病理学 肿瘤.ppt

Pathology 肿 瘤 (neoplasm) 目的要求： 重、难点： 掌握肿瘤的概念，肿瘤性与非肿瘤性生长的区别。肿瘤 的一般形态结构。肿瘤的异型性，生长与扩散。良恶性肿瘤 的区别。肿瘤的命名原则及分类。癌与肉瘤的区别。常见的 癌前病变，非典型增生及原位癌的概念。 肿瘤的概念、一般形态和结构，肿瘤的异型性及生长与扩 散，良恶性肿瘤、上皮与间叶性肿瘤的区别。 第五章 肿 瘤 第五章 肿 瘤 肿瘤的概念 良性与恶性肿瘤的区别 肿瘤的一般形态 癌前病变、非典型增生与原位癌 肿瘤的分化、异型性 肿瘤发生的分子基础 肿瘤的命名与分类 环境致癌因素 肿瘤的生长与扩散 致瘤的内在致癌因素 肿瘤的分级与分期 常见肿瘤的举例 肿瘤的对机体的影响 肿瘤是一类常见多发病，是目前危害人类健 康最严重的一类疾病，全世界每年约700万人死于 恶性肿瘤，在欧美国家死亡率居第二位，在我国城 市恶性肿瘤死亡率占第一位。 第一节 肿瘤的概念 （tumor, neoplasm) 有关肿瘤的术语: Tumor (肿块) Neoplasm (新生物、赘生物) Cancer (癌症) oncology (肿瘤学) Tumor benign tumors malignant tumors (cancer) Carcinoma (上皮组织) Sarcoma （间叶组织 ） cancer 是机体在各种致瘤因子作用下，局部组织的细 胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致 克隆性异常增生而形成的新生物(neoplasm)。这 种新生物常表现为局部肿块(tumor)。 肿瘤性增生与炎性增生有着本质的区别 在肉眼观上，肿瘤的形态多种多样，并可 在一定程度上反映肿瘤的良恶性。 第二节 肿 瘤 的 形 态 数 目 颜 色 大 小 质 地 形 状 一、大体形态 实质（parenchyma)：肿瘤细胞的总称 间质 (stroma)：血管、结缔组织、 淋巴管等 举例: 结肠腺癌 二、肿瘤的组织结构 肿瘤的组织结构多种多样，但任何一个肿瘤 的组织成分都可分为实质和间质两部分。 分化（differentiation) 肿瘤在形态和功能上表现出与某种正常组织的相似 之处，称分化。 分化程度（degree of differentiation) 指分化相似的程度。 第三节 肿瘤的分化与异型性 异型性（atypia） 肿瘤组织无论在细胞形态或组织结构上，与其发 源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性 。 肿瘤组织异型性的大小，反应了肿瘤组织的成熟 程度（即分化程度），也是诊断肿瘤，确定其良、恶 性的主要组织学依据。 间 变 (anaplasia) 间变性肿瘤 (anaplastic neoplasm) 1.瘤细胞的多形性 2.细胞核的多形性 3.细胞胞浆的改变 核大、核浆比例增大 大小、形态和染色不一 核染色深 病理性核分裂像多见 肿瘤细胞的异型性（cellular atypia） 良性主要是组织结构异型，细胞异型不明显 恶性除细胞异型外，组织结构异型明显 组织结构的异型性 (archiectural atypia) 指肿瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样 结构及其与间质的关系等）与其来源的正常组织的 差异。 第四节 肿瘤的命名和分类 一、命名原则 (一) 一般原则 根据其组织来源和生物学行为来命名。 1、良性肿瘤在其来源组织后加一“瘤”字，如纤维瘤； 来 源于腺上皮的称为“腺瘤”，如甲状腺腺瘤。 2、恶性肿瘤在来源组织后加“癌” 或 “肉瘤” 。 来源于上皮组织加“癌”或“腺癌” 来源于间叶组织加“肉瘤” 3、结合肿瘤形态特点，如乳状状囊腺瘤或乳头状囊腺癌 。 