医学PPT课件】妇人妊娠病脉证并治第二十.ppt

妇人妊娠病脉证并治第 二十 广州中医药大学金匮教研室 黄仰模 概说 主要内容：妊娠诊断；胎、癥的 鉴别与治疗；妊娠病的证治，如妊 娠腹痛、下血、恶阻、小便难、水 气、胎动不安等。 一、妊娠诊断、恶阻证治 n一、妊娠诊断、恶阻证治 师曰：妇人得平脉,，阴脉小弱（血 聚养胎，阴血相对不足），其人渴 ，不得食（脾胃不和），无寒热（ 不属外感），名妊娠，桂枝汤（调 和阴阳，温胃降逆）主之。于法六 十日当有此证，设有医治逆者，却 一月加吐下者，则绝之。(1) （一）阴阳失调 误治：（1）停止医药，饮食调理； （2）随证施治，以杜绝病根；（3 ）误治或吐泻可能造成后果，应断 其妊娠 （二）胃虚寒饮 n妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主 之。（6） n妊娠呕吐不止胃虚寒饮，胎气上 逆 n治法温中补虚，蠲饮降逆 n干姜温中散寒 n参补虚 （二）胃虚寒饮 n半夏、生姜汁蠲饮降逆 （二）胃虚寒饮 n干姜人参半夏丸是治疗胃虚寒饮妊 娠恶阻的要方。干姜、半夏为妊娠 禁用药，但如对证，用之反而甚效 ，体现了内经“有故无殞”之意。 干姜人参半夏丸治妊娠恶阻。郭某 ，26岁，护士。1987年3月23日就 诊。自诉妊娠3月余，从1个月左右 开始出现恶心呕吐，即虽经治疗， （二）胃虚寒饮 n但呕吐反逐渐加重，现饮食不进， 进则呕吐不止。怀第一胎时曾因呕 吐不止而致流产。刻诊：患者形容 憔悴，羸瘦衰弱，疲乏无力，口干 喜饮但克制不饮，四肢不温，但五 心烦热，二便量少，舌红少苔，脉 滑细数。此乃脾胃虚弱，浊气上逆 ，久呕伤津，气阴两亏。 （二）胃虚寒饮 n遂投干姜人参半夏丸合生脉散。处 方：干姜5g，红参10g，法夏10g， 麦冬10g，五味子5g，生地黄10g， 生姜10g。水煎，早晚分服，进1剂 后，诸症大减，进2剂呕吐止。6个 月后顺产1男婴。 （二）胃虚寒饮 n谢鼎苏. 干姜人参半夏丸治疗妊娠 呕吐不止.湖南中医学院学报，1989 ，（3）：141 。 二、妊娠腹痛 （一）阳虚寒盛 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎 愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所 以然者，子脏开故也（阳虚寒盛， 阴寒侵犯胞宫），当以附子汤温其 脏（温阳祛寒，暖宫安胎）。（3） 二、妊娠腹痛 （二）肝脾不和 妇人怀妊，腹中xiu 痛（肝脾不和，气 血郁滞），当归芍药散主之。（5） 治法养血疏肝，健脾利湿。 二、妊娠腹痛 芍敛肝止痛。 术、苓健脾益气。 泽泻淡渗利湿。 归、芎养血调肝。 二、妊娠腹痛 n当归芍药散用于治疗肝脾不和所致 的腹痛。其症可见：腹中绵绵作痛 或急痛、眩晕、小便不利、头面及 足跗浮肿、腰脚麻痹无力，舌湿红 ，苔白腻，脉濡细缓或弦滑。还可 用于月经不调、不孕、先兆流产、 习惯性流产、胎位不正、原发性痛 经、 二、妊娠腹痛 n慢性盆腔炎、子宫异常出血、妊娠 水肿、产后小便难、闭经、子宫下 垂、子宫及附件炎、卵巢囊肿、子 宫肌瘤、更年期综合征等妇科疾病 ；亦可用于治疗慢性胃炎、胆囊炎 、慢性肝炎、泌尿系结石并感染、 肠梗阻、痛风、心衰水肿、肾病水 肿、 二、妊娠腹痛 n脑外伤综合征（眩晕）、美尼尔氏 综合征、脑血栓形成、舞蹈症、心 绞痛、坐骨神经痛、神经炎、过敏 性鼻炎、慢性荨麻疹等病证而见本 方证机者。 