先天性髋关节脱位的护理.ppt

先天性髋关节脱位的护理 主讲人：史培霖 2013-12-12 定义：什么叫先天性髋关节脱位？ n本病简称为CDH ( congenital dislocation of the hip)，又称发育性髋关节脱位或发育性髋 关节发育不良( dysplasia dislocation of the hip，DDH)及髋发育不全，是较常见的先天性 畸形。 n定义为：股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正 常关系，以致在出生前及出生后不能正常发育 。 内容提要 疾病分类 临床表现 治疗方法 病理病因 检查方法 护理要点、康复训练 出院指导、疗效评价 病理病因 n机械因素：臀位产时有异常屈髋的机械应力，可导致 股骨头后脱位。 n内分泌诱导的关节松弛：韧带松弛曾被认为是重要发 病因素，妊娠后期母亲雌激素分泌增多会使骨盆松弛 ，有利于分娩，也使子宫内胎儿韧带产生相应松弛， 在新生儿期较易发生股骨头脱位。 n原发性髋臼发育不良和遗传因素：胎儿出生时，髂骨 、坐骨及耻骨仅部分融合，髋臼窝极浅，所以分娩时 髋关节有很大的活动幅度，以使胎儿易通过产道。因 此，胎儿在出生前后这段时间内，最容易发生髋关节 脱位。若胎儿下肢置于伸直内收位，则股骨头不易置 于髋臼的深处，极易脱位。 分类（根据股骨头与髋臼的关系） n1、先天性发育不良：又称髋关节不稳定，多 数采用髋关节外展位而自愈。约1/10发展为 CDH,还有少数持续存在发育不良，年长后出 现症状 n2、先天性半脱位：髋臼覆盖部分股骨头，可 长期存在而不转化为全脱位。 n3、先天性全脱位：股骨头完全脱出髋臼。 分类（据脱位程度） n度：股骨头仅向外方 移位，与髋臼处于同一 水平。 n度：股骨头向外上方 移位，相当于髋臼外上 方水平。 n度：脱出的股骨头位 于髂骨翼的部位。 n度：脱出的股骨头上 移达骶髂关节水平。 临床表现（新生儿期、婴儿期） n两侧大腿内侧皮肤褶皱不对称，患侧皮皱加深 增多。 n患儿会阴部增宽，双侧脱位时更为明显，女婴 还体现为大阴唇不对称。 n关节活动障碍：患肢常呈屈曲状，活动较健侧 差，蹬踩力量较健侧弱，髋关节外展受限 。 n患肢短缩：患侧股骨头向后上方脱位，常见相 应的下肢短缩 。 n牵拉下肢时会出现弹响声或弹响感。 临床表现（幼儿期） n跛行步态：跛行常是小 儿就诊时家长的惟一主 诉。一侧脱位时表现为 跛行;双侧脱位时则表现 为“鸭步”，患儿臀部明 显后突，腰前凸增大。 n患肢短缩畸形：除短缩 外，同时有内收畸形。 正常异常 检查方法 nVon-Rosen(外展内旋位)摄片法 n Perkin象限 n髋臼指数 nCE角 也叫中心边缘角(center edge angle) nShenton线及Simon线 n髋关节造影术 nCT检查 Perkin象限 n股骨头骨骺核骨化出现后 可利用Perkin象限判断髋 关节的脱位情况。即在两 侧髋臼中心间连一直线， 称为H线，再从髋臼外缘 向H线做一垂线(P线)，将 髋关节划分为四个象限， 正常股骨头骨骺位于内下 象限内，在外下象限时为 半脱位，在外上象限内时 为全脱位。 正常 半脱位 全脱位 髋臼指数 n从髋臼外缘向髋臼中心 连线，其与H线相交所 形成的锐角，称为髋臼 指数，正常值为30 12。小儿开始步行后， 此角逐年减小，至12岁 时基本恒定于15左右。 髋关节脱位时此角明显 增大，甚至在30以上。 H线 CE角 n股骨头中心点的垂线与 髋臼外缘和股骨头中心 点的连线所形成的夹角 。其意义是检测髋臼与 股骨头的相对位置，对 髋臼发育不良或髋关节 半脱位的诊断有价值。 正常为20以下。 股骨头中心点 E Shenton线 n闭孔上缘弧形线与股骨 颈内侧弧形线相连形成 一条连续的弧线，称为 Shenton线，髋关节脱 位时此线中断 检查方法 nOrtolani试验和Barlow试验 nOrtolani试验：将患儿两膝和两髋 屈至90，检查者将拇指放在患儿 大腿内侧，食指、中指则放在大转 子处，将大腿逐渐外展、外旋。如 有脱位，可感到股骨头嵌于髋臼缘 而产生轻微的外展阻力。然后，以 食指、中指往上抬起大转子，拇指 可感到股骨头滑入髋臼内时的弹动 ，即为Ortolani试验阳性。 