局麻期间麻醉辅助药物.ppt

重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 1 1 局麻期间麻醉辅助药物局麻期间麻醉辅助药物 的合理使用的合理使用 付强付强 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 2 主要目的主要目的 弥补麻醉作用的不完全弥补麻醉作用的不完全(analgesia)(analgesia)。 减轻或消除内脏牵拉反应减轻或消除内脏牵拉反应(vagus reflex)(vagus reflex)。 消除紧张情绪消除紧张情绪(sedation)(sedation)。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 3 过去常用的强化药物过去常用的强化药物 阿片类镇痛药阿片类镇痛药：哌替啶，芬太尼。：哌替啶，芬太尼。 苯二氮啅类苯二氮啅类：安定（地西泮）。：安定（地西泮）。 吩噻嗪类吩噻嗪类：氯丙嗪，异丙嗪（非乃根：氯丙嗪，异丙嗪（非乃根 ）。）。 丁酰苯类丁酰苯类：氟哌啶醇，氟哌啶。：氟哌啶醇，氟哌啶。 氯胺酮氯胺酮？ 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 4 常用药物组合常用药物组合 哌替啶哌替啶/ /非乃根（杜非合剂）。非乃根（杜非合剂）。 氯丙嗪氯丙嗪/ /哌替啶或氯丙嗪哌替啶或氯丙嗪/ /哌替啶哌替啶/ /异异 丙嗪（冬眠合剂）。丙嗪（冬眠合剂）。 哌替啶哌替啶/ /安定。安定。 氟哌啶醇或氟哌啶氟哌啶醇或氟哌啶/ /哌替啶或芬太尼哌替啶或芬太尼 （氟芬合剂，（氟芬合剂，InnovarInnovar）。）。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 5 常用方法常用方法 单次或分次静脉注射或肌肉注射。单次或分次静脉注射或肌肉注射。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 6 发展与变化发展与变化 随着近代麻醉观念、方法的改变，以及新型麻随着近代麻醉观念、方法的改变，以及新型麻 醉药物的应用，局部麻醉期间麻醉辅助药物的使用醉药物的应用，局部麻醉期间麻醉辅助药物的使用 日趋普遍和频繁。过去所用日趋普遍和频繁。过去所用“ “强化强化” ”的概念也逐渐为的概念也逐渐为 现在的现在的“ “术中镇静术中镇静” ”(intraoperative sedation)(intraoperative sedation)所替代。所替代。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 7 镇静的主要目的镇静的主要目的 减轻或消除紧张情绪减轻或消除紧张情绪(psychological (psychological stress)stress)。 提高舒适性提高舒适性(comfort)(comfort)。 避免不愉快感受、体验与记忆避免不愉快感受、体验与记忆 (unpleasant feeling, experience and recall)(unpleasant feeling, experience and recall) 。 减轻或消除内脏牵拉反应减轻或消除内脏牵拉反应(vagus reflex)(vagus reflex) 。 弥补麻醉作用的不完全弥补麻醉作用的不完全(analgesia)(analgesia)。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 8 过去与现在过去与现在 强化强化 镇痛为主镇痛为主 镇静为辅镇静为辅 镇静镇静 镇静为主镇静为主 镇痛为辅镇痛为辅 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 9 目前常用的术中镇静药物目前常用的术中镇静药物 苯二氮啅类：咪唑安定。苯二氮啅类：咪唑安定。 芬太尼系列：芬太尼，舒芬太尼，瑞芬芬太尼系列：芬太尼，舒芬太尼，瑞芬 太尼。太尼。 异丙酚、依托咪酯。异丙酚、依托咪酯。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 10 常用镇静组合常用镇静组合 咪唑安定咪唑安定/ /芬太尼（咪芬合剂）。芬太尼（咪芬合剂）。 