即包括:事情的困難程度類化相似行為情境以及確信個人可以完成某特定行為的把握程度其測量方式有使用Likert五等或七等量表的概念去評估效能強度的計分方式(Yalow & Collins, 1987)由於自我效能的行為的預測力極佳,因此許多學者認為於理性行動論及健康信念模式等價值其代理論中加入自我效能變項,可提高模式的解釋力,並彌補概念上的不足(Vries, Dijkstre & Kuhlam, 1988; Rosenstock, Strecher & Kuhlman, 1988)Vries, Dijkstre & Kuhlam(1988),運用理性行動論結合自我效能為架構的吸煙行為意圖研究指出:自我效能在態度和主觀規範之外有效增加對行為或行為意圖的解釋力2. 社會連結理論 Hirschi(1969)社會連結(social bonding)或社會控制(social control)理論,對青少年偏差行為的探討有很重要的貢獻Hirschi假定人天生就是反社會且自然會犯罪因此,Hirschi的疑問是“為什麼他們不會犯罪?”,而不是“為什麼他們會犯罪?”,Hirschi認為人類的遵從(conformity)是由於內化了社會的規範與價值,即個人與社會的連結使他不會去違反這些規則Hirschi社會連結理論的主要四個構成要素為:親和(attachment)投入(commitment)參與(involvement)和信仰(belief)親和包括對父母親朋友和學校的親和度;投入是指致力於傳統活動,如努力且可望進入大學,以獲得有聲望的職業;參與是指參與傳統的活動,如花時間在課業及各種有意義的課外活動Hirschi的社會連結理論假定當青少年有較高的親和投入參與和信仰時,就較不會脫離社會規範3. 控握信念(Locus of control) 1966年Rotter提出控握信念來說明期待向度;1982年又更進一步說明內外控之區別,提出外控期待意味著帶有這樣的類化期待信念:認為個人所接收到的結果強化乃由外在力量所控制,諸如:幸運命運機會或強勢有力的他人;而內控期待則意味著帶有這樣的類化期待信念:以為個人所接收到的結果強化源自於自己努力的行為,即認為一切操之在己,而個人對結果負有責任如此的期待可能特定於對某種行為領域或可能普及於許多行為領域許許多多的內外控研究顯示:內控者過著具生產性及較滿意的生活,較努力控制環境,較少受社會影響,較成就導向(Phares,1979),且會尋求相關資訊解決問題,能去延長喜悅感,因此較能控制他們自己的健康尋求健康資訊對自己的疾病較具知識較會維持身體之安好(Strickland,1978)所以在數個健康成就場合都呈現內控者有著較大持續立即成就,且研究也支持內控者較能執著於健康促進活動到較大程度,諸如使用避孕措施成功減重或戒菸(Wallston&Wallston,1978)而帶有外控期待的個體可能無法知覺到公平及值得信賴的世界,因此就難以理解延緩的立即酬賞(Lefcourt,1976)總之,控握信念描述結果期待如何受個人內外控信念影響受何增強物之控制即控握信念包含個別差異及情境因素相信偶發事件受控於自己獲命運機會強勢他人的程度是許多行為的一個決定要素(Strick-land,1978)此外,內控外控並非對立的看法或態度,而是一連續變項(Rotter, Seeman&Liverant,1962;Lefcourt,1973;Levenson,19721973;Reid&Waer,1974;Kendall Finch Little Chirico&Ollendick,1978)個人只是在內外控傾向的程度有差別,即控握信念有所不同;重於外者為外控,重於內者為內控1. 健康行為科學理論之應用 1. 醫療服務利用行為模式 根據姚友雅(民88)發現,台北市國中生在醫療信念和態度上,普遍認為西醫的醫療效果較佳,其次為中醫民俗療法信仰療法;在選擇醫療方式的考慮因素上,與家長相近,即考慮醫術好服務態度好,以及設備齊全新穎,較不考慮有人推薦或認識醫護人員;住家附近醫療單位數目越多,求醫次數越多,家境較好的學生,求醫也較積極;自覺健康狀況越差者,求醫次數越多,也較積極求醫2. 社會學習理論自我效能理論 國內外學者廣泛使用自我效能理論,應用在許多健康行為引發的預測上,例如:飲食行為吸菸行為體重控制避孕行為嚼檳榔行為飲酒行為藥物濫用行為運動行為預防愛滋病等方面的研究,而且在環境行為資源回收方面,也發現自我效能與健