高脂血症膳食营养治疗.ppt

LOGO 高脂血症膳食营养治疗 食品营养学 高脂血症膳食营养治疗 血浆脂蛋白分类和功能： 血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇。甘油三酯和胆 固醇是疏水性物质，不能直接在血液中被运转，也不 能直接进入组织细胞。它们必须与特殊的蛋白质和极 性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状大分子 脂蛋白，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。 高脂血症膳食营养治疗 v（一）血浆脂蛋白的种类、组成、来源和作用 应用超速离心法，可将血浆脂蛋白分为五大类或六 大类（表 8-1）：乳糜微粒（chylomicron，CM） 、极低密度脂蛋白（verylow densitylipoprotein， VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediatedensi-ty liporotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high densitylipoprotein，HDL）。后来还发现了脂蛋白 （a）lipoprotein（a），Lp（a）。 高脂血症膳食营养治疗 高脂血症膳食营养治疗 （二） 血浆脂蛋白的临床意义 1. CM 正常人空腹 12小时后，血浆中 CM 已完全被 清除，但 I型和 V 型高脂蛋白血症病人空腹血 浆中出现高浓度 CM。CM 颗粒大，不能进入 动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化。近年来研 究表明，餐后高脂血症（主要是 CM 浓度升高 ）亦是冠心病的危险因素。CM 的代谢残骸可 被巨噬细胞表面受体识别而摄入，因而可能与 动脉粥样硬化有关。 高脂血症膳食营养治疗 2. VLDL 目前多数学者认为，血浆 VLDL 水平升高 是冠心病的危险因素。 3. IDL IDL 一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。 LDL是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬 化性脂蛋白。研究证明，粥样硬化斑块中的 胆固醇来自血液循环中的 LDL。LDL 直径相 对较小，能很快穿过动脉内膜层。LDL 易被 氧化修饰，形成 LDL-OX，失去其原有的构 型，不能被 LDL-R 识别，具有更强的致动 脉粥样硬化作用。 高脂血症膳食营养治疗 二、高脂血症诊断分类 高脂血症（hyperlipidemia）是血浆中某一类或几类 脂蛋白水平升高的表现，严格说来应称为高脂蛋白 血症（hyperlipoproteinemia）。然而血浆 HDL-C 减 低也是一种血脂代谢紊乱，因而认为用异常脂质血 症（dyslipidemia）更能全面准确地反映血脂代谢紊 乱状态。由于高脂血症使用时间长而且简明通俗， 所以仍然广泛沿用。 高脂血症膳食营养治疗 5. HDL 是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白。HDL 能将周围组织中包括动脉壁内的胆固醇转运 到肝脏进行代谢，还具有抗 LDL 氧化的作 用，并能促进损伤内皮细胞修复，还能稳定 前列环素的活性，因此是冠心病的保护因子 。 