硕士论文__中药联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究.pdf

湖北中医学院 硕士学位论文 中药联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究 姓名：黄玉兰 申请学位级别：硕士 专业：中西医结合妇科 指导教师：丁枫 20090515 摘要 受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，是妇科常见的急腹症之一。 由于其破裂而引发的大量出血可以导致孕妇死亡，所以一直被视为高度危 险的早期妊娠并发症，其发病率为1 10 0 ，其中以输卵管妊娠最多见n 1 。 近年来，国内外异位妊娠的发病率呈上升趋势，且未生育者的发病率亦明 显增高他1 。所以保留患者的生育功能显得尤为重要。传统治疗方法是手术 治疗，不仅对患者身体是一种创伤，同时还加重了患者的经济负担，甚至 可降低其生育功能，所以保守治疗得到了越来越多的医务工作者的重视。 保守治疗可免除手术痛苦及创伤，避免了术后并发症，同时最大限度的保 持了输卵管的结构和功能，达到保留生育功能的目的，尤其适用于有生育 要求的妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。随着血p - h c g 监测敏感性的提高和高分辨率阴式b 超的普遍应用，使异位妊娠的早期诊 断得到了明显提高，从而为保守治疗异位妊娠争取了时间。 目的：通过对单纯用甲氨蝶呤治疗与中药联合甲氨蝶呤( m t x ) 治疗 异位妊娠的临床影响对比，包括临床疗效，血p h c g 值下降至正常所需 的时间，盆腔包块吸收的时间，子宫直肠陷凹积液吸收的时间，m t x 使用 疗程及药物的副反应的对比，揭示中药联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的优 势，为异位妊娠的保守治疗提供临床研究。 方法：本研究依据纳入标准将武汉市中医院200 6 年1 月一20 0 8 年1 2 月输卵管妊娠者7 5 例作为研究对象。将7 5 例输卵管妊娠患者分为两组， 治疗组3 5 例用m t x0 4 m g ( k g d ) ，加入5 葡萄糖50 0 m l 中静滴，一日 一次，连续5 天。于m t x 静滴第三天开始口服中药，一日一次，临证加减， 服药直至异位妊娠包块完全吸收。对照组40 例单纯使用m t x 治疗，方法 同上。观察两组的临床疗效，血d - h c g 下降情况，异位妊娠包块缩小及 子宫直肠陷凹积液吸收情况，m t x 的使用疗程，药物副反应情况。用药期 间严密观察患者生命体征变化，定期监测血d - h c g 及b 超。 结果：( 1 ) 治疗组3 5 例，治愈3 3 例，治愈率9 4 3 ；对照组4o 例， 治愈3 1 例，治愈率77 5 ，两组治愈率比较差异有显著性( 尸 0 0 5 ) ，具有可比性。 1 4 2 孕次比较 表2两组患者孕次比较( 次，罩s ) 两组患者的孕次比较无显著性差异( 尸 0 0 5 ) ，具有可比性。 1 4 3 产次比较 表3 两组患者产次比较( 次，i s ) 两组患者的产次比较无显著性差异( 尸 0 0 5 ) ，具有可比性。 1 4 4 停经时间比较 中药联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究 表4 两组患者停经时间比较( 天，i s ) 两组患者的停经时间比较无显著性差异( 尸 0 0 5 ) ，具有可比性。 1 4 5 血d - h c g 值比较 表5 两组患者血b - h c g 值比较( m l o m l ，i s ) 两组患者的d - h c g 值比较无显著性差异( 尸 0 0 5 ) ，具有可比性。 1 4 6 阴道出血时间比较 表6两组患者阴道出血时间比较( 天，i s ) 两组患者的阴道出血时间比较无显著性差异( 尸 o 0 5 ) ，具有可比性。 1 4 7 盆腔包块最大直径比较 表7 两组患者盆腔包块最大直径比较( c m ，i s ) 两组患者的盆腔包块最大直径比较无显著性差异( 尸 0 0 5 ) ，具有可比性。 