二、妊娠腹痛 n治疗胎漏、胎动不安(先兆流产)。彭 某，女，29岁，工人。1998.04.12 诊。因停经38d后出现腰酸，小腹下 坠胀痛，少量阴道流血5d就诊，伴 疲倦乏力，面色无华，食欲不振， 腰膝酸软，夜寐不安，大便稀溏， 舌淡苔薄，边有齿印，脉沉细滑。 二、妊娠腹痛 n查尿妊娠试验阳性。既往曾自然流 产2次。妇检：外阴已婚式，阴道通 畅，淡红色血污，宫颈光滑，口闭 ，宫体前位，孕40d大小，质软，无 压痛，附件(-)。诊断为先兆流产。 中医辨证为胎动不安。方药：党参 15g，黄芪20g，当归、白芍、茯苓 、泽泻、白术、黄芩、 二、妊娠腹痛 n续断、桑寄生、苎麻根各10g，川芎 、甘草各5g。水煎服，每日1剂，日 服2次。服第5剂后，阴道流血停止 ，腰酸小腹坠痛减轻，纳食增加， 疲倦乏力改善，夜寐好转。继服原 方7剂，诸症消失。考虑其曾自然流 产2胎， 二、妊娠腹痛 n故以原方去苎麻根（清热安胎）隔 日服至孕3个月，随访至孕足月，顺 产一女婴，母女均健康 刘春丽.当 归芍药散加味治疗先兆流产30例.安 徽中医学院学报,2000,19(4):33。 二、妊娠腹痛 n治特发性浮肿，加鹿角霜、参、芪 、附黄仰模.江西中医药， 1992,(2):27。 三、妊娠下血 （一）癥积内阻 妇人素有癥病，经断未及三月，而得 漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼 害（癥病）。妊娠六月动者，（妊 ）前三月经水利时，胎也。下血者 ，后断三月衃也（停经前三个月， 三、妊娠下血 月经失常，后停经三个月，又下血子 宫不按月大）。所以血不止者，其 癥不去故也（癥），当下其癥，桂 枝茯苓丸主之。（2） 三、妊娠下血 治法消瘀化癥 桂枝通血脉 苓补正和中 芍和营 丹皮、桃仁活血化瘀 三、妊娠下血 n桂枝茯苓丸常用于治疗瘀血内阻、 血不归经之癥瘕，证见腹部有块， 触之不移，下血紫晦块多，舌质黯 或有瘀点瘀斑，脉涩等。后人在张 仲景辨证基础上，将本方加减应用 于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、宫 外孕、 三、妊娠下血 n人工流产后恶露不净以及冠心病心 绞痛、顽固性失眠、健忘等证属瘀 血内阻者。 n治疗异位妊娠。王某，女32岁，已 婚，干部，住院号13477。主因停经 52d，伴阴道出血2d，于2004.09.02 以宫外孕入产科给予米非司酮及甲 氨喋呤治疗11d， 三、妊娠下血 n于9月13日转入中医科，血HCG 567.9IU/L。B超提示：右附件区可 见37.6mm24.7mm38.1mm中低 包块，内可见直径7.3mm小暗区， 周边可见中强回声。诊为：右附件 区异常回声，异位妊娠。阴道有少 量出血，色鲜红，有轻微胀痛，下 坠感，舌质红，苔薄白，脉沉弦。 三、妊娠下血 n中医诊断：异位妊娠，少腹血瘀证 。治以活血化瘀、消癥杀胚。方用 桂枝茯苓丸加减。桂枝10g，茯苓 15g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g ，三棱10g，莪术10g，薏苡仁20g ，红藤10g，水蛭10g，丹参10g， 鳖甲10g，蜈蚣2条。水煎服，日1剂 ，治疗60d， 三、妊娠下血 n间断复查血HCG数次均逐渐下降至 正常，B超检查：右附件区包块逐渐 缩小而出院。