《不明原因长期发热》PPT课件.ppt

不明原因长期发热-FUO （发热待查） 重庆医科大学附一院感染科 *1不明原因长期发热-FOU 一、发热的定义 人体正常体温范围 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动 超过1.2 Date2不明原因长期发热-FOU FUO的定义 不明原因长期发热（fever of unknown origin，FUO）,其定义为发热持续2-3周以 上，体温38.5， 经详细询问病史、体 检和常规实验室检查仍未明确诊断者。 Date3不明原因长期发热-FOU 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 Date4不明原因长期发热-FOU 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热是临床许多类疾病的共同表现 Date5不明原因长期发热-FOU （二）、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 Date6不明原因长期发热-FOU 热 型 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： Date7不明原因长期发热-FOU 诊断思路 发热性疾病种类 两个要点 两个原则 伴随症状分析 辅助检查及化验 Date8不明原因长期发热-FOU 一、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 肿瘤 Date9不明原因长期发热-FOU FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% Date10不明原因长期发热-FOU 二、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。 注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 Date11不明原因长期发热-FOU 许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 Date12不明原因长期发热-FOU . 有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什 么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？” Date13不明原因长期发热-FOU . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 Date14不明原因长期发热-FOU 分析举例 反复出现一过性畏寒 、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音 、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 Date15不明原因长期发热-FOU 病 例 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现 ，血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 Date16不明原因长期发热-FOU 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 Date17不明原因长期发热-FOU 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 Date18不明原因长期发热-FOU 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热 Date19不明原因长期发热-FOU 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉、骨穿等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿 、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感 染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本周蛋白等 Date20不明原因长期发热-FOU 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 骨髓穿刺 对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养） 碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤 应多部位、多次复查 Date21不明原因长期发热-FOU 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血； 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细 菌； 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48 72小时后采血培养或取血凝块培养； 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可 提高检出率。 Date22不明原因长期发热-FOU 三、诊断性治疗 不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定 的意义较肯定的意义为大 如抗痨试疗、抗疟疾试疗 Date23不明原因长期发热-FOU 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性 强的特效药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 奴卡菌-磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦 布氏杆菌-四环素类，磺胺类 Date24不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 感染仍是FUO最常见、最重要的原因 常见的疾病有： 结核病 伤寒 感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿 其它少见的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等 Date25不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的 结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多 种多样，很不典型。 深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核 没有明确感染灶! Date26不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 临床表现 结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午 后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力 、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳， 常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或 病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患 者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感 染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围 血白细胞计数可正常，-球蛋白比例增高，血沉常增 快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴 性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早 期X线胸片可正常） Date27不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 肺结核及颈淋巴结核 一般不难诊断，可经X线胸相、痰 查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。 Date28不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 肝结核 很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗 很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性 肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的 可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血 沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜 直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不 能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴 性者，应及早剖腹探查确诊。 Date29不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左 上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发 现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭 临床表现和影像学鉴别有一定困难，12个月 试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有 帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。 Date30不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 脊柱结核 好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活 动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发 现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸 腰椎的CT扫描以助诊断。 Date31不明原因长期发热-FOU 对于不明原因发热，如果觉得对于不明原因发热，如果觉得 什么都不像，就应考虑结核什么都不像，就应考虑结核。 