1 4 8 子宫直肠陷凹积液比较 湖北中医学院2 0 0 9 届硕士学位论文 表8 两组患者子宫直肠陷凹积液比较( t i l l ，罩s ) 两组患者的子宫直肠陷凹积液比较无显著性差异( p o 0 5 ) ，具有可比性。 2 研究方法 2 1 治疗方法 ( 1 ) 对照组：m t x0 4 m g ( k g d ) ，加入5 葡萄糖50 0 m l 中静滴，一日一次， 连续5 天。 ( 2 ) 治疗组：m t x 的剂量和方法同上，并给予中药治疗，其方药为：丹参20 9 赤芍15 9 桃仁10 9 三棱10 9 莪术10 9 生蒲黄10 9 五灵脂10 9 乳香8 9 没 药8 9 香附10 9 枳壳10 9 ，每日一剂，水煎服，m t x 静滴第三天开始服用， 一日两次，临证加减，气虚者加党参，黄芪；伴湿热表现者可加黄柏，蒲 公英，败酱草；夹痰湿者加半夏，胆南星，苍术；大便秘结者可酌加大黄， 芒硝。服药直至异位妊娠包块完全吸收。 两组用药后第4 、7 天分别测血d - h c g ，7 天为一疗程，如用药7 天 后血p - h c g 较用药前下降 4 1 0 9 l ，血小板 1 0 0 1 0 9 l ；患者无明显腹痛。 药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择病人。本文所选 病例均在此范围内。 ( 2 ) 输卵管妊娠保守性手术失败：输卵管开窗术等保守性手术后4 “ - - 1 0 的患者可能残留绒毛组织，异位妊娠仍继续存在，药物治疗可避免再次手 术。 ( 3 ) 其它类型的异位妊娠：腹腔妊娠、子宫角妊娠和宫颈妊娠等，药物治疗 后能减少出血，保留生育能力。 3 5 2m t x 治疗异位妊娠的禁忌症陆1 ( 1 ) 患者如出现明显的腹痛已非早期病例，腹痛与异位包块的张力及出血对 腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破 裂或流产的先兆。因此有明显腹痛特别是腹痛持续大于2 4 小时的患者不 宜行药物治疗。 ( 2 ) b 超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦发生破裂，出血将 是很严重的。如已在b 超下观察到有胎心搏动，则要慎情选择进行药物治 疗，而对于没有严格监察条件的单位，则不宜进行药物治疗。 ( 3 ) 血清1 3 - h c g 的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，随着其滴度的升 高，药物治疗的失败率也增加。如血清d - h c g 50 0 0 60 00 m l u m l 为药物 治疗的相对禁忌症。 ( 4 ) 其他如有严重的肝肾疾病或有凝血机制障碍以及异位妊娠可疑而需要 腹腔镜明确诊断的患者均应为药物治疗的禁忌症。 3 6 中药治疗异位妊娠的作用机制分析 单纯用m t x ，血p - h c g 降低和包块吸收消失所需时间较长，影响输卵管 功能和形态的恢复乜引，m t x 的使用疗程也随之增加，且药物的副反应较大， 总疗效仍不够理想。单纯使用中药也存在一定局限性，中药杀胚作用缓慢， 胚胎绒毛不能迅速死亡，血p - h c g 下降缓慢，增加了内出血的可能和治疗 的风险性，故二者结合效果较好n3 1 。于用m t x 的第三天加用中药治疗，即 湖北中医学院2 0 0 9 届硕士学位论文 在m t x 干扰滋养细胞d n a 合成、促进胚胎停止发育死亡的情况下，再加用中 药可进一步阻止滋养细胞及胚胎生长，提高杀胚能力n 劓，并在活血化瘀， 软坚散结的作用下，促进异位包块和血块的吸收，阻止血肿包块继续长大， 可解除输卵管的痉挛和粘连，促进输卵管功能的恢复心副，并且使甲氨蝶呤 重复用药的机会减少，明显提高了治愈率，两者起协同作用。其机制分析 如下： ( 1 ) 扩张外周血管，增加器官血流量，降低血管阻力，改善微循环，降低毛 细血管通透性，使微血管周围渗血减少或消失，对减少出血，促进散瘀有 一定作用，如丹参、没药。 ( 2 ) 抑制血小板聚集，有的药物还能使已聚集的血小板解聚。