咪唑安定咪唑安定/ /舒芬太尼（咪舒合剂）舒芬太尼（咪舒合剂） 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 11 常用麻醉辅助药物的临床药理常用麻醉辅助药物的临床药理 药药药药物物基本作用基本作用起效起效时间时间时间时间持持续时间续时间续时间续时间间间间间断注射断注射连续输连续输连续输连续输 注注呼吸抑制呼吸抑制循循环环环环抑制抑制 哌哌哌哌替替啶啶啶啶镇镇痛痛30-60min30-60min0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg+ 芬太尼芬太尼镇镇痛痛1-3min1-3min1-6h1-6h0.01-0.03mg/kg0.01-0.03mg/kg0.5-30.5-3g/kg/ming/kg/min+ 舒芬太尼舒芬太尼镇镇痛痛1min1min20-40min20-40min0.2-0.60.2-0.6g/kgg/kg0.002-0.0070.002-0.007g/kg/ming/kg/min + + 瑞芬太尼瑞芬太尼镇镇痛痛1min1min3-10min3-10min0.1-0.50.1-0.5g/kgg/kg0.05-0.150.05-0.15g/kg/ming/kg/min+ + + 安定安定镇镇静、静、遗遗忘忘 (t (t 1/21/2 20-40h)20-40h) + + + + 氯氯氯氯丙丙嗪嗪嗪嗪镇镇静静 (t (t 1/21/2 6-9h)6-9h) + + + 异丙异丙嗪嗪嗪嗪镇镇静静 + + + + 氯氯氯氯胺胺酮酮酮酮镇镇痛、全麻痛、全麻30s-2min30s-2min5-10min5-10min+(+)(+) 氟氟哌啶哌啶哌啶哌啶 醇醇镇镇静、静、遗遗忘忘 (t (t 1/21/2 12-22h)12-22h) + + + 氟氟哌啶哌啶哌啶哌啶镇镇静、静、遗遗忘忘5-8 min5-8 min3-6h3-6h20-50 20-50 g/kgg/kg + + + 咪咪唑唑唑唑安定安定镇镇静、静、遗遗忘忘2-3min2-3min45-120min45-120min0.02-0.08 mg/kg0.02-0.08 mg/kg0.03-0.2mg/kg/min0.03-0.2mg/kg/min + + + + 异丙酚异丙酚镇镇静、静、遗遗忘忘1-2min1-2min10-15min10-15min1-1.5 mg/kg1-1.5 mg/kg5-80 mg/kg/min5-80 mg/kg/min + + + + 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 12 芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl) TT芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)为阿片类镇痛药，镇痛效价为吗啡的为阿片类镇痛药，镇痛效价为吗啡的 100-180100-180倍。倍。 TT芬太尼的血浆蛋白结合率为芬太尼的血浆蛋白结合率为84%84%，分布容积为，分布容积为4.1L/kg4.1L/kg， 清除率为清除率为11.6-13.3ml/kg/min11.6-13.3ml/kg/min，清除半衰期为，清除半衰期为4.2hrs4.2hrs。 TT芬太尼静脉注射后，几乎立即起效，作用持续芬太尼静脉注射后，几乎立即起效，作用持续30min30min。 TT芬太尼脂溶性高，易通过血脑屏障。芬太尼脂溶性高，易通过血脑屏障。 TT芬太尼体内的再分布及蓄积作用明显。芬太尼体内的再分布及蓄积作用明显。 TT主要经肝脏代谢。主要经肝脏代谢。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 13 舒芬太尼舒芬太尼(sufentanil)(sufentanil) 脂溶性脂溶性2 2倍于芬太尼。倍于芬太尼。 极易透过血脑屏障。极易透过血脑屏障。 起效更迅速。起效更迅速。 血液血液t t1/2 1/2 为 为2.3-4.5min,2.3-4.5min,血清血清t t1/2 1/2 为 为2.3-4.5min2.3-4.5min； t t 1/2 1/2为 为787min787min。 强强阿片受体激动剂。阿片受体激动剂。 受体亲和力是芬太尼的受体亲和力是芬太尼的7 7- -1010倍。倍。 镇痛强度是芬太尼的镇痛强度是芬太尼的5 5- -1010倍。倍。 镇痛时间是芬太尼的镇痛时间是芬太尼的2 2倍。倍。