随访1年后怀孕(宫内 孕) 丁艳玲,等.桂枝茯苓丸治疗妇产 科疾病的体会.承德医学院学报 ,2006,23(3):269270。 三、妊娠下血 n治疗宫肌瘤。罗某某，32岁。宫肌 瘤4038mm,伴月经量多，丸改汤 ，治24周，宫肌瘤108mm，月经 正常。再服12周，肌瘤消失。（黄 仰模案） 三、妊娠下血 （二）冲任虚寒所致三种下血的证治 师曰：妇人有漏下者，有半产后因 续下血都不绝者，有妊娠下血者， 假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤 主之。（4） 三、妊娠下血 妇人三种下血： 漏下； 半产后下血不绝； 妊娠下血，腹中痛。 三、妊娠下血 病机三种下血皆属冲任脉虚，阴 血不能内守。 治法调补冲任，固经止血。 四物汤养血和血 阿胶养血止血 艾叶温经止血 草调和诸药 清酒行药势 三、妊娠下血 n胶艾汤常用于妇科多种出血病。如 崩漏、产后恶露不净、胎漏、胎动 不安、滑胎等证属冲任虚寒、阴血 不能内守者。症见下血浅淡或黯淡 清稀。腹痛绵绵、喜温喜按，神疲 体倦，面色萎黄，舌淡脉细等。此 外，宫外孕、血小板减少性紫癜， 三、妊娠下血 三、妊娠下血 n胃、十二指肠溃疡出血，跌打损伤 等证属血虚寒凝者亦可加减应用。 n胶艾汤治疗先兆流产。李某 ，女 ，26岁。1998年10月12日探亲，14 日阴道出血，某县人民医院查HCG（ ），诊断为：先兆流产。午后3点 ，流血量增多，又诊断为：难免流 产，劝其人工流产。患者恐其刮宫 ，自思年龄偏大，遂来我院就诊。 三、妊娠下血 n查HCG（），患者体疲倦，唇红， 精神倦怠，气短声低，舌红少苔， 脉细滑，末次月经1998年8月26日， 月经初潮14岁，25岁结婚，月经史 6/26-30，产育史：01，现阴道出 血量较多无块，中医诊断：胎漏。 辨证：气血虚弱。治法：补气养血 ，止血安胎。 三、妊娠下血 n方药：阿胶烊化 、生地 各20 g， 当 归18g，白芍、沙参、白茅根、 藕 节、 焦艾叶各30g，黄芪40g，甘草 5g。2剂， n水煎服，每日1剂，加水600ml，煎 至300ml，每次100ml，日3次，嘱其 卧床。10月15日再诊，阴道出血量 少，日用卫生巾两个， 三、妊娠下血 n再查HCG（），纳差， n便溏，续进上方，加砂仁健脾安胎 ，10月17日三诊，阴道出血止，精 神佳，纳可，再进上方20剂，停药 。5月B超检查：5个月活胎，胎心尚 可，足月产1男婴，现母子健在。李 文丁，等.胶艾汤治疗先兆流产习惯性流 产130例. 四川中医， 2002 ，（10）： 57 三、妊娠下血 三、妊娠下血 n分析：患者阴道出血量较多无块， 且见体疲，精神倦怠，气短声低， 舌红少苔，脉细滑，均系一派气血 亏虚不能固血之证，故用胶艾汤补 血益气止血安胎，诸症皆愈。 四、妊娠血虚热郁小便难证治 妊娠，小便难（血虚生热，气郁化燥 ，移热膀胱，津液不足，肺气失于 通调），饮食如故（病在下焦）， 当归贝母苦参丸主之。（7） 妊娠血虚热郁小便难证治 治法养血润燥，清热除湿 。 妊娠血虚热郁小便难证治 归养血润燥 贝母利气解郁，兼治热淋 苦参利湿热，除热结 妊娠血虚热郁小便难证治 n当归贝母苦参丸临床用于妊娠血虚热郁 之小便难，其证可见小便不利，频数而 急，淋漓涩痛，发热，口渴，苔薄黄， 脉细滑略数等。