研究表明c a m p 含量多少是影响血小板聚集性的中心环节，c a m p 的含量增高可使血小板 聚集性下降，目前已知的很多活血化瘀药都能提高血小板内的c a m p 含量。 某些活血化瘀药还可增强纤溶酶活性，促进已形成的纤维蛋白溶解而发挥 其抗血栓的作用，这对防止瘀血的再次形成以及瘀血包块的软化吸收有很 重要的意义，如丹参、赤芍。 ( 3 ) 促进单核巨噬细胞系巨噬细胞的机能及提高巨噬细胞吞噬自身红细胞 的能力，对促进盆腹腔内血液及血肿包块吸收有一定意义，如三棱、莪术。 ( 4 ) 对各种炎症的早期及不同类型的炎症浸润均有明显的疗效，其抗炎原理 可能是由于它降低炎症区毛细血管的通透性，减少了炎性渗出；同时由于 局部组织的血液循环改善，促进了炎性渗出物的吸收所致。此外，有些药 物本身就具有一定的抗菌抗感染作用，如丹参、赤芍能抑制金黄色葡萄球 菌的生长，这对减少盆腹腔的炎症、输卵管功能的恢复及今后妊娠的成功 率有着很重大的意义。 ( 5 ) 有些药物有兴奋子宫的作用，表现为子宫肌张力增强，收缩幅度增大， 节律加快，如桃仁、蒲黄、枳壳。另有部分药物有抗早孕或使胚胎停育的 作用，如莪术、桃仁。以上因素均可致胚胎流产或死亡。 ( 6 ) 有些药物可抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，促进肝细胞再生， 具有护肝的作用；还能提高机体的免疫力，使机体能对抗m t x 的毒性作用， 中药联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究 其机理尚未明确，如丹参、赤芍。这都有力的减少了m t x 的副反应。 4 中药联合m t x 治疗异位妊娠的临床疗效分析 ( 1 ) 治疗组成功率为9 4 3 ，对照组成功率7 7 5 。表明中药联合m t x 治疗 异位妊娠的疗效明显高于单纯用m t x 治疗的。 ( 2 ) 血d - h c g 是反应异位妊娠胚胎存活或滋养细胞活力的最主要实验室指 标，观察血d - h c g 下降至正常所需要的时间是衡量药物保守治疗异位妊 娠成功与否的主要指标之一。血d - h c g 下降至正常所需时间比较，治疗 组为1 7 0 3 10 25 ，对照组为2 5 9 6 士11 23 ，两组对比差异有显著性( 尸 4 1o l ，血小板 10 0 10 9 l ；患者无明显腹痛。m t x 给药途径分为全身给药和局部给药。 1 1 1 全身给药 ( 1 ) m t x 口服：o 4 m g ( k g d ) ，5 天为一疗程。口服小剂量m t x 可杀死残留的 绒毛组织，此法目前仅用于保守手术治疗异位妊娠失败后的持续性异位妊 娠的辅助治疗及保守性手术的预防性用药。 ( 2 ) m t x 静脉注射：谭鹰h 1 对3 6 例患者用m t x 6 0 m g 加生理盐水2 0 m l 静脉注 射，治愈3 2 例，治愈率为8 9 ，高于肌注组( 8 4 ) ，血p h c g 降至正 常的时间和包块缩小的时间均短于肌注组。得出结论：静脉注射与肌肉注 射相比，有作用速度快、起效时间短、患者恢复快等优点。张贾红隅1 用 m t x 2 0 m g 加生理盐水2 0 r a l 静注，5 天为1 疗程，治愈3 0 例，治愈率为8 8 2 。 ( 3 ) m t x 肌注：分为多次给药法和单次给药法 多次给药法：o 4 m g ( k g d ) ，5 天为一疗程，间隔一周可开始第二个 疗程。王逸菲抄1 根据给药途径将2 2 9 例患者分成3 组，其中m t x 分次肌注 组的治愈率为8 6 5 ，高于单次肌注组和经阴道局部注射组。但药物的 副反应发生率也属此种给药方式最高，为4 6 1 。王玉琴n 们治疗4 9 例患 者，治愈4 1 例，治愈率为83 7 。 单次给药法：5o m g m 2 ，肌注，用药后4 7 天血p h c g 下降 4 c m ，成功率分别为7 2 8 ，2 2 3 。血p h c g 2 0 0 0 m i u m 1 的成功率为4 5 5 ，两者有显著性差异( p 15 ) ； 阴道超声检查宫内未见胚囊，但在宫外可见异常包块，其直径 4 c m ，无输 卵管破裂或内出血迹象；阴道超声检查子宫直肠陷凹内无积液或仅有少 量液体，容量 5 0 1 0 0 m l 。