Date32不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 2、伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季 节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检 查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到伤 寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体 和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊 断意义。 Date33不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 3、感染性心内膜炎 典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者 诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热 退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音 的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜 下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次 作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的 部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超 声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达9095，明 显优于经体表二维超声心动图。 Date34不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 4、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。 细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并 发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多 发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有 利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄 球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。 Date35不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 阿米巴肝脓肿 以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力 色脓液和EISA法检测血清阿水巴抗体有助诊断。 膈下脓肿 往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术 后，患者有高热等毒血症，下胸或上腹部疼痛，可有 胸腔积液或下叶肺不张等表现，胸腹部联合扫描 是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，在超或CT引导下 行穿刺获脓液可确诊。 Date36不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 5、病毒性疾病 一般病程自限，EB病毒和巨细胞病毒感染可作为 FUO的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学 相应抗原或特异性Ig抗体检测。AIDS患者并发机会 感染时也可表现为FUO，重视病史并检测抗体 有助诊断。 Date37不明原因长期发热-FOU 一、感染性疾病 6、深部真菌病 长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现 FUO时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。 Date38不明原因长期发热-FOU 二、结缔组织病 常见的引起发热的结缔组织病有： 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎 Date39不明原因长期发热-FOU 二、结缔组织病 结缔组织病发热的原因有： 1、发热是结缔组织病本身引起 2、并发微生物感染。 3、合并其它疾病 Date40不明原因长期发热-FOU 二、结缔组织病 SLE 是弥漫性结缔组织病的原型，免疫复 合物性血管炎是其基本病理改变，在早 期SLE能者，以发热为主要临床表现者占 60左右。起病时可以仅以发热为主要 临床症状，或者发热的同时伴有浆膜炎 、肾炎，关节炎的临床表现。因此，容 易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、 肾小球肾炎或类风湿关节炎。 Date41不明原因长期发热-FOU 二、结缔组织病 多发肌炎和心肌炎 发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎 和心肌炎的首发症状，且多呈持续性高 热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑 肌痛或肌无力可能是由于发热所致，没 有引起重视。其实，此时如果作有关肌 酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常 发现，有助于炎性肌病的诊断。 Date42不明原因长期发热-FOU 二、结缔组织病 成人型Still病 常常以发热为其主要临床表现，但同 时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、 关节炎等征象，抗菌治疗无效。 类风湿性关节炎，风湿性多肌痛 可以表现为低热，偶而亦可高热， 这类病人在发热的同时，也会有关节炎 或肌痛的症状。 Date43不明原因长期发热-FOU 二、结缔组织病 系统性血管炎 如大动脉炎初期常有发热，与此同时，病 人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的 症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位 的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；颞动脉炎 多发病于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部 痛加重的特点。 干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多 有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床 表现，腮腺常常肿大。 Date44不明原因长期发热-FOU 二、结缔组织病 痛风 病人因病变部位受到尿酸的化学性刺 激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在 急性发作时可以发热，此时须与丹毒相 鉴别。 Date45不明原因长期发热-FOU 二、结缔组织病 弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常，长期 接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗，容易 有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性 肺结核，在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中，突 然高热，经X线胸相检查，证实并发粟粒性肺结核。结 缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎，长期应用肾 上腺皮质激素可引起糖尿病，继而引发细菌性感染。 Date46不明原因长期发热-FOU 三、血液病 1、恶性组织细胞增生症(恶组) 该病多伴持续性高热，可不规则，机制不详。抗菌 药物治疗无效，部分病例对肾上腺皮质激素有反应。 此类患者有恶组的表现，如肝脾淋巴结大、黄疸、消 瘦、腹水、血细胞减少，骨髓出现恶组细胞等。 Date47不明原因长期发热-FOU 三、血液病 2、淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗菌药物治疗无 效。肾上腺皮质激素和化疗效果佳。此类患者有淋巴 瘤的表现，如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽，肝 脾大或胃肠浸润，皮肤浸润表现，可通过病理检查发 现淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期，可 见外周血和骨髓中出现瘤细胞。 Date48不明原因长期发热-FOU 四、恶性肿瘤 临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO 不超过38.9。原因尚不明了，如果超过 此水平，一般提示感染性因素存在。 Date49不明原因长期发热-FOU 四、恶性肿瘤 引起FUO常见恶性肿瘤有： 淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤） Date50不明原因长期发热-FOU 四、恶性肿瘤 通常不引起FUO的肿瘤有： 慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤 卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤 胰腺(无转移) 大脑恶性肿瘤等 Date51不明原因长期发热-FOU 四、恶性肿瘤 肾细胞癌 是恶性肿瘤引起FUO的经典例证，通 常仅表现为发热，无其它表现，有时伴 乏力和消瘦，15病例呈现间歇性发热 ，促红细胞生成素增多引起的镜下血尿 或红细胞增多，可提示诊断。如在除外 肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性 磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。 Date52不明原因长期发热-FOU 四、恶性肿瘤 嗜铬细胞瘤 常见于发作性高血压病例，血压升高 时体温增高，血压正常时体温降至正常 。位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热 (39)。 肺癌 通常不引起FUO，但部分病例在没 有肺炎和肺不张的条件下表现为FUO。 有时，可表现为寒颤继之急剧发热，酷 似感染性疾病。 Date53不明原因长期发热-FOU 四、恶性肿瘤 心房粘液瘤 表现为发热、晕厥、充血性心衰、 外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、关节痛和 皮疹。心脏杂音可呈现间歇性、体位性 或缺如。血沉增速和贫血常见，超