另外，本方加减还可用 于肾盂肾炎、胃炎、慢性支气管炎、怀 孕后尿失禁等。临床上妊娠小便难常伴 有大便难，本方也可兼治。对于肠道燥 热之便秘，主要取其滋润清热散结之功 。 妊娠血虚热郁小便难证治 n当归贝母苦参丸治疗妊娠癃闭。张某,女 ,28岁,农民。孕8个月,因小便滴沥难下, 小腹胀急,于1976年6月15日住院。西医 诊断为妊娠尿潴留。经用抗生素、导尿 等法治疗10余日,不但无效,反而出现发 热等症。患者苦于导尿,故邀余会诊。证 见口干苦,气短,少腹及尿道热痛,脉弦细 滑数, 妊娠血虚热郁小便难证治 n舌质红,苔黄腻，面赤。体温38.50 C，血 常规：白细胞13x109/L；尿常规：脓球（ +）、红细胞 (+)、白细胞（+）， 诊断为妊娠癃闭。辨证:始由膀胱湿热蕴 结,气化失常,分清泌浊失司,小便滞涩难 下而为癃，复因反复导尿,尿道感染,终 至尿路阻塞,小便点滴不下而为闭。治宜 清热解毒,利尿除湿。方选导赤散加味,6 剂尽, 妊娠血虚热郁小便难证治 n证无转机。后投以当归贝母苦参丸治之 。药用：当归12g,贝母12g,苦参12g。3 剂,水煎服。三诊:体温37.50 C，小腹、 尿道热痛减轻,脉细滑稍数,口干但不苦, 气已不短,舌质红,苔黄腻,原方加银花 15g,败酱草30g。3剂。四诊:拔除导尿管 1天,小便通,色微黄,便时微感不适,伴体 倦,手足心热,脉细滑稍数,舌质红,苔微 黄。 妊娠血虚热郁小便难证治 n余热未尽,气阴两伤。前方加太子参60g, 生山药30g,鸡内金10g。3剂。五诊:体温 、血象、尿检均正常,诸症悉除,出院调 养。薛蹼.当归贝母苦参丸临床运用举 隅.山西中医，1990，(2)：14 分析： 怀孕期间血聚养胎，此时出现小便不利 ，尿道热痛，舌红苔黄腻、脉弦细滑数 等，为血虚热郁于膀胱而致气化失常之 征。 妊娠血虚热郁小便难证治 n故用当归养血润燥、贝母利气解郁、苦 参清热除湿，用药可谓丝丝入扣，正合 病机。导赤散虽也有利尿导热之功，但 不能宣肺降气，故用之不效。 五、妊娠有水气证治 妊娠有水气，身重，小便不利 ，洒淅恶寒，起即头眩，葵子 茯苓散主之。（8） 病机气化受阻，小便不利， 水气内停。 妊娠有水气证治 治法利水通阳 葵子滑利通窍 苓滲湿利水 六、安胎养胎 （一）血虚湿热胎动不安证治 妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9） 病机血虚湿热 胎动不安 治法养血健脾，清化湿热 六、安胎养胎 归、芍补肝养血 术健脾除湿 芩坚阴清热 六、安胎养胎 n治疗胎动不安。某女，30岁。结婚3 年，已有2次流产，每次流产均在停 经50d左右，现闭经40d，自觉腰酸 、腹痛下坠伴恶心、呕吐、阴道流 血。妇科诊断为先兆流产。经肌注 黄体酮、口服维生素E均无效，来中 医求治。 六、安胎养胎 n查：面色晄白，舌质淡，苔薄白， 脉滑无力。诊为脾肾两虚,阴血不足 。治以加味当归散：当归15g，川芎 10g，白芍、黄芩、白术、杜仲炭、 续断、桑寄生、阿胶各15g，菟丝子 10g，竹茹15g，砂仁10g。水煎服 ，每日1剂。服药8剂后上述症状消 失， 六、安胎养胎 n巩固治疗1月停药，嘱其适当休息， 调情志、忌房事，随访足月顺产1女 张丽荣.加味当归散治先兆流产27例 .铁道医学,1998,26(3):191。 六、安胎养胎 （二）脾虚寒湿胎动不安 妊娠养胎，白术散主之。（10） 病机脾虚寒湿 胎动不安 治法健脾温中，除