所有病人必须留院观察，注意生命体征、腹痛 变化，并进行b 超和血p h c g 的监测。p is a rs k ah 川总结了14 位学者对 异位妊娠6 2 8 例行期待疗法的结果，成功率平均为6 8 。由于期待疗法不 作其他处理，血检测p - h c g 时非常严格，、以每2 3 天检测1 次，一般病 例血p h c g1 周降至正常。观察中，若发现患者血p - h c g 水平下降不明 显或又升高，或患者出现内出血症状应及时改行药物治疗或手术治疗h 3 1 。 4 结语 综上所述，每一种治疗方法都有一定的适应性，选择治疗方法时应根 据患者病情及技术条件等因素综合考虑，以提高临床疗效。在异位妊娠保 守治疗方面，西医治疗疗效虽高，但副反应较大，单纯中药治疗，杀胚之 力稍显不足，且疗程较长。中西医结合治疗融合了中医与西医两方面的优 势，应用具有活血化瘀，散结消癞作用的中药，配合西药杀胚，既促进了 包块的吸收，又防止感染，减少盆腔粘连，提高了临床疗效，缩短疗程， 中药联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究 还有效的减少了药物的毒副反应，并且能够更好的恢复患者的生育功能， 满足其生育要求，有很好的远期疗效。目前存在的问题有：药物治疗异位 妊娠目前方法较多，药物及疗法的选择缺乏统一标准，疗效判定也不一致， 适应症各有不同，输卵管组织结构变化及输卵管通畅率、宫外孕率、官内 孕率需要进一步的随访观察。在临床研究中，对照组和治疗组的m t x 用量 一致，采用中西医结合治疗异位妊娠是否可在保证治疗效果的前提下减少 m t x 用量有待于进一步研究。哪种中西医药组合治疗效果更好，副作用最 少，各家报道不一，无法作出确切判断，还需进一步临床研究。 湖北中医学院2 0 0 9 届硕士学位论文 参考文献 【1 】乐杰主编第六版妇产科学人民卫生出版社，2 0 0 4 ：1 1 0 1 1 7 【2 】姚远，胡丽娜异位妊娠的发病率及误诊的主要原因实用妇产科杂 志，20 0 5 ，2 1 ( 6 ) ：3 21 3 】林俊主编异位妊娠人民卫生出版社，2 0 0 2 ：1 0 2 1 2 9 【4 】许建营主编异位妊娠中国医药科技出版社，2 0 0 2 ：1 2 7 1 2 8 ， 【5 】王爱芹等实用中西医结合妇科学北京出版社，1 9 9 6 ：3 4 6 6 】李卡华现代妇产科理论与临床四川科学技术出版社，1 9 9 4 ：5 1 0 【7 】谭鹰甲氨蝶呤不同途径单次用药治疗异位妊娠效果观察广东医学， 20 0 0 ；21 ( 7 ) ：60 6 6 0 7 8 】张贾红甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠3 4 例中华煤炭工业医学杂志， 20 0 4 ；7 ( 2 ) ：13 6 9 】王逸菲甲氨蝶呤不同给药方法治疗异位妊娠疗效观察大连医科大 学学报，20 0 7 ；2 9 ( 3 ) ：2 7 9 2 80 【1o 】王玉琴甲氨蝶呤治疗异位妊娠9 8 例分析医学理论与实践，2 0 0 5 ； 18 ( 1 2 ) ：14 4 8 14 4 9 【11 】钟倩等氨甲喋呤治疗异位妊娠3 0 例分析广东药学院学报，20 0 0 ； 1 6 ( 2 ) ：1 4 9 15 0 12 】刘钢力甲氨蝶呤单次肌肉注射治疗异位妊娠2o 例体会基层医学 论坛，20 0 0 ；11 ( 6 ) ：5 67 13 】g a z v a n im r ，b ar u a ho n ，a 1f ir e vicz m if e p rist o n ei nc o m b i n a ti o n w it hm e t h o t r e x a t ef o rt h em e d i c a lt r e a t m e n to ft u b a l p r e g n a n c y ：ar a n d o m i z e d ，c o n t r o ll e dt ri a l 【j 】h u mr e p r o d ， i 9 9 8 ；13 ( 7 ) ：1 9 8 1 1 9 9 0 