高脂血症膳食营养治疗 （一） 高脂血症的诊断 主要根据血浆（清）总胆固醇 TC、三酰甘油（甘 油三酯）水平和 LDL-C 浓度进行诊断（表8-2）。 关于高脂血症的诊断标准，目前国际和国内尚无一 个统一的方法。过去采用统计学中的百分位数法， 即取人群的第 90或 95百分位数作为上限，超过上 限即为血脂高。目前美国采用血浆胆固醇水平的 75 90百分位数为中度胆固醇增高或中度危险，第 90 位百分位数以上定为重度胆固醇增高或高度危险 。这两个标准是考虑了血浆胆固醇水平的增高与冠 心病危险性的增加需要治疗两方面因素决定的。我 国和美国对高血脂的诊断标准见表 8-3， 高脂血症膳食营养治疗 高脂血症膳食营养治疗 高脂血症膳食营养治疗 （二） 高脂血症的分类 目前高脂血症的分类较为繁杂，为了指导治疗，提 出了简易分型方法，将高脂血症分为3种类型，各型 的特点见表 8-5。 高脂血症膳食营养治疗 三、膳食营养因素对血脂代谢的影响 （一） 膳食脂类 1953年 Keys等首先提出膳食总脂肪摄入量是影响血 浆 TC 水平的主要因素。此后，许多大规模的流行 病学调查均证实，人群血清 TC 均值分别与其膳食 总脂肪和饱和脂肪酸所占能量的比例呈显著正相关 。我国调查资料表明，当动物性食品和油脂消费量 增加，脂肪提供的能量增加 5% ，人群平均血胆固 醇水平升高 10% 。膳食脂肪的“质”比“量”对血 脂的影响更大。含饱和脂肪酸高的食物可导致 TC 升高。 高脂血症膳食营养治疗 但是饱和脂肪酸碳链的长度不一样对血脂的影响也 不同，一般认为，碳原子少于 12，大于或等于 18 的饱和脂肪酸对血清 TC 无影响，而含 12 16 个 碳原子的饱和脂肪酸，如月桂酸（C120）、肉豆 蔻酸（C140）、软脂酸（即棕榈酸，C160）可 明显升高男性和女性的血清 TC、LDL-C、HDL-C 水平。含 18个碳的硬脂酸（C180）不升高血清 TC、LDL-C。月桂酸、肉豆蔻酸在牛乳脂、椰子油 中含量最多。棕榈酸主要存在于牛乳脂、猪油、牛 油、羊油中。 高脂血症膳食营养治疗 1. 单不饱和脂肪酸 动物实验和人群研究均证实单不饱和脂肪酸有降低 血清 TC 和 LDL-C 水平的作用，同时可升高血清 HDL-C。膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸（ C181），橄榄油中油酸含量达84% ，花生油、玉 米油、芝麻油中油酸的含量也很丰富，分别为 56% 、49% 、45% 。地中海地区人群血清 TC 水平低， 可能与其膳食中橄榄油摄入量高有关。 高脂血症膳食营养治疗 2. 多不饱和脂肪酸 包括 n6的亚油酸和 n3的亚麻酸以及长链的 EPA DHA 。研究表明，用亚油酸和亚麻酸替代膳食中饱和脂肪酸 ，血清中 TC、LDL-C 水平显著降低，但是同时可使 HDL-C 水平降低。EPA 和 DHA 具有明显降低三酰甘油 （甘油三酯）水平，而且能升高 HDL-C 水平。世界各 地的流行病学研究表明，膳食中海洋鱼类的摄入量与心 血管疾病的发病率和死亡率呈负相关。生活在格陵兰的 爱斯基摩人保持传统的膳食习惯，海洋哺乳动物和鱼类 食品摄入量多，血清TC、TG、LDL-C、VLDL-C 水平均 低，其心血管疾病死亡率仅为移居到欧洲的爱斯基摩人 的1/8。日本渔区居民鱼类摄入量达 200 300g/d，其血 液粘滞性和心血管疾病发病率均较种植区居民为低，后 者鱼类的摄入量仅为 90g/d。其他国家和地区的研究也 得到相似的结论。 高脂血症膳食营养治疗 3. 