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 14 咪唑安定咪唑安定 (midazolam)(midazolam) 是水溶性苯二氮卓类药物，具有作用迅速、副作用少、排泄快、是水溶性苯二氮卓类药物，具有作用迅速、副作用少、排泄快、 无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高 等特性。其治疗指数是等特性。其治疗指数是267.5267.5。 其分布半衰期为其分布半衰期为3030分钟，消除半衰期为分钟，消除半衰期为1.51.53.53.5小时，稳态分布小时，稳态分布 容积为容积为1.11.11.5L/kg1.5L/kg，血浆清除率为，血浆清除率为300300400ml/min400ml/min，蛋白结合，蛋白结合 率达率达96%96%。 40%40%50%50%经肝脏微粒体混合功能氧化酶代谢，代谢产物与葡萄糖经肝脏微粒体混合功能氧化酶代谢，代谢产物与葡萄糖 醛酸结合后经肾脏排出体外。醛酸结合后经肾脏排出体外。 与苯二氮卓受体的亲和力为安定的与苯二氮卓受体的亲和力为安定的3 3倍，故其效价约为安定的倍，故其效价约为安定的2 2 3 3倍。与苯二氮卓受体结合后增强倍。与苯二氮卓受体结合后增强GABAGABA与与GABAAGABAA受体结合，使神受体结合，使神 经元上氯离子通道开放，促使氯离子进入细胞内，形成神经细胞经元上氯离子通道开放，促使氯离子进入细胞内，形成神经细胞 膜的超极化状态，产生中枢神经系统的抑制效应。膜的超极化状态，产生中枢神经系统的抑制效应。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 15 适应症适应症 手术前用药手术前用药 麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持 局部麻醉下进行诊断或手术时辅助用药局部麻醉下进行诊断或手术时辅助用药 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 16 用法与用量用法与用量 手术前给药：于麻醉诱导前手术前给药：于麻醉诱导前3030分钟肌肉注射。分钟肌肉注射。 成人：成人：0.070.070.1mg/kg0.1mg/kg体重，最大量不超过体重，最大量不超过5mg5mg。 老年体弱者：老年体弱者：0.0250.0250.05mg/kg0.05mg/kg体重。体重。 儿童：儿童：0.150.150.2mg/kg0.2mg/kg体重。体重。 麻醉诱导：成人：麻醉诱导：成人：0.150.150.3mg/kg0.3mg/kg体重。缓慢静体重。缓慢静 注，约注，约1010秒钟秒钟2.5mg2.5mg。 麻醉维持：维持剂量及间隔视患者反应而调整，麻醉维持：维持剂量及间隔视患者反应而调整， 一般一般0.030.030.1mg/kg0.1mg/kg体重体重/ /小时，缓慢静脉注射。小时，缓慢静脉注射。 局部麻醉下进行诊断或手术时辅助用药。局部麻醉下进行诊断或手术时辅助用药。 成人：成人：1.51.52mg2mg，缓慢静脉注射，必要时，追加，缓慢静脉注射，必要时，追加1 1 1.5mg1.5mg。 老年体弱者：起始剂量老年体弱者：起始剂量1 11.5mg1.5mg缓慢静注。缓慢静注。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 17 不良反应不良反应 年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉 注射时，注射太快或者剂量过大时，可能注射时，注射太快或者剂量过大时，可能 会发生呼吸抑制或暂停。会发生呼吸抑制或暂停。 注射本品后，血压会轻度下降。注射本品后，血压会轻度下降。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 18 术中镇静程度的评估术中镇静程度的评估 用药后应经常对病人的镇静程度进行评估。评估方法用药后应经常对病人的镇静程度进行评估。