张海燕超声引导下介入治疗未破型异位妊娠1 8 例分析中国误诊 学杂志，20 0 6 ；6 ( 7 ) ：l3 6 6 13 67 洪卫等宫腔镜下插管单次注射甲氨蝶呤治疗异位妊娠中华妇产科 中药联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究 杂志，19 9 8 ；6 ：10 6 10 7 【1 6 】马建婷，邵华江，周丽芳，等两种内窥镜治疗早期输卵管妊娠的疗 效比较【j 】实用妇产科杂志，20 0 6 ；2 2 ( 4 ) ：2 19 - 2 2 1 1 7 】孟莉甲氨蝶呤三种方法治疗异位妊娠疗效观察现代生物医学进 展，20 0 6 ；6 ( 11 ) ：14 9 15 0 【18 】笪坚，柯要军，谭伟等子宫动脉插管、氨甲蝶呤注入动脉栓塞治疗 输卵管妊娠中华放射学杂志，2 0 0 1 ；3 5 ( 8 ) ：6 0 0 【1 9 】杨靖，苏雪梅，金莹介入治疗输卵管异位妊娠中国妇幼保健， 2 0 0 1 ；1 6 ：5 5 6 【20 】山西医学院第一附属医院中西医结合治疗宫外孕研究室中西医结 合治疗宫外孕实验研究中华妇产科杂志，1 9 7 9 ；1 4 ( 4 ) ：2 7 9 2 8 2 【21 】黄旭春，王小云中医药治疗异位妊娠3 0 例临床分析中国中医急 诊，20 0 8 ；17 ( 7 ) ：9 23 9 2 4 【2 2 苏利英等中药治疗异位妊娠的研究中国现代中药，20 0 6 ；8 ( 5 ) ： 23 2 4 【23 】吴紫莉等不同药物和方法杀胚治疗异位妊娠实用妇产科杂志， 19 9 9 ；15 ( 3 ) ：159 160 2 4 】王建华中药为主治疗异位妊娠的临床观察中医杂志，19 99 ；40 ( 3 ) ： 158 。 【2 5 】李琼中药内服并肛滴治疗未破损期输卵管妊娠2 5 例辽宁中医杂 志，19 98 ；25 ( 12 ) ：5 6 8 【2 6 】赵轩，黄官友异位妊娠药物治疗三种方法的比较中国实用妇科和 产科杂志，20 0 0 ；16 ( 4 ) ：2 2 1 2 2 2 27 】张勇异位妊娠保守治疗条件初探一一附7 6 例分析中国中西医结 合杂志，2000 ；2o ( 6 ) ：4 26 2 8 】付楝，郭荣m t x 联合中药治疗异位妊娠3 5 例临床观察实用中西医 结合临床，20 0 8 ；8 ( 2 ) ：1 5 16 【2 9 】张慧玲自拟异位汤配合西药保守治疗异位妊娠8 3 例临床研究中 湖北中医学院2 0 0 9 届硕士学位论文 医杂志，20 0 7 ；4 8 ( 7 ) ：6 0 2 60 3 3 0 】包丽华中药在异位妊娠保守治疗治愈后的临床应用华夏医学， 2 0 0 7 ；3 ( 2 0 ) ：4 8 0 4 8 1 【3 1 】吴述芬中西医结合治疗早期异位妊娠3 7 例陕西中医学院学 报，20 0 7 ；3 0 ( 2 ) ：2 6 27 3 2 】张继雷中西医结合治疗异位妊娠疗效观察现代中西医结合杂志， 20 0 7 ；16 ( 2 8 ) ：4 153 4 15 4 【3 3 】潘恩云中西医结合治疗异位妊娠12 6 例疗效观察山东中医药大学 学报20 0 7 ；3 1 ( 1 ) ：3 3 3 4 【3 4 】潘姿女，肖春香中西医结合治疗异位妊娠9 5 例临床观察现代中 西医结合杂志，20 0 8 ；17 ( 5 ) ：6 8 9 6 9 0 【3 5 】徐惠琴中西药保守治疗输卵管异位妊娠5 2 例陕西中医，2 0 0 8 ；2 9 ( 3 ) ：2 8 1 2 8 2 3 6 】熊元香中西医结合治疗宫外孕8 5 例中国现代药物应用，20 0 8 ；2 ( 1 ) ：9 2 93 【3 7 】田冬梅等中西医结合保守治疗异位妊娠9 6 例临床分析天津中医 药，20 0 3 ；20 ( 2 ) ：3 3 3 4 【3 8 】s o w t e rm e ，f a r u h a rc m ，p e t r i ek j ，e ta 1 ar a n d o m is e dt r i a l c o m p a ri n gsin g1ed o s es y st e m i cm e t h o tr e x a t ea n dl a p