反式脂肪酸 研究报道，增加反式脂肪酸的摄入量，可使 LDL-C 水平升高，HDL-C 降低，增加冠心病的危险性。反 式脂肪酸是在氢化油脂中产生的，如人造黄油。典 型的西餐含反式脂肪酸15g/d，美国膳食中含 8g/d， 我国传统的膳食中反式脂肪酸的含量较低。 高脂血症膳食营养治疗 4. 膳食胆固醇 摄入高胆固醇膳食是引起血清 TC 升高的主要决定 因素，并使心脑血管疾病发病的危险性增加。但是 膳食胆固醇诱发高 TC 血症的敏感性在不同的种族 和人群中有差异。人体中胆固醇 30% 40% 来源 于外源性，即直接来源与食物，其余在肝脏内源性 合成。膳食胆固醇对血清 TC 水平的影响是复杂的 。尽管如此，由于含胆固醇高的动物性食品，其饱 和脂肪酸含量也高，因此限制膳食胆固醇有利于防 止高胆固醇血症。 高脂血症膳食营养治疗 （二）膳食碳水化合物及其构成 进食大量糖类，使糖代谢加强，细胞内 ATP 增加， 使脂肪合成增加。过多摄入碳水化合物，特别是能 量密度高、缺乏纤维素的双糖或单糖类，可使血清 VLDL-C、TG、TC、LDL-C 水平升高。高碳水化合 物还可使血清 HDL-C 下降，膳食碳水化合物摄入 量占总能量的百分比与血清 HDL-C 水平负相关。 我国膳食中碳水化合物的含量较高，人群中高甘油 三酯血症较为常见。膳食纤维对血脂的影响的研究 表明，膳食纤维有调节血脂的作用，可降低血清 TC、LDL-C 水平。可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤 维的作用更强，前者主要存在于大麦、燕麦、豆类 、水果中。 高脂血症膳食营养治疗 (三)微量元素 流行病学研究表明，水质的硬度与冠心病的发病率 、死亡率呈负相关。水质的硬度与钙、镁、锌、等 含量有关。镁对心血管系统有保护作用，具有降低 胆固醇、降低冠状动脉张力、增加冠状动脉血流量 等作用。动物实验发现，缺钙可引起血 TC 和 TG 升高，补钙后，可使血脂恢复正常。缺锌可引起血 脂代谢异常，血清锌含量与 TC、LDL-C 呈负相关 ，而与 HDL-C 呈正相关。铬是葡萄糖耐量因子的 组成成分，是葡萄糖和脂质代谢的必需微量元素。 缺铬可使血清 TC 增高，并使 HDL-C 下降。补充 铬后，使血清 HDL-C 升高，TC 和 TG 水平降低， 血清铬与HDL-C 水平呈明显正相关。 高脂血症膳食营养治疗 （四）维生素 目前认为对血脂代谢有影响的维生素主要是 维生素 C 和维生素 E。 维生素 C 对血脂的影响可能通过以下机制 实现的：促进胆固醇降解、转变为胆汁酸， 从而降低血清 TC 水平；增加脂蛋白脂酶活 性，加速血清 VLDL-C、TG 降解。维生素 C 在体内参加胶原的合成，使血管韧性增加 ，脆性降低，可防止血管出血。同时维生素 C 还具有抗氧化作用，防止脂质的过氧化反 应。 高脂血症膳食营养治疗 动物实验观察到慢性维生素 C 缺乏的豚鼠肝内胆 固醇转化为胆汁酸的转化率低，血清 TC 水平升 高，组织和血管壁 TC 堆积。给老年人补充维生 素，大多数人的血清 TC 水平降低，HDL-C 升高 。但是补充维生素 C 对体内维生素 C 水平较高 的年轻人效果不明显。 高脂血症膳食营养治疗 维生素 E 是脂溶性抗氧化剂，可抑制细 胞膜脂类的过氧化反应，增加 LDL-C 的 抗氧化能力，减少 Ox-LDL（氧化型 LDL- C）的产生。维生素 E 能影响参与胆固醇 分解代谢的酶的活性，有利于胆固醇的转 运和排泄，对血脂水平起调节作用。此外 维生素 E 还有扩张血管、抑制血小板凝集 ，保护血管内皮细胞，预防动脉粥样硬化 的作用。 