例帕金森氏病的麻醉预案.ppt

一例帕金森氏病的麻醉预案 辽宁省抚顺市中心医院 麻醉科 帕金森病的简述： 帕金森病（Parkinsons disease） 又称“震颤麻痹”，巴金森氏症或柏金逊症。 该病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病 ，多在60岁以后发病。 主要表现为患者动作缓慢，手脚或身体 的其它部分的震颤，身体失去了柔软性，变得 僵硬。帕金森病是老年人中第四位最常见的神 经变性疾病，在65岁的人群中，1%患有此病 ；在40岁的人群中则为0.4%.本病也可在儿 童期或青春期发病。 症状和体征 1：静止性震颤 2：肌肉僵直 3：运动迟缓 4：特殊姿势 ：病人出现特殊姿势：头前倾、躯干 略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯 曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲 。 5：疼痛 6：感觉异常 7：吞咽困难 发病机制 ： PD与纹状体内的多巴胺（DA）含量显著减少有关 。目前较公认的学说为“多巴胺学说”和“氧化应激 说”。 前者指出DA合成减少使纹状体DA含量降低，黑质-纹状 体通路多巴胺能与胆碱能神经功能平衡失调，胆碱能 神经元活性相对增高，使锥体外系功能亢进，发生震 颤性麻痹。 后者解释了黑质多巴胺能神经元变性的原因，即 在氧化应激时，PD患者DA氧化代谢过程中产生大量 H2O2和超氧阴离子，在黑质部位Fe2+催化下，进一步 生成毒性更大的羟自由基，而此时黑质线粒体呼吸链 的复合物I活性下降，抗氧化物（特别是谷胱甘肽）消 失，无法清除自由基，因此，自由基通过氧化神经膜 类脂、破坏DA神经元膜功能或直接破坏细胞DNA，最终 导致神经元变性。 鉴别诊断： 主要是帕金森综合症与帕金森病的区别： 通常所说的帕金森综合症与原发性帕金森病不 是一回事。 帕金森综合症常继发于某些神经系统的其 他疾病，包括脑血管病、脑外伤、颅内炎症、 脑肿瘤，或是由毒物、药物所引起，故又把帕 金森综合症称为“继发性帕金森病”。此外，还 包括症状性帕金森综合症，实质上是神经系统 其他疾病伴有帕金森病的某些症状，又被称为 “帕金森叠加综合症”。 病例简介： 我们医院骨1病房收入一例帕金森病的 患者，77岁，胆囊炎，胆囊结石，患帕 金森症20年，常年服用左旋多巴 ，目前 病情炎症较重，术前一般状况可，肺功 能，心脏扇扫基本正常，发热38度，右 手震颤严重。拟行LC术。 关于本病例术前我做的麻醉分析： 临床上帕金森氏病的药物治疗原则是补 偿脑内减少的多巴胺或给予抗乙酰胆碱的药物 ，以恢复二者的平衡状态。但由于多巴胺不能 通过血脑屏障直接静脉给注，故临床治疗上选 用可通过血脑屏障的多巴胺前体一左旋多巴， 口服后的左旋多巴在脑内经多巴脱羧酶的作用 转换为多巴胺而发挥其作用。 如果术中未能按时补充左旋多巴，也可因 左旋多巴的血药浓度不稳定使病情加重，增添 手术麻醉的难度。为了使病人围术期保持体内 稳定的左旋多巴血药浓度，在术中经鼻胃管给 予加倍剂量的美多芭和安坦并维持到术后2d ，可以成功的预防因临时停药而带来的不良反 应。 另外，考虑到在手术中补液输血可能会使 药物的血药浓度稀释以及围术期带来的胃肠功 能吸收不良，应该给予了加倍剂量的美多芭和 安坦。 帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平 、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物。因麻黄碱可间接 促进多巴胺的释放；利血平能阻止多巴胺能神 经末梢囊泡对多巴胺的储存；氟哌啶醇、氯丙 嗪对突触后多巴胺能受体阻断，因过量或长期 应用可引起本病的躁动和强直表现。 总之，帕金森氏病病人在围术期经鼻胃管给 予美多芭和安坦在全身麻醉中是安全有效可行 的。 有人认为： 左旋多巴只有l进入中枢，产生治疗作 用，其余在外周变成多巴胺，作用于外周，使 心脏应激性增高，周围血管活力改变和排钠增 多，血容量减少，致使机体对拟交感胺类药物 、手术麻醉对循环的影响敏感化，易致血压紊 乱、心律失常。 