4、既有癌又有肉瘤结构的称癌肉瘤。 1.来源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，如：肾母细胞瘤 2.成分复杂的恶性肿瘤在前加“恶性”，如:恶性畸胎瘤 3.按瘤细胞形态命名，如：燕麦细胞癌、泡状核细胞癌 4.冠以人名的恶性肿瘤，如：尤文瘤，霍奇金淋巴瘤 5.采用习惯名称的恶性肿瘤，如：白血病，精原细胞瘤 6.多发性良性肿瘤还可称“瘤病”，如：神经纤维瘤病 7.有带“瘤”的不是肿瘤，如：动脉瘤 (二) 特殊命名方式： 二、肿瘤的分类 肿瘤的分类通常是以它的组织发生为依据。每一 类又按其分化成熟程度及对机体的影响分为良性和恶 性两大类。（详见课本表格） 分 类 良性肿瘤 恶性肿瘤 上皮组织 组织+瘤 组织+癌 间叶组织 组织+瘤 组织+肉瘤 恶性肿瘤具有局部浸润和远处转移的独特性 质，是恶性肿瘤威胁病人生命的所在。 肿瘤是由一个转化细胞不断增生繁衍形成的,即 是一种单克隆性 并非多克隆性增生。 第五节 肿瘤的生长与扩散 细胞恶性转化克隆性增生局部浸润远处转移 1、膨胀性生长 2、外生性生长 3、浸润性生长 （一）肿瘤的生长方式 一、肿瘤的生长 肿瘤细胞倍增时间 生长分数 瘤细胞的生成与丢失 （二）生长动力学 肿瘤的生长速度取决以下三个因素： 附：细胞生长动力学在化疗上的意义 G2S G1 G0 M 成熟度低，分化差，生长迅速，易发生 出血、坏死等继发改变。 肿瘤的生长速度 良性肿瘤 成熟度高，分化好，生长缓慢，若突然 加快要考虑可能发生恶变。 恶性肿瘤 （三）肿瘤血管形成 肿瘤细胞和巨噬细胞产生 血管生成因子 血管内皮细胞生长因子（VEGF） 碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF） 演进 (progression) 恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有 侵袭性的现象称为肿瘤的演进，包括生长加 快、浸润周围组织和远处转移等。 （四）演进和异质性 肿瘤的异质化（heterogeneity） 是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程 中形成的侵袭能力，生长速度，对抗癌药的敏感 性等方面有所不同的亚克隆的特性。 (一)、局部浸润和直接蔓延 具有浸润性生长的恶性肿瘤细胞，沿组织间隙、 淋巴管、血管等浸润性生长并破坏组织的现象称直 接蔓延。 二、肿 瘤 的 扩 散 局部浸润的机制 恶性肿瘤不仅在原发部位生长、累及邻近器官 和组织，而且还可通过多种途径扩散到其他部位 。 (二) 转 移 淋巴道转移 血道转移 种植性转移 瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔等 通过多种途径扩散到身体其他部位，继续生长，形 成同样类型的肿瘤的过程称转移。 淋巴转移 血道转移 种植转移 注意事项 与肿瘤转移有关的基因: 转移抑制基因- E-cadherin（上皮钙粘素） TIMPs（基质金属蛋白酶抑制物） nm23 (non-metastasis) 血道转移有关- CD44 (变异型CD44 V6) I 级 高分化 低度恶性 II级 中分化 中度恶性 III级 低分化 高度恶性 适用于恶性肿瘤，主要根据分化程度 ，异型性和核分裂像确定恶性程度，一般 用 三级分级法: 肿 瘤 的 分 级 第六节 肿瘤的分级与分期 根据原发肿瘤的大小，浸润深度，范 围以及是否累及邻近器官，有无淋巴结和 血道转移等来确定肿瘤发展的程期。 肿 瘤 的 分 期 国际上采用TNM分期系统 。 