评估方法 有：有：Ramsay Scale, Sedation-Agitation Scale (SAS), Motor Ramsay Scale, Sedation-Agitation Scale (SAS), Motor Activity Assessment Scale (MAAS), Vancouver Interaction Activity Assessment Scale (MAAS), Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS), Alertness/Sedation Scale, and Calmness Scale (VICS), Alertness/Sedation Scale, COMFORT ScaleCOMFORT Scale。 术中镇静程度一般以轻到中度镇静即可术中镇静程度一般以轻到中度镇静即可，以无明显，以无明显 呼吸、循环抑制为宜。呼吸、循环抑制为宜。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 19 镇静评分和行为描述镇静评分和行为描述 （Ramsay Scale） 评评评评分分行行为为为为 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 焦焦虑虑，躁，躁动动 合作，定向，安静合作，定向，安静 仅对仅对 命令有反命令有反应应 对对眉眉间轻间轻 敲有反敲有反应应 对对眉眉间轻间轻 敲反敲反应迟缓应迟缓 对对眉眉间轻间轻 敲无反敲无反应应 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 20 镇静期间常见的生理机能紊乱及原因镇静期间常见的生理机能紊乱及原因 呼吸抑制呼吸抑制 常用阿片类药物均有明显的中枢性呼吸常用阿片类药物均有明显的中枢性呼吸 抑制作用，镇静药物（包括氯胺酮及异丙酚抑制作用，镇静药物（包括氯胺酮及异丙酚 ）也有一定的呼吸抑制作用。呈剂量相关性）也有一定的呼吸抑制作用。呈剂量相关性 。复合用药或用于中、高位硬膜外麻醉时抑复合用药或用于中、高位硬膜外麻醉时抑 制作用可能增强。主要表现为用药后随着镇制作用可能增强。主要表现为用药后随着镇 静作用的产生，呼吸频率减慢、呼吸深度变静作用的产生，呼吸频率减慢、呼吸深度变 浅，浅，SpOSpO 2 2 降低。血气分析可见降低。血气分析可见PaOPaO 2 2 及及SaOSaO 2 2 降低，降低，PaCOPaCO 2 2 升高，升高，pHpH值有相应改变。值有相应改变。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 21 镇静期间常见的生理机能紊乱及原因镇静期间常见的生理机能紊乱及原因 循环抑制循环抑制 镇静类药物（包括氯胺酮及异丙酚）对镇静类药物（包括氯胺酮及异丙酚）对 循环多有不同程度抑制，特别是用量大（绝循环多有不同程度抑制，特别是用量大（绝 对大量或相对大量）、伴低容量血症或用于对大量或相对大量）、伴低容量血症或用于 椎管内麻醉，以及脏器牵拉时。主要表现为椎管内麻醉，以及脏器牵拉时。主要表现为 用药后心率减慢、血压下降、脉压变窄、脉用药后心率减慢、血压下降、脉压变窄、脉 搏细弱，可呈镇静搏细弱，可呈镇静“过度过度”状（呼之不应）状（呼之不应） 。脉氧监测可见脉搏波振幅降低或消失，信。脉氧监测可见脉搏波振幅降低或消失，信 号强度减弱、质量降低。号强度减弱、质量降低。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 22 应用中存在的主要问题和错误应用中存在的主要问题和错误 违反个体化原则用药违反个体化原则用药 个体化用药是临床上的重要原则，该原则充分个体化用药是临床上的重要原则，该原则充分 体现了病人对药物反应的个体差异，这种差异有时体现了病人对药物反应的个体差异，这种差异有时 是很显著的。违背这一原则，即使是常规剂量也可是很显著的。违背这一原则，即使是常规剂量也可 能导致严重的机能紊乱。实际上是一种相对过量。能导致严重的机能紊乱。实际上是一种相对过量。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 23 应用中存在的主要问题和错误应用中存在的主要问题和错误 注药过快注药过快 药物注射过快会导致血药浓度峰值过高药物注射过快会导致血药浓度峰值过高 ，即使未过量，也易导致严重的机能紊乱。，即使未过量，也易导致严重的机能紊乱。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 24 应用中存在的主要问题和错误应用中存在的主要问题和错误 用药种类过多（不合理复合）用药种类过多（不合理复合） 麻醉效果太差时，镇静、镇痛也常难以满足手麻醉效果太差时，镇静、镇痛也常难以满足手 术需要。