故有人认为行全身麻醉前须停用左旋多 巴。 若对左旋多巴的不良反应有充分认识， 加强术中监护，精确合理地应用各种药物，不 停用左旋多巴，术中循环仍可控制在安全水平 。 麻醉方法选择： 我认为LC全麻是唯一选择，那么我们术中 需要注意什么呢？ 麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重 要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满 足PD患者的麻醉需要。当前许多PD手术的麻醉 处理都是建立在个案报道的基础上的，缺乏随 机对照研究，因而有其局限性。 PD患者大都是老年人，并发其他严重并发 症且复合应用许多药物，这对我们麻醉工作提 出了更高的要求。应根据患者及手术的具体情 况，选用合理的个体化麻醉方案。 1、帕金森病以中老年人多见： 多数用左旋多巴等药物控制症状有效, 但停药易复发。就麻醉手术而言,帕金森病疾 病本身症状较轻者对麻醉手术影响不大,症状 严重出现呼吸肌强直者,膈肌痉挛时可影响通 气,伴发自主神经功能障碍者,血压自身调控能 力降低。故帕金森病症状控制满意者围术期一 般不停用治疗药物（有争议，个人倾向于前者 ）。但要对其不良反应有充分认识，加强术中 监护,精确合理地应用各种药物，术中循环仍 可控制在安全水平。 2、麻醉药不宜用氟烷，安氟醚。氟烷在血液中 儿茶酚胺增加时能加强或促进室性心律失常。安氟醚 可能导致脑电图出现爆发性抑制,产生惊厥性棘波,也 可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐,从而加 重帕金森综合征的临床症状。 3、麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物不 宜使用。因麻黄碱可间接促进多巴胺的释放;利血平能 阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;氟哌啶醇 、氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断,因过量或长期应 用可引起本病的躁动和强直表现。 帕金森氏病人有呼吸系统异常，超过三分之一 的病人发现有阻塞性通气障碍，但也可能共同存在慢 性阻塞性肺部疾病。心血管系统最常见的症状是直立 性低血压。治疗帕金森病的几个药物能引起和加重低 血压，如左旋多巴、嗅隐亭、抗抑郁药。胃肠道功能 紊乱可能是最常见的帕金森病自主神经系统特征。 4、麻醉考虑 ： 产生和加重帕金森病的药物应避免。包括 酚噻嗪、丁酰苯、（包括氟哌利多）、灭吐灵 。 吸入麻醉药对脑的多巴胺浓度有复杂的作用， 抑制突触多巴胺的再摄取，因此增加细胞外多 巴胺浓度和影响自发性的和去极化激发的多巴 胺释放。这些改变发生在临床相关的麻醉剂的 浓度。 新的吸入麻醉药异氟醚、七氟醚很少有心律 失常产生，但常出现低血压。氯胺酮在理论上 是帕金森病的禁忌。在帕金森病人对于异丙酚 的作用缺乏证据，但案例报道随意运动障碍和 震颤都有 对帕金森病人没有简单的麻醉方法，帕金 森病人大多是老年病人，常存在复杂的疾病。 细致的麻醉前评估，维持药物治疗直到麻醉， 术后避免已知道产生疾病的药物。如果需要的 话术中使用左旋多巴。 麻醉相关事项： 、植物神经功能紊乱 1、 唾液分泌增加；食道痉挛，胃食道 返流； 2、 心律失常（多巴胺）、体位性低血压 3、 尿失禁 、震颤、肌强直 1、 语言障碍 2、 吞咽困难（喉部肌肉运动障碍） 3、 上呼吸道梗阻 4、 肺功能受损 肺胸廓顺应性、吸入性肺炎 、药物相关 1、 左旋多巴（Levodopa） 手术前夕停用左旋多巴，急症手术在停药后4个小时即 可进行。手术后及早继续服用。 2、 美多巴与其它药物的配伍 、一般如在手术前12天开始停用美多巴，无需太 多考虑与美多巴的配伍问题； 3、 慎用药物： 、丁酰苯类、酚噻嗪类、普鲁氯哌嗪、利血平 、阿片类：（抑制多巴胺释放）芬太尼（150ug） ！ 、