T 肿瘤原发灶 N 局部淋巴结 M 血行转移 第七节 肿瘤对机体的影响 良性肿瘤： 1、主要表现为局部压迫和阻塞症状； 2、内分泌腺的肿瘤能引某种激素分泌过多 可产生全身性影响。 1、浸润破坏器官的结构和功能并可发生转移； 2、局部压迫和阻塞症状； 3、易出现出血、坏死、感染等继发性改变； 4、晚期往往发生 恶病质，以致死亡。 5、疼痛 恶性肿瘤： 异位内分泌综合征副肿瘤综合征 良性肿瘤 恶性肿瘤 分化程度 分化好 分化不好 核分裂像 无或少 多见 生长速度 缓慢 较快 生长方式 主为膨胀性 主为浸润性 继发改变 很少 多见 转 移 不转移 常有转移 复 发 很少复发 较多复发 影 响 阻塞压迫 破坏转移 第八节 良、恶性肿瘤的区别 恶病质 良、恶性肿瘤生长方式 1.交界性肿瘤，介于良恶性之间的肿瘤（卵巢、膀胱、甲状腺 ） 2.浸润性生长可以是良性瘤（血管瘤） 3.良性肿瘤可以发生恶变（如结肠息肉状腺瘤） 4.有些恶性肿瘤（基底细胞癌）只浸润少转移 5.某些恶性肿瘤（绒癌）可自然消退 6.某些恶性瘤（鼻咽癌，甲状腺乳头状癌）转移早 特 殊 情 况 指某些具有癌变潜在可能性的良性病变/疾病，如长期 存在即有可能转变为癌。常见的癌前疾病有: 癌前病变（precancerous lesions) 1. 粘 膜 白 斑 2. 慢性宫颈炎伴有宫颈糜烂 3. 乳腺增生性纤维囊性变 4. 结肠、直肠的息肉状腺瘤 5. 慢性萎缩性胃炎和胃溃疡 6. 溃疡性结肠炎 7. 皮 肤 慢 性 溃 疡 8. 肝 硬 化 第九节 癌前病变、非典型增生和原位癌 可分CIN级、级、级 非典型增生（Atypical hyperplasia ） 指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但 还不足以诊断癌。依异型程度及累及范围可分为： 轻度 异型细胞占上皮层的下1/3 中度 异型细胞占上皮层的下2/3 重度 异型细胞超过上皮层的2/3 *原位癌 上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia,CIN） 是指粘膜鳞状上皮层内 或皮肤表皮层内细胞重度非 典型增生几乎累及或累及上 皮全层，但尚未突破基底膜 向下浸润生长者。 原位癌（carcinoma in situ） 原位癌累及腺体 第十节 肿瘤发生的分子学基础 一、细胞生长与增殖的调控 1、细胞生长与増殖的信号传导过程 生长因子：VEGF、FGF、PDGF 信号转导蛋白：ras (GTP结合蛋白) 2、细胞周期的调控 细胞周期调节蛋白 (cyclin、CDK） 1、癌基因（癌基因、原癌基因及原癌基因激活） 2、肿瘤抑制基因 （ Rb基因、p53基因作用机制） 3、凋亡调节基因和DNA修复调节基因 4、端粒和肿瘤 5、多步癌变的分子基础 二、肿瘤发生的分子机制 第十一节 环境致瘤因素 肿瘤病因学研究引起肿瘤的始动因素 ，肿瘤发病学则研究肿瘤的发病机制与肿 瘤的发生条件。 1、化学致癌因素 （天然三大致癌物） a.多环芳烃 (3，4-苯并芘)-皮肤、肺、胃癌 b.芳香胺类（奶油黄）-肝、膀胱癌 c.亚硝胺类-食管、胃癌 a. X射线-皮肤癌、白血病 b. 射线-白血病 2、物理性致癌因素 （主要是电离辐射） 3、病毒和细菌致癌 1） DNA病毒 a.- HPV （宫颈癌） b.- EBV（Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌） c.- HBV（肝癌） 2）RNA病毒 -T细胞淋巴瘤/白血病 第十二节 影响肿瘤发生、发展的内在因素 1. 遗传因素 2. 肿瘤免疫 3. 内分泌因素 4. 性别和年龄因素 5. 