若不及时更改麻醉方式（如全麻），不断术需要。若不及时更改麻醉方式（如全麻），不断 使用或使用或/ /和加用其他药物，也是导致生命机能和加用其他药物，也是导致生命机能（ vital functionsvital functions）严重抑制的原因）严重抑制的原因。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 25 应用中存在的主要问题和错误应用中存在的主要问题和错误 用药后疏于观察或对监测结果误判用药后疏于观察或对监测结果误判 用药后没有进行严密监测和观察，或对监测结用药后没有进行严密监测和观察，或对监测结 果做出错误判断往往是不（未）能对机能异常早期果做出错误判断往往是不（未）能对机能异常早期 进行及时处置或纠正的主要原因。早期发现、及时进行及时处置或纠正的主要原因。早期发现、及时 处置可有效避免事件发生后的严重后果。处置可有效避免事件发生后的严重后果。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 26 应用中存在的主要问题和错误应用中存在的主要问题和错误 用药时机及场所错误用药时机及场所错误 原则上病人发生明显生理机能异常时不原则上病人发生明显生理机能异常时不 宜使用辅助药物，以免病情恶化。应待异常宜使用辅助药物，以免病情恶化。应待异常 经治疗后纠正或显著改善后方可酌情用药。经治疗后纠正或显著改善后方可酌情用药。 用药场所必须具备能确保安全的人员及用药场所必须具备能确保安全的人员及 设施，包括有经验的麻醉医师、麻醉机、监设施，包括有经验的麻醉医师、麻醉机、监 护仪、急救器具、抢救用药等。护仪、急救器具、抢救用药等。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 27 对策与防范措施对策与防范措施 熟悉术中镇静药物的药理、生理影响及临床特点熟悉术中镇静药物的药理、生理影响及临床特点 在使用新引进药物前，通过学习、咨询及其他在使用新引进药物前，通过学习、咨询及其他 交流方式，充分了解药物作用、特点及正确应用方交流方式，充分了解药物作用、特点及正确应用方 法十分必要。一般情况下，最好不使用不熟悉或未法十分必要。一般情况下，最好不使用不熟悉或未 掌握的镇静药物和方法。掌握的镇静药物和方法。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 28 对策与防范措施对策与防范措施 掌握术中镇静的指征掌握术中镇静的指征 术中镇静虽然大有常规化趋势，但并非所有病术中镇静虽然大有常规化趋势，但并非所有病 人都适于应用而无太大危险。应慎用或避免使用的人都适于应用而无太大危险。应慎用或避免使用的 情况主要有：情况主要有： （1 1）高龄）高龄 （2 2）小儿）小儿 （3 3）有严重呼吸、循环合并症或异常）有严重呼吸、循环合并症或异常 （4 4）阻滞平面高或范围宽）阻滞平面高或范围宽 （5 5）体质虚弱，病情危重）体质虚弱，病情危重 （6 6）麻醉效果太差）麻醉效果太差 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 29 对策与防范措施对策与防范措施 合理选择镇静用药和药物搭配合理选择镇静用药和药物搭配 应选用对呼吸、循环抑制较轻的药物（组合应选用对呼吸、循环抑制较轻的药物（组合 ）和剂量。切忌用药种类繁杂。）和剂量。切忌用药种类繁杂。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 30 对策与防范措施对策与防范措施 熟悉术中镇静的正确实施方法熟悉术中镇静的正确实施方法 根据所选药物和具体情况可采取单次静注根据所选药物和具体情况可采取单次静注 或连续输注。应从小剂量或低速率开始，根据或连续输注。应从小剂量或低速率开始，根据 镇静程度的评估进行调整，直到达到所需效果镇静程度的评估进行调整，直到达到所需效果 。 重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院 31 对策与防范措施对策与防范措施 遵守个体化用药原则遵守个体化用药原则 许多因素可导致病人对同一种药物反应的许多因素可导致病人对同一种药物反应的 不一致性。对不同病人应灵活掌握，不能死搬不一致性。对不同病人应灵活掌握，不能死搬 硬套，简单模仿和机械复制。硬套，简单模仿和机械复制。 重庆医科大学附属成都第二临床学院