nBarlow试验：与Ortolani试验操作 相反，检查者使患儿大腿被动内收 、内旋，并将拇指向外上方推压股 骨大转子，可再次感到一次弹动。 检查方法 nAllis征：使新生儿平卧，屈膝 8590，两腿并拢，双足跟 对齐，如有本病，可见两膝高 低不等。这是患侧股骨上移所 致。（图1） n髋膝屈曲外展试验：使受检婴 儿平卧，髋膝关节屈曲，检查 者双手握住其膝部，拇指在膝 部内侧，其余的四指在膝部外 侧，正常的婴儿一般可外展 80左右，若仅外展5060 ，则为阳性，只能外展40 50为强阳性。（图2） 图1 Allis征 图2 髋膝屈曲外展试验 治疗（保守治疗） n手法复位和夹板、石膏固定 n原则：1、根据患者的不同年龄选择支具、夹 板或石膏固定，要求稳定、舒适、方便、便于 尿便管理，最好能使髋关节保持适当活动 。2 、选择髋关节发育的最适宜年龄，年龄越小越 好，一般以3岁以下为宜。3、复位维持一定的 时间，使关节囊回缩至接近正常，去掉固定后 可不再脱位。通常需36个月的时间，患者年 龄越小，固定时间相应越短。 治疗（手术治疗） Salter骨盆截骨术 n通过截骨后骨盆远端的 旋转从而改变髋臼的方 向, 使异常的髋臼方向变 为正常的生理方向, 增加 了髋臼深度。 Pemberton髋臼成形术 n以Y形软骨为轴心，在 关节囊外做髂骨截骨术 ，向前下旋转髋臼，改 变髋臼的指向和深度， 使髋臼大小和外形得到 重塑。 治疗（手术治疗） nSalter骨盆截骨术 n适应证：年龄在16岁 ，包括手法复位失败者 。髋臼指数应在45以下 ，股骨头大小应与髋臼 基本适应。 nPemberton髋臼成形术 n适应证：年龄超过7岁， 或6岁以下髋臼指数超过 46者可选用本术式。 n此术式对髋臼的重塑能 力比Salter手术大，但其 操作亦较复杂困难。 治疗（手术治疗） Salter骨盆截骨术 n术后要点：全身应用抗 生素1周，48h后拔除引 流管，术后1周可令患儿 坐起，练习关节功能， 术后4周拆除石膏，拔出 克氏针，3个月内不能负 重，3个月后如无股骨头 无菌性坏死改变，可试 行下地，练习功能。 Pemberton髋臼成形术 n术后要点：与Salter截骨 术相同，但石膏固定时 间应为68周，负重时 间应推迟至术后36个 月。 并发症 n股骨头缺血性坏死 n术后再脱位 n髋关节运动受限或僵硬 （最常见） 护理要点（手法复位的护理） n手法复位后用Von-Rosen铅板或Pavlik吊带， 将病儿固定髋关节外展、屈曲、外旋位。 n会阴及大腿内侧应定时清洗，同时大腿内侧可 涂擦75乙醇及滑石粉每日2次，以免局部浸 渍发生皮炎。 n手法复位成功后用石膏固定者，一般石膏固定 自脐孔上开始，下至膝关节上，则肋骨缘、骼 前上棘、棘突、骶骼关节都需要棉垫保护，防 止压迫性溃疡。其他按石膏固定护理常规。 Von-Rosen铅板 Pavlik吊带 髋人字石膏固定 石膏固定护理常规 n石膏未干固前不能搬运病人，石膏虽干固尚未坚硬时，搬 运病人应用手掌平托石膏。 n注意观察患肢远端血循环、温度、颜色、肿胀、剧痛、麻 木等感觉情况，重视患儿的哭闹、拒食，对原因不明的疼 痛，应通报医生，按医嘱在石膏上“开窗”观察，检查有无 局部受压，勿乱用止痛药。 n保持石膏清洁干燥、边缘整齐、光滑、不可浸湿，不可与 硬物撞击。 n髋人字石膏固定，要指导大小便方法，放便盆时，用胶垫 垫腰部，保持同一水平，患儿可用腰盆，石膏污染后，要 及时清洁。防止异物落入石膏内。禁用锐器伸入石膏内搔 痒。 n如术后有渗血渗透石膏绷带，用蓝笔画记号，观察是否继 续渗血。必要时通报医生剖开石膏处理。 石膏固定护理常规 n石膏背心及髋人字石膏，应注意患儿有无呼吸受阻， 腹部胀气、恶心呕吐等情况。石膏不能过紧，进食少 量多餐，不要过量，防止石膏综合症的发生。 n被石膏压迫的隆突部位或肢体的支重部位，应用软枕 妥善垫好，保持功能位，防止关节部位的石膏折断。 n抬高患肢，垫以沙袋、胶枕等支托物，以免肿胀。 n石膏坚硬后，鼓励患儿进行踝关节、跖趾关节屈曲运 动，指导家属给患儿进行石膏内股四头肌等长收缩锻 炼。防止关强直，肌肉萎缩。 护理要点（手术复位的护理） 术前护理： (1) 一般骨科术前护理。 (2)皮牵引或骨牵引2周，护理同皮牵引或骨牵引 护理。 (3)术前1d备皮并注意保暖。 皮牵引、骨牵引护理常规 n由于小儿对周围事物缺乏认识，生性好奇好动，对牵 引后肢体制动不知配合，需向家属说明牵引的基本知 识及如何维持有效牵引。 n皮牵引患儿，应密切观察患肢的血液循环。患肢肢端 可因纱布缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿 胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查 及时报告，或松开绷带，重新缠绕，以解除压迫。 n经常检查皮牵引有无松脱、牵引处皮肤有无水泡、压 红。 n 为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮牵引抬高10 15。，骨牵引抬高2025。 皮牵引、骨牵引护理常规 n避免骨牵引针针眼被污染、钢针受触碰，保持牵引肢 体外展位。 n1、若牵引针向一侧偏移，及时报告医师或在碘酒、 酒精严格消毒后调至对侧。 n2、预防肢体向一侧旋转造成钢针偏移：将患侧稍 垫高。用一条宽胶布粘贴牵引腿。使用马蹄铁牵 引弓。 n预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方 有腓总神经通过由于位置比较表浅，易受压，腓总神 经受伤后，可致足背神经无力，发生垂足畸形。所以 牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90 。 护理要点（手术复位的护理） 术后护理： 1、术后6h同全麻术后护理。 2、病儿清醒后摆适当卧位，抬高患肢，观察腹 部有无压迫症状。 3、髋人字石膏固定者，会阴部石膏开口应够大 ，垫好尿垫以免大、小便污染石膏，其他同石 膏护理。 4、手术创伤较大，注意观察生命体征变化。 5、观察肢端血运及伤口有无渗血，如伤口有渗 血，应在石膏上做标记，并通知医师。 护理要点（手术复位的护理） 术后护理： 6、较大病儿，应教会其有效咳嗽、深呼吸，防 止坠积性肺炎。 7、协助病儿翻身时，应以健腿作轴翻转。如为 双侧石膏固定，则应将病儿抬起悬空翻转，骶 尾部和足跟部须垫起悬空。 8、注意皮肤护理，防止发生褥疮及压伤。 9、教会家长护理石膏。石膏固定后12d，3周 、6周分别摄X线片随访，以检查复位情况， 并注意有无股骨头无菌坏死的发生。 10、石膏拆除后，在保护下做肢体功能锻炼。 康复训练 n先天性髋关节脱位手术术后采用患肢呈外展 1520位石膏裤固定，此期仅能指导患儿进 行患肢的足趾、踝关节及全身其他关节的活动 ，因此术后5周拆除石膏后的分期功能锻炼极 为重要，是促进患儿功能康复的重要环节，可 预防损伤组织的纤维化、肌肉萎缩和关节僵硬 ，能有效避免相关并发症及后遗症的发生。 康复训练 n去石膏后第1周：双下肢呈外展位（即固定时 位置），练习股四头肌收缩，指导患儿逐渐坐 起，使髋关节屈曲达45即可。 n去石膏后第2周：双下肢各内收10，继续练习 坐起双手尽力触摸足尖，并伸屈膝关节，同时 家属用手握住大腿下端，轻微内外旋患肢，髋 关节屈曲达70。 n去石膏后第3周：双下肢并拢，继续练习坐起 ，双手握住足部，用前额触碰膝盖，同时内外 旋患肢，尽量使髋关节屈曲达90。 康复训练 n去石膏后第4周：此时手术后已2个月，截骨已 愈合，经上述锻炼，髋关节功能恢复可达80% 左右，在此基础上可作交腿动作（即固定健肢 于中立位，患肢内收，逐渐使其搭在健肢上） 。 n去石膏后第5周：术后3个月后开始下地负重活 动，同时经常做下蹲动作，继续练习髋关节的 屈曲。 n对于去石膏1周后屈髋仅45 或去石膏后3周屈 髋不能达到90 的患儿可采置患肢于CPM机上 ，进行被动持续屈髋活动。 CPM使用 n具体方法:将患肢置于CPM机上，全天活动， 每隔12h停机510min，持续1014天，角 度从30开始，逐渐增加至110120。（在 运用CPM机时，须经常巡视病房，及时调整 速度和幅度，观察机器运行情况。为防止患儿 对机器依赖性，1014天停机，并和家长一起 督促患儿进行主动锻炼。） 出院指导 n用药指导：遵医嘱按时按量口服抗生素，解释药物的 作用、副作用。 n活动指导： 1、X线证实截骨部分临床愈合后