种族和地理因素 第十三节 常见肿瘤的举例 良性上皮性肿瘤 乳头状瘤 腺 瘤 囊 腺 瘤 纤维腺瘤 多形性腺瘤 息肉状腺瘤 恶性上皮肿瘤 鳞状细胞癌 基底细胞癌 移行细胞癌 腺上皮癌 腺 癌 粘液癌 实性癌 1、纤 维 瘤 2、脂 肪 瘤 3、脉 管 瘤 4、平滑肌瘤 5、骨 瘤 6、软 骨 瘤 良性间叶组织肿瘤 1、纤 维 肉 瘤 2、恶性纤维组织细胞瘤 3、脂 肪 肉 瘤 4、 横 纹 肌 肉 瘤 5、平 滑 肌 肉 瘤 6、骨 肉 瘤 一、癌与肉瘤的区别 恶性间叶组织肿瘤 二、类 型 1、中枢神经系统肿瘤 2、周围神经系统肿瘤 3、APUD系统来源肿瘤 4、视网膜母细胞瘤 5、色素痣与黑色素瘤 皮肤色素痣 黑色素瘤 神经外胚叶源性肿瘤 多种组织构成的肿瘤 1、畸 胎 瘤 （附表鉴别） 2、肾胚胎瘤 (Willms tumor) 3、癌 肉 瘤 (carcinosarcoma) Pathology 非肿瘤性增殖 肿瘤性增殖 病因 致炎因子持续存在 不依赖致瘤因子 机制 再生修复 基因突变 分化 分化成熟 分化不成熟 生长 修复所需 生长旺盛、有害无益 接触抑制 有 无 肿瘤性增殖与炎性增殖有着本质的区别 肿 瘤 的 各 种 形 态 皮肤血管瘤脂 肪 瘤 恶性黑色素瘤 肿瘤的颜色 皮肤鳞癌 瘤细胞核的异型性及病理性核分裂 2、生长分数低的先进行放疗，使肿块缩小或切除 瘤体，残余G0期瘤细胞可再进入增殖期后化疗,以 增加化疗的敏感性。 细胞生长动力学在化疗上的意义： 1、化疗药物主对增殖期瘤细胞，生长分数高的肿 瘤较敏感。 胃癌淋巴管播散 肝血道转移癌 子宫平滑肌瘤-膨胀性生长 小肠腺瘤呈外生性生长 外生性生长 子宫颈癌 肠癌呈浸润性生长 乳腺癌 G1 G2 G3 腺上皮源肿瘤分级模式图 图示“腺管样结构” Differentiation of tumors back 肢端肥大症 皮肤乳头状瘤 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤 乳腺纤维腺瘤 乳腺纤维腺瘤 腮腺多形性腺瘤 结肠息肉状腺瘤 结肠息肉状腺瘤 鳞状细胞癌示角化珠 鳞状细胞癌示细胞间桥 基底细胞癌 基底细胞癌 膀胱移行细胞癌 胃 腺 癌 胃印戒细胞癌 印戒细胞 胃粘液腺癌 乳腺实性癌 结肠息肉状腺瘤 宫颈非典型增生 小肠脂肪瘤 脂 肪 瘤 肝血管瘤面部血管瘤 血管瘤 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤 恶性纤维组织细胞瘤 下肢恶性纤维组织细胞瘤 脂肪肉瘤 下肢恶性纤维组织细胞瘤 脂肪肉瘤 子宫平滑肌肉瘤 子宫平滑肌肉瘤 骨肉瘤 下肢恶性纤维组织细胞瘤 骨肉瘤 癌 肉 瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发 病 率 较常见，多见成人 较少见，多见青少年 大体特点 质较硬，灰白，较干燥 质软，灰红，鱼肉状 组织特征 网状纤维 细胞间多无网状纤维 细胞间多有网状纤维 转移途径 多经淋巴道转移 多经血道转移 癌与肉瘤的区别： 多形成癌巢与间质分界清 楚，纤维组织常有增生 不成巢，与间质分界 不清，血管丰富，纤 维组织少 癌与肉瘤的组织学特点 视网膜母细胞瘤 视网膜母细胞瘤 (retinoblastoma) 皮肤黑色素瘤 (melanoma) 黑色素瘤（Fontana-Masson染色 ） 畸胎瘤 良性 恶性 部 位 多见卵巢 多见睾丸 外 观 囊性（皮样囊肿） 实性 分 化 成熟型 不成熟型 组织学 附：良、恶性畸胎瘤的区别 皮肤附属器、消化 呼吸道粘膜，骨等 不成熟的胚胎样组织和 分化不良的神经外胚层 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤(Willms tumor) 癌肉瘤 肿瘤细胞的粘附力减少 癌细胞与基底膜紧密附着 细胞外基质降解 癌细胞移出 局部浸润机制 ras基因作用模式 周期数和周期数依赖性激酶作用模式 基因表达调节的改变，产