高脂血症膳食营养治疗 （五）饮酒 许多研究证明，酒精可升高血清 HDL-C 水 平，而且无性别差异，其确切的机制不是很 清楚，可能与酒精对促进 HDL-C 在肝脏合 成和代谢的脂蛋白脂酶、脂肪酶的活性有关 。但是值得注意的是，饮酒引起血浆 HDL- C 升高的同时，也使血浆 TG 水平升高。膳 食中如经常有一部分能量来自酒精，即使食 物中其他成分比例适宜，酒精仍会影响脂质 代谢。因为酒精除提供能量外，还可刺激脂 肪细胞释放脂肪酸，使肝脏合成 TG 的前体 VLDL-C 增加，并使 VLDL-C 及乳糜微粒从 血中清除减慢，导致血清 TG 升高。 高脂血症膳食营养治疗 如饮酒同时摄入可观量脂肪，这种现象会更 明显。所以限制饮酒是控制高 TG 血症，尤 其是高 VLDL-C 血症患者的首要治疗措施 。权衡饮酒对血脂的有利与不利影响，通常 认为少量饮酒（指每日摄入酒精 20 30g ，或白酒不超过 50g），尤其是葡萄酒对冠 心病有保护作用，但不应提倡用饮酒来提高 血清 HDL-C 水平。 高脂血症膳食营养治疗 （六）茶和咖啡 茶叶中含茶多酚、多种维生素和微量元素， 动物实验和流行病学调查表明饮茶有降低胆 固醇在动脉壁沉积，抑制血小板凝集，促进 纤溶，清除自由基等作用。绿茶在调节血脂 ，防止动脉粥样硬化的作用方面优于红茶。 饮用咖啡是否对血脂有影响尚未取得共识。 少数报道认为喝大量咖啡可能使血中游离脂 肪酸增加，血清 TC 升高。 高脂血症膳食营养治疗 （七）其他 食物大蒜和洋葱有降低血清 TC，提高 HDL -C 的作用，可能与其含有硫化物有关。香菇 和木耳含有多糖类物质，也有降低血清 TC ，防止动脉粥样硬化的作用。 高脂血症膳食营养治疗 四、高脂血症的饮食治疗原则和膳食组成 （一） 饮食治疗方案和目标 国际上通常采用美国的建议，在治疗高胆固 醇血症，将血清 LDL-C 视为降低胆固醇治 疗的主要目标，其治疗目标根据有否冠心病 进行分类（见表 8-6）。 高脂血症膳食营养治疗 高脂血症膳食营养治疗 美国胆固醇教育计划（ATP II）提出的高胆 固醇血症的饮食治疗方案，可供我国借鉴。 。该计划提出饮食治疗的二级方案（表 8-7 ），旨在逐步改变饮食习惯，调整膳食结构 ，以趋于达到严格控制饮食可获得的效果。 对于无冠心病的患者，饮食治疗从第 1级方 案开始，如能达到治疗目标，可进入长期监 测计划。如第 1级饮食治疗未能达到目标， 可开始实行第 2级饮食治疗方案，并进行血 脂监测。对已患冠心病的或其他动脉粥样硬 化症的患者，一开始即用第 2级方案，如能 达到治疗目标，可维持此方案，否则应考虑 药物治疗。 高脂血症膳食营养治疗 高脂血症膳食营养治疗 （二） 膳食组成和安排 1. 限制总脂肪摄入量，调整膳食脂肪酸的组 成和比例 总脂肪30% 总能量。制备低脂肪膳食可用蒸、 煮、拌等少油的烹调方法，肉汤类应在冷却后除 去上面的凝固脂肪层。少用动物脂肪，限量食用 植物油，多吃水产品尤其是高脂海鱼（fattyfish） ，争取每周食用 2次或以上，以增加 n-3多不饱和 脂肪酸 EPA、DHA 摄入量。n-3多不饱和脂肪酸 能明显降低血三酰甘油（甘油三酯）、降低血浆 胆固醇、增加高密度脂蛋白、抗血小板凝集。膳 食中饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂 肪酸比例以 111为宜。 高脂血症膳食营养治疗 2.限制胆固醇摄入量 轻度血浆 TC 升高者， 膳食胆固醇摄入量 300mg/d，中度和重度 增高者为 200mg/d。如治疗效果不